Femme de 54 Ans atteinte de clitoromégalie | Jiotower
Discussion de l’auteur
Ce cas générerait probablement un débat passionné parmi les urologues, les universitaires et les non-universitaires, chacun étant certain de la supériorité de son choix de gestion préféré. De plus, malgré cette absence de consensus, le scénario ci-dessus touche plus de 30 000 hommes par an1, chacun étant confronté à un éventail de choix, d’opinions et de conseils contradictoires.
Les taux sériques de PSA doivent rapidement devenir indétectables et le rester après la chirurgie. Le niveau réel qui détermine un niveau “indétectable” est susceptible d’être influencé à la fois par la technique de prostatectomie utilisée et par le test lui-même. Comme la qualité des dosages de PSA utilisés dans les laboratoires cliniques s’est améliorée au fil des ans, le niveau indiquant un PSA indétectable après une intervention chirurgicale a régulièrement diminué, passant de moins de 0,4 à moins de 0,2 à moins de 0,1 ng / mL, un niveau couramment utilisé maintenant par de nombreux centres universitaires pour indiquer un PSA indétectable après une intervention chirurgicale.
Au Baylor Prostate Center (BPC), nous utilisons régulièrement le dosage de l’Immulite PSA (DPC) de troisième génération après une intervention chirurgicale depuis plus de 4 ans. Parmi les patients qui ont subi une intervention chirurgicale au BPC, l’écrasante majorité atteint un taux de PSA inférieur à 0,03 ng / mL dans les 6 semaines suivant la chirurgie. Les taux de PSA peuvent fluctuer d’une visite à l’autre en dessous de ce seuil de 0,03 ng / mL, mais la majorité des patients qui ont un taux de PSA supérieur à 0.03 ng / mL soit lors de la visite de 6 semaines, soit à tout moment par la suite, connaîtront une augmentation inexorable des taux de PSA, bien que souvent à des taux variables, comme le démontre ce patient.
D’autres ont également démontré l’utilité de mesurer les valeurs de PSA ultrasensible (uPSA) chez les hommes après une prostatectomie radicale.2 Yu et ses collègues 3 ont démontré qu’une hausse de l’uPSA de l’ordre de 0,001 à 0,1 ng / mL était en corrélation avec des facteurs associés à un pronostic plus défavorable, tels qu’un grade de Gleason plus élevé, des marges positives, une invasion de vésicules séminales et un taux de PSA préopératoire élevé. Dans une étude distincte, Yu et ses collègues ont montré que l’utilisation de temps de doublement du niveau d’uPSA dans la plage inférieure à 0,1 ng / mL détectait une rechute après une prostatectomie radicale plus tôt. Haese et ses collegues5 ont également démontré une détection plus précoce de la récurrence, établissant un avantage de près de 300 jours par rapport aux dosages PSA conventionnels avec l’utilisation des dosages uPSA.
Cependant, abaissant le point de coupure pour le PSA indétectable à un niveau ultrasensible de 0.03 ng / mL sans effectuer au préalable une validation analogue dans d’autres centres peut conduire à ce qu’un nombre important de patients sans récidive du cancer de la prostate reçoivent un faux diagnostic de récidive. Par exemple, un rapport récent d’un autre établissement a démontré qu’une élévation unique de l’APS inférieure à 0,4 ng / mL après une prostatectomie radicale est associée à une maladie stable et non progressive subséquente chez jusqu’à 50% des patients.6
Quel est l’avantage de détecter une augmentation de l’APS après une intervention chirurgicale si tôt dans l’évolution de la maladie? Les raisons deviennent de plus en plus convaincantes à mesure que nos connaissances de l’histoire naturelle d’une augmentation de l’APS après une chirurgie et les facteurs qui déterminent la réponse à la radiothérapie de récupération deviennent plus claires. On estime que 65% des hommes présentant un échec biochimique après une prostatectomie radicale auront des métastases osseuses dans les 10 ans en l’absence de traitement de récupération.7 De plus, de nombreuses études ont démontré qu’un taux élevé de PSA avant traitement a un impact négatif sur l’efficacité de la radiothérapie de récupération. De meilleurs résultats avec la radiothérapie de récupération se produisent lorsqu’elle est administrée dès les premiers signes de récidive biochimique.
