Rapport de cas: Iléus de calculs biliaires du côlon: the rolling stones | Jiotower

Discussion

Le GSI est une entité inhabituelle qui survient chez 0,3 à 0,5– de tous les patients atteints de stones galles3 et est responsable de 1 à 4% de tous les cas d’obstruction intestinale.1 L’impaction colique d’un calcul biliaire est encore plus rare et se produit dans seulement 4% de tous les cas de GSI.2 Le site d’impaction le plus courant est l’iléon terminal et la valve iléo-fécale en raison du rétrécissement luminal à ce site.2 Les calculs biliaires qui obstruent le côlon ont tendance à le faire au niveau du côlon sigmoïde, le plus souvent en raison d’un rétrécissement pathologique tel que, par exemple, une diverticulite.4

Les fistules biliaires-entériques se produisent dans le cadre d’une inflammation, généralement un épisode de cholécystite aiguë, et résultent de la formation d’adhérences entre la vésicule biliaire et une partie voisine de l’intestin. Les pierres provoquent un effet de pression et s’érodent à travers la paroi de la vésicule biliaire, entrant dans le tractus gastro-intestinal adhérent.56 Bien que des fistules impliquant le côlon et l’estomac aient été documentées, la plupart des cas de GSI impliquent des fistules à l’intestin grêle et principalement au duodénum (60% des cas).125 Les calculs biliaires doivent avoir un diamètre minimum de 2 à 2,5 cm pour provoquer une obstruction.1278 La majorité de l’ISG colique se produit en présence d’une fistule biliaire-colique et rarement d’une fistule biliaire-duodénale, car une cholélithe qui traverse librement l’iléon terminal et la valve iléo-colique ne risque pas d’obstruer la rectosigmoïde.9

La présentation du GSI a tendance à être insipide avec les symptômes d’obstruction intestinale, y compris des douleurs abdominales et une distension, des vomissements et de la constipation, qui prévalent et se produisent par intermittence lorsque les calculs biliaires se logent et se délogent lorsqu’ils traversent la lumière de l’intestin. Ceci est connu sous le nom de “phénomène de tumbling” et conduit souvent à un diagnostic retardé ou manqué.2 Un épisode antérieur de maladie des voies biliaires est identifié dans moins de 50% des cas et la présence de symptômes immédiatement avant le diagnostic est atypique.1 La triade radiologique classique telle que décrite par Rigler et al10 de pneumobilie, d’intestin grêle dilaté et d’un calcul biliaire généralement situé dans la fosse iliaque droite, est visible sur un film plat de l’abdomen dans moins de 50% des cas.11 La sensibilité des films simples et des ultrasons seuls est de 40-70% et 74%, respectivement, et cela augmente à 78-90% sur la combinaison de ces deux approches.3 CT de l’abdomen et du bassin restent l’étalon-or avec des taux de sensibilité et de spécificité de 93% et 100%, respectivement.12 Malgré ces progrès en radiologie, le diagnostic est fréquemment posé sur la découverte du calcul biliaire lors d’une laparotomie pour obstruction intestinale d’étiologie inconnue.

La gestion de GSI reste controversée. Une approche conservatrice n’est généralement pas préconisée car l’évacuation spontanée de la pierre est rare et survient dans environ 7% des cas.8 Cependant, il peut être raisonnable d’adopter une telle approche, au moins initialement, si le calcul biliaire est inférieur à 2 cm sur CT.1213 La récupération endoscopique de la pierre est généralement tentée, mais elle est rarement réussie. C’est techniquement difficile car il y a peu de différence entre la taille de la pierre et la lumière dans laquelle elle est impactée, ce qui rend pratiquement impossible de passer la portée au-delà de la pierre ou de déployer avec succès un panier.1415 Trouver un panier assez grand pour transporter la pierre est un autre obstacle.16 Dans notre cas, deux tentatives distinctes de coloscopie par deux endoscopistes différents n’ont pas permis d’extraire la pierre. La combinaison de l’endoscopie avec la lithotripsie a réussi dans plusieurs cas. Bourke et al16 ont réussi à fragmenter un 2.pierre de 8 cm en 130 min en utilisant la lithotripsie électrohydraulique et recommande son utilisation chez les patients âgés qui, en raison d’une maladie concomitante, peuvent être inaptes à l’anesthésie générale. Compte tenu de la taille de la pierre et de la durée du traitement documentée ici, cette modalité de traitement n’a pas été poursuivie dans notre cas.

La chirurgie reste le pilier du traitement. La controverse se pose sur les différentes approches, qui incluent une entérolithotomie, une cholécystectomie et une réparation de fistule en une étape ou une entérolithotomie seule avec ou sans cholécystectomie à intervalle. Dans un examen de 1001 cas, Reisner et al2 ont signalé un taux de mortalité de 16,9% pour la procédure en une étape contre 11,7% pour l’entérolithotomie seule avec seulement une différence marginale dans l’ISG récurrente; 5,3% contre 6%, respectivement. Dans une série croate, Doko et al17 ont documenté des taux de morbidité de 61,1% et 27,3% pour la procédure en une étape et l’entérolithotomie seules, respectivement, la procédure en une étape ayant un taux de mortalité minimal de 1,5% plus élevé. L’opinion générale est qu’une entérolithotomie seule est le traitement de choix sauf en cas de cholécystite aiguë, de gangrène de la vésicule biliaire ou pour ceux qui sont des candidats chirurgicaux à faible risque. L’entérolithotomie assistée par laparoscopie est associée à un traumatisme chirurgical moindre, à une sortie plus précoce de l’hôpital et à une réduction des taux de morbidité et de mortalité postopératoires.1819 Dans notre cas, si la fistule avait été identifiée en peropératoire ou si le côlon sigmoïde ne se prêtait pas à une mobilisation laparoscopique, une approche ouverte aurait probablement été adoptée. Malheureusement, compte tenu de sa rareté, de ses difficultés diagnostiques et de sa prévalence chez les personnes âgées et donc chez les groupes de patients à risque plus élevé, il est peu plausible qu’un essai randomisé comparant les différentes approches chirurgicales soit mis en œuvre.