Péritonite à Clostridium tertium et Bactériémie concomitante chez un Patient Ayant des antécédents de Cirrhose alcoolique | Jiotower

Discussion

Le Clostridium tertium est un bacille gram positif ubiquitaire isolé dans le sol et le tractus gastro-intestinal. C tertium se distingue des clostridia en tant qu’espèce aérotolérante non productrice de toxines.5 Typiquement, le C tertium n’a pas de potentiel pathogène et son rôle en tant qu’agent pathogène humain est incertain.6,7 L’infection par l’organisme a été rare après la description initiale en 1917. Cependant, C tertium a documenté des cas de SBP, d’infection intra-abdominale, d’entérocolite, de méningite, d’arthrite septique, de pneumonie et de fasciite nécrosante.Les rapports de cas 5-13 ont identifié une neutropénie, une lésion des muqueuses, des antibiotiques β-lactames (céphalosporines de troisième génération), une chimiothérapie cytotoxique et une maladie hépatique sévère comme facteurs prédisposants à l’infection au C tertium.5 Tout en faisant peur, les rapports de cas documentent que le C tertium est une cause de SBP. Notre rapport de cas d’un patient atteint de cirrhose alcoolique s’ajoute à la littérature concernant le C tertium SBP. Les rapports de cas publiés précédemment comprennent les éléments suivants:

• Butler et Pitt ont signalé un cas de SBP C tertium chez une femme de 42 ans ayant des antécédents de cirrhose.8 Le patient a été admis pour une prise en charge de l’encéphalopathie hépatique avec développement ultérieur d’une péritonite. La guérison clinique et microbiologique a été obtenue avec l’antibiotique céphamycine céfoxitine.

• Miller et al ont signalé 32 cas de bactériémie au C tertium sur une période de 7 ans.5 Les 32 patients présentaient de la fièvre, 59% présentaient un ou plusieurs symptômes abdominaux, 9 avaient de la diarrhée (dont 5 avec un test positif pour la toxine Clostridium difficile), 9 avaient des douleurs abdominales, 5 avaient des nausées et 1 avait de la constipation. Vingt-neuf des 32 cas concernaient des patients neutropéniques, qui étaient tous en phase post-chimiothérapie dans les 9 à 21 jours précédant le début de la bactériémie au C tertium. Les 3 patients non neureutropéniques présentaient des facteurs hôtes sous-jacents les rendant infectés par le C tertium: (1) alcoolisme chronique et maladie du foie en phase terminale, (2) lupus érythémateux disséminé recevant des corticostéroïdes à forte dose et la pose récente d’une sonde de gastrostomie percutanée, et (3) Maladie de Crohn. Quatre patients sont décédés dans la semaine suivant l’isolement du C tertium, y compris le patient atteint de SBP. Le patient atteint de SBP était un patient de 43 ans atteint d’une maladie du foie en phase terminale avec bactériémie concomitante.

• Victor et Opal ont rapporté 43 patients atteints de SBP au cours d’une période de 5 ans.10 La maladie alcoolique du foie était la cause sous-jacente dans 72% des cas, et les entérobactéries représentaient 66% des cas. Il y a eu 2 cas d’infections anaérobies (un patient avait une SBP C tertium avec une bactériémie concomitante). Le taux de mortalité global était de 65% (les taux de mortalité n’ont pas été discutés en ce qui concerne les cas individuels).

