Fistule colocutanée compliquant la diverticulite sigmoïde | Jiotower
3. Discussion
La maladie diverticulaire du côlon est une entité clinique courante. Environ 60% de la population des sociétés occidentales de plus de 60 ans développera une diverticulose du gros intestin.1 L’incidence de la maladie diverticulaire augmente avec l’âge. Par conséquent, à mesure que la population d’une société donnée continue de vieillir, le risque global de complications associées continue d’augmenter. En fait, 4 à 25% des patients atteints de diverticulose développeront une complication nécessitant une hospitalisation et 30 à 50% d’entre eux nécessiteront une intervention chirurgicale.2
L’évolution de la maladie diverticulaire peut être divisée en deux étapes: (i) formation diverticulaire et (ii) diverticulite avec péricolite (microabcès), phlegmon ou abcès péricolique, abcès intra-abdominal ou pelvien et perforation conduisant à une occlusion intestinale, ou bactériémie et septicémie.2 De plus, l’extension ou la rupture d’un phlegmon diverticulaire ou d’un abcès dans un organe adjacent peut donner lieu à des fistules, le plus souvent colovésiques. D’autres fistules peu communes de diverticulite ont été identifiées, telles que la coloutérine, la colosalpingéale, la coloséminale et l’urétérocolique.3
Les systèmes de classification actuels distinguent les stades cliniques de la maladie diverticulaire. La classification de Hinchey, qui est utilisée pour décrire les stades de la maladie diverticulaire perforée a été utilisée par de nombreux auteurs. Une classification clinique de Hensen et Stock est probablement encore plus appropriée, en raison de sa description des stades de repos ainsi que des stades aigus de la maladie. Dans ce système, la diverticulite avec formation de fistule est classée dans le groupe IIb.4
Les fistules colocutanées surviennent dans environ 1% des cas, 1, 2 et la majorité d’entre elles surviennent presque exclusivement comme une complication d’une résection intestinale antérieure pour une variculite.5 L’incidence de la fistulisation est plus élevée chez les patients chez qui une opération est réalisée en présence d’une perforation aiguë ou d’un abcès. Dans de tels cas, une fistule colocutanée peut coexister avec une fistule colovaginale ou colovésique.5 L’obstruction distale due à une sténose inflammatoire du sigmoïde ou à une anastomose de calibre étroit antérieure au sigmoïde s’est avérée responsable de fistules persistantes.5 Les crises récurrentes de diverticulite créent des adhérences intra-abdominales prédisposant à la formation de fistules.1 De plus, les fistules colocutanées peuvent résulter d’un drainage percutané des abcès diverticulaires sans résection ultérieure.6 Cependant, les fistules colocutanées spontanées, comme c’était le cas actuellement, sont très rares.
Le drainage guidé par tomodensitométrie est la prise en charge initiale de choix chez les patients présentant un abcès intra-abdominal spontané ou postopératoire.6 Cela peut retarder la réintervention postopératoire précoce. Si une fistule se développe après le drainage, comme cela s’est produit dans notre cas, une procédure définitive peut être différée de quelques semaines, le drain restant dans la cavité de l’abcès.6 La nutrition parentérale totale peut être administrée dans des fistules à haut rendement pour diminuer la production et maintenir l’état nutritionnel.
Au début de la période suivant la formation de l’abcès, la chirurgie n’est entreprise qu’en cas de saignement, de gangrène ou de péritonite, et dans ce cas, elle doit être limitée au contrôle de la septicémie et de la formation de stomie proximale. La chirurgie définitive est généralement retardée de plusieurs semaines ou mois, jusqu’à ce que les déficits physiologiques soient rétablis et que l’état intra-abdominal s’améliore.4 Une chirurgie réussie implique la résection de la fistule entérocutanée et de l’intestin malade associé jusqu’à une zone exempte d’inflammation et d’œdème. La résection de l’intestin et de la fistule en une étape est réalisable chez la plupart des patients.2,3 De plus, l’anastomose doit être dégagée du site de la fistule et de la cavité de l’abcès. Une fermeture réussie de la fistule est généralement obtenue après une telle approche.6 Les directives de l’American Society of Colon and Rectal Surgeons recommandent désormais une colectomie élective après une seule crise de diverticulite aiguë ou après une prise en charge non opératoire d’une diverticulite compliquée.7 Auparavant, une résection élective avait été recommandée après deux épisodes de diverticulite non compliquée. Ceci était basé sur des données historiques suggérant que les attaques récurrentes étaient moins susceptibles de répondre à un traitement non opératoire.8 Cependant, des études récentes n’ont trouvé aucune preuve que les patients ayant des crises ultérieures non compliquées sont moins susceptibles de répondre à un traitement non opératoire.9 Cela a réduit le soutien à la résection élective de routine. Les progrès des soins intensifs, des antibiotiques et de l’application de procédures de drainage guidées par tomodensitométrie peuvent expliquer le succès du traitement de la plupart des patients au cours des dernières années. Dans une revue de 10 études sur l’histoire naturelle de la maladie diverticulaire, Janes et al. a conclu que la probabilité de réadmission à chaque attaque subséquente diminue et qu’il existe peu de preuves suggérant que les patients sont plus susceptibles de souffrir de complications.10 Après s’être remis d’un épisode de diverticulite, le risque qu’une personne nécessite une intervention urgente de Hartmann est de 1 patient sur 2000 années de suivi.10 Des preuves récentes ont également montré que les résections prophylactiques sont peu bénéfiques pour prévenir les complications ultérieures.10 Au cours des deux dernières années dans notre établissement, nous ne suivons pas l’ancien “dogme” de deux épisodes de diverticulite nécessaires pour effectuer une sigmoïdectomie élective et la décision de traitement chirurgical est individualisée. Il existe maintenant une tendance à la prise en charge non chirurgicale.
Dans le même temps, en particulier au cours de la dernière décennie, il existe une tendance à la sigmoïdectomie laparoscopique pour le traitement de la diverticulite simple et compliquée. Dans la littérature, de nombreux rapports décrivent des séries de colectomies laparoscopiques. La plupart de ces études ont généralement exclu les cas compliqués tels que les abcès ou les fistules. Aujourd’hui, la chirurgie laparoscopique pour les maladies diverticulaires est sûre, faisable et efficace, mais les données pour les cas compliqués sont faibles dans la littérature anglophone et la chirurgie pour ces cas nécessite certainement des mains plus expérimentées.11 La colectomie laparoscopique a remplacé la résection ouverte comme chirurgie standard pour la diverticulite récurrente et compliquée dans de nombreux établissements.11 Dans notre établissement, nous n’avons pas commencé à effectuer de sigmoïdectomies laparoscopiques pour les patients atteints de diverticulite et de fistule et, en raison de l’inexpérience de ces cas et de la réticence du patient à subir une opération fastidieuse, nous avons choisi l’approche ouverte. Notre cas représente une fistule colocutanée spontanée, un incident très rare après un drainage guidé par tomodensitométrie d’un abcès sous-cutané-péricolique dû à une diverticulite sigmoïde. L’intervention chirurgicale comprenait l’excision du côlon sigmoïde malade, le drainage de l’abcès et l’excision du tractus fistuleux, et offrait la guérison du patient.