Une fois la récidive biochimique établie, le calcul du temps de doublement du PSA (PSADT) peut aider à la prise en charge du cancer de la prostate récurrent. Il a été démontré que la TDP plus courte est un signe inquiétant de récidive de la maladie rapidement agressive qui est plus susceptible d’entraîner des métastases à distance et la mort par cancer de la prostate. D’Amico et ses collegues8 ont démontré que le TCSP après traitement était significativement associé au temps de mortalité spécifique au cancer de la prostate (P >.001) dans une étude portant sur plus de 8000 hommes subissant une prostatectomie radicale ou une radiothérapie pour le cancer de la prostate. Plus précisément, un TCDP post-traitement de moins de 3 mois et la valeur réelle du TCDP post-traitement lorsqu’il était de 3 mois ou plus se sont avérés être des points finaux de substitution pour la mortalité spécifique au cancer de la prostate après une chirurgie ou une radiothérapie.
L’APS post-prostatectomie de notre patient passe de 0,034 à 0.068 ng / mL se sont produits sur un intervalle de 5 mois, au cours duquel le PSADT a été calculé à 4,63 mois. Malgré cette caractéristique agressive, un dosage conventionnel avec une limite inférieure de détection de 0,1 ng/ mL aurait abouti à des niveaux “indétectables” de PSA.
Fait intéressant, le court laps de temps jusqu’à un niveau de PSA détectable dans le cadre de marges chirurgicales négatives a traditionnellement été associé à une maladie métastatique plutôt qu’à une récidive locale. Dans cet esprit, notre direction s’est souvent concentrée sur une approche systémique utilisant l’hormonothérapie. Partin et ses collections9 ont constaté que 65% de tous les patients atteints d’une maladie métastatique présentaient une récidive du PSA dans les 12 mois suivant la chirurgie. Les patients qui avaient des récidives locales et biopsyprovenées et aucune preuve de métastase lors de l’analyse osseuse présentaient généralement une récidive après 1 an. Cependant, les tests ultrasensibles n’ont pas été utilisés dans cette étude, et il n’est pas clair si les mêmes résultats s’appliqueraient à la détection d’une augmentation du niveau d’uPSA.
Les études d’imagerie supplémentaires dans ce contexte semblent peu ou pas utiles, car le volume présumé de maladie récurrente ou persistante est trop faible et inférieur à la sensibilité de ces modalités. Raj et ses collaborateurs10 ont étudié la capacité de ProstaScint à détecter un carcinome de la prostate à récurrence biochimique avec de faibles taux sériques de PSA (moyenne, 1,1 ng/mL; plage, 0,1–4 ng/mL). Près de 75% des patients ont démontré une absorption de l’anticorps. Près d’un tiers de ceux qui avaient une absorption avaient une récidive uniquement dans la fosse prostatique. Les patients présentant une récidive dans l’année suivant une prostatectomie radicale présentaient des taux significativement plus faibles d’absorption locale de l’anticorps ProstaScint, ce qui suggère qu’une récidive précoce est plus susceptible d’être métastatique.