Ces rapports de cas démontrent que le C tertium est une cause rare de SBP. Cependant, le C tertium est souvent confondu avec les espèces Bacillus ou Lactobacillus en raison de sa micromorphologie et de son modèle de croissance (figure 1), ce qui pourrait conduire à des sous-diagnostics.14-16 Par conséquent, une identification complète de cette espèce est essentielle. Malheureusement, l’identification traditionnelle des anaérobies prend beaucoup de temps et est lourde. De nouvelles méthodes basées sur la spectrométrie de masse telles que la spectrométrie de masse MALDI-TOF, qui ont été développées pour l’identification rapide des souches bactériennes, peuvent offrir de nouvelles possibilités d’identification.15,16 Notre rapport de cas est unique car nous avons identifié C tertium par MALDI-TOF. L’identification appropriée de l’organisme a permis de commander une identification précoce et des tests de sensibilité. En fin de compte, l’identification bactérienne a permis une antibiothérapie ciblée. Un traitement ciblé est essentiel pour le C tertium car, contrairement aux autres espèces de clostridium, le traitement peut être un défi.5,15,16 Bien que les études évaluant un nombre suffisant de souches manquent, C tertium présente une résistance à divers antibiotiques, y compris les céphalosporines de troisième et quatrième générations. De plus, notre article est unique en ce sens que nous avons effectué des tests électroniques pour évaluer la sensibilité du C tertium à certains antibiotiques. L’organisme était sensible à la vancomycine, à la ciprofloxacine, au sulfaméthoxazole/triméthoprime, au méropénème et à la clindamycine (figure 2).

Tache de gram de Clostridium tertium, qui est une bactérie anaérobie, mobile et gram positive. Il est facilement décoloré dans des frottis colorés au gram et peut être confondu avec un organisme à gram négatif.

La présence sporadique de Clostridium tertium en tant qu’agent pathogène infectieux dans le SBP peut rendre les décisions de traitement difficiles et conduire à des antibiotiques inappropriés. Quatre caractéristiques du C tertium en font une bactérie cliniquement importante digne d’être prise en compte dans l’évaluation des patients atteints de SBP: (1) résistance aux antibiotiques, (2) nature aérotolérante et difficulté d’identification, (3) commensal humain et (4) potentiel de mortalité. Le C tertium présente une résistance à plusieurs antibiotiques, y compris des antibiotiques recommandés pour le traitement empirique de la SBP.Le tertium 5C est souvent résistant à la clindamycine, au métronidazole et aux céphalosporines; cependant, le tertium C identifié dans notre rapport de cas était sensible à la clindamycine. Pour les patients SBP traités empiriquement avec des antibiotiques recommandés par les lignes directrices, une surveillance clinique est fortement recommandée pour suspecter d’autres organismes étiologiques.17 Chez notre patient, les antibiotiques ont été sélectionnés en fonction de l’étiologie attendue (par exemple, Escherichia coli); cependant, une fois que notre patient n’a pas répondu cliniquement, les antibiotiques ont été ajustés. Deuxièmement, le C tertium est aérotolérant, permettant à la bactérie de survivre à l’environnement riche en oxygène du fluide ascitique.5,10 Il fournit également au C tertium la capacité de développer des caractéristiques morphologiquement distinctes dans des conditions aérobies par rapport à anaérobies.15,16 En culture dans des conditions aérobies, le C tertium a d’abord été identifié comme une espèce de Lactobacilles dans un rapport de cas, et ce n’est que dans des conditions anaérobies prudentes que la bactérie appropriée a été identifiée.14 Cela conduit souvent à une fausse identification et à un retard dans le traitement antibiotique approprié. L’introduction de MALDI-TOF pour l’identification rapide des agents pathogènes bactériens peut être particulièrement utile dans ce groupe d’organismes. Troisièmement, la présence de C tertium en tant que commensal normal du tractus gastro-intestinal. Ceci, associé à des anomalies gastro-intestinales ou à une immunosuppression, peut préparer le terrain pour une prolifération et une infection potentielles.5 Enfin, le C tertium est associé à la mortalité. Sur les 4 rapports de cas actuellement existants de C tertium SBP, un patient était décédé, deux ont répondu au traitement et un est inconnu. Le C tertium causant d’autres types d’infections a également démontré un potentiel de mortalité. Alors que la majorité des cas de C tertium sont associés à des patients atteints de neutropénie, il existe des cas démontrant que le C tertium est une cause importante chez un patient non neutropénique.5,8,10,13