Cependant, certaines limites à la ProstaScint existent. L’interprétation des scans dépend fortement de l’opérateur. L’anticorps monoclonal actuellement utilisé est spécifique de l’antigène membranaire spécifique de la prostate intracellulaire (PSMA) dans les cellules cancéreuses de la prostate, ce qui réduit son efficacité. Des études de recherche ont démontré que le scan ProstaScint images principalement des cellules mourantes, ce qui permet l’accès intracellulaire de l’anticorps d’imagerie.11 Autres chercheurs ont remis en question l’utilité de ProstaScint. Par exemple, Ponsky et ses collègues ont étudié la capacité de ProstaScint à prédire la maladie ganglionnaire métastatique en préopératoire et ont trouvé un taux de faux positifs élevé et une faible valeur prédictive. Bien que des données récentes sur un nouvel anticorps expérimental d’imagerie dirigé vers la partie extracellulaire de l’anticorps PSMA semblent prometteuses, cette technique n’est pas encore cliniquement disponible.13
L’utilisation de marqueurs tumoraux transformant le facteur de croissance ß (TGF-ß) et le récepteur soluble dans l’interleukine-6 (IL-6sR), mesurés dans le sang obtenu en préopératoire, a démontré son utilité dans le calcul du risque de récidive après une prostatectomie radicale et dans la distinction entre maladie locale ou métastatique.14-16 Des taux élevés d’IL-6sR ont été associés à une augmentation du volume tumoral local et du score de Gleason, tandis que des taux élevés de TGF-ß ont été associés à une maladie invasive et métastatique. Ce patient avait un taux élevé d’IL-6sR mais un faible taux de TGF-ß avant la chirurgie, suggérant que l’augmentation du taux d’uPSA après la chirurgie pourrait être due à une maladie locale persistante ou récurrente.
Des données récentes suggèrent que des patients comme celui-ci pourraient bénéficier d’une radiothérapie de récupération. Une évaluation multicentrique de plus de 500 patients recevant un traitement dans 5 centres universitaires a identifié des prédicteurs de la réponse à la radiothérapie de récupération. Par exemple, chez les patients recevant une radiothérapie de récupération précoce (PSA de prétraitement ≤2.0 ng/ mL), les personnes atteintes d’une maladie de grade modéré et d’un TSPMA rapide avaient des probabilités sans progression (PFP) de 4 ans de 64% et 22 % lorsque les marges chirurgicales étaient positives et négatives, respectivement. Les patients atteints d’une maladie de haut grade avec des marges positives recevant une radiothérapie de récupération précoce avaient une PFP de 4 ans de 81% lorsque la PSADT était supérieure à 10 mois et de 37% lorsqu’elle était inférieure ou égale à 10 mois. Les patients ayant reçu une radiothérapie de récupération tardive (PSA de prétraitement > 2,0 ng / mL) avaient une PFP globale de 4 ans de 20%.17
Dans une étude de suivi récemment soumise, un nomogramme permettant de prédire une réponse durable à la radiothérapie de récupération a été développé et validé en interne (données non publiées). Sur la base de ce nomogramme, le patient actuel a été informé qu’il pouvait s’attendre à un taux de progression biochimique de 40% et à un taux de survie sans métastase à 5 ans de 85%. Après discussion de cette option et d’autres avec le patient, y compris une hormonothérapie immédiate ou retardée, le patient a choisi de procéder à une radiothérapie de récupération locale, qui a été initiée 7 mois après sa chirurgie initiale. Son taux d’uPSA est tombé à 0,065 ng / mL lorsqu’il a été mesuré 2 mois après la fin du traitement, et son taux d’uPSA le plus récent était de 0,072 ng / mL, 4 mois après sa radiothérapie.
PSADT après traitement de récupération par rayonnement à faisceau externe a été calculé pour être de 15,81 mois, indiquant une réduction marquée de cet important marqueur de substitution pour la progression du cancer de la prostate et la morbidité et la mortalité futures spécifiques au cancer de la prostate. Bien que cette réduction marquée de la DMPS puisse indiquer un risque réduit de développement de métastases futures, cela n’est pas prouvé et reste un domaine d’investigation.
Nous présentons un patient présentant une récidive précoce détectée à l’aide d’un test ultrasensible. Les récidives détectées dès ce cas, avec des taux aussi faibles de PSA sérique, sont difficiles à imaginer pour la présence d’une maladie locale ou métastatique. Classiquement, les récidives précoces ont été supposées métastatiques, en particulier en présence de marges chirurgicales négatives. Cependant, le traitement de la maladie métastatique serait une hormonothérapie, dont il n’a pas été prouvé qu’elle guérissait. La radiothérapie de récupération offre au patient une chance de contrôler localement sa maladie. Des recherches récentes démontrent que les patients considérés comme destinés au développement d’une maladie métastatique progressive peuvent obtenir une réponse durable à la radiothérapie de récupération.
