Le moment de la préparation intestinale avant la coloscopie détermine la qualité du nettoyage, et est un facteur important contribuant à la détection des lésions plates: Une étude randomisée | Jiotower

DISCUSSION

Il a été prouvé qu’une qualité supérieure de nettoyage est obtenue lorsque PEG-ELS est administré en totalité ou en partie le même jour que la coloscopie. En fait, dans de nombreux établissements japonais, les patients prennent les CHEVILLES dans la salle d’attente d’endoscopie et l’examen commence lorsque les excrétions deviennent liquides et transparentes. De même, des scores de nettoyage significativement meilleurs ont été rapportés lorsque la deuxième dose de SIESTE est administrée le même jour que la coloscopie. Bien que de nombreuses études aient comparé l’efficacité du nettoyage entre PEG-ELS et NaP, PEG-ELS a été donné dans ces études la veille de la coloscopie. À notre connaissance, il s’agit de la première étude à comparer les PEG-ELS oraux et les NaP administrés à leurs meilleurs horaires respectifs, et nos résultats confirment l’importance du timing. Dans la présente étude, lorsque l’agent a été administré le même jour que la coloscopie (l’agent entier pour les PEG-ELS ou partiel pour la SIESTE), la qualité du nettoyage était significativement meilleure globalement et par segment que lorsque la préparation entière a été administrée la veille. De plus, la détection des lésions plates a été nettement améliorée chez les patients avec une meilleure qualité de nettoyage, étant donné que le nombre de lésions plates était significativement plus important chez les patients recevant les agents de nettoyage des intestins le même jour que chez ceux préparés la veille.

Dans notre étude, les groupes recevant une préparation le même jour que la coloscopie ont atteint une bonne à excellente qualité de nettoyage pour tous les segments du côlon. Il est important de noter que plus de 75% des patients préparés le même jour avaient un score global ≥ 4 (bon – excellent). Cependant, dans les groupes préparés la veille, les segments intestinaux proximaux étaient particulièrement mal préparés. Cela indiquerait qu’après avoir obtenu un côlon propre, du matériel provenant plus tard de l’intestin grêle pourrait salir à nouveau le côlon, en commençant par le côlon droit. Il y a au moins deux explications possibles à ce fait. Premièrement, les sécrétions gastriques, intestinales et biliaires pourraient expliquer la coloration matérielle du côlon. Deuxièmement, bien que les méthodes de préparation de l’intestin nettoient efficacement le côlon, leur effet sur l’intestin grêle pourrait être plus modeste. Dans les deux cas, un intervalle de temps plus long entre l’administration de l’agent de préparation intestinale et la coloscopie pourrait expliquer un côlon sale. Des études par vidéocapsule ou par entéroscopie pourraient être utiles pour déterminer la qualité du nettoyage du petit et du gros intestin avec différents moments d’administration des agents de préparation.

En Espagne, les PEG-ELS et les NaP sont utilisés pour la coloscopie. La SIESTE est généralement administrée de la même manière que dans notre étude; cependant, PEG-ELS est administré par la plupart des établissements la veille de la coloscopie, probablement en raison de préoccupations concernant la durée de la diarrhée après son ingestion. Dans l’étude actuelle, les coloscopies étaient prévues de 09h00 à 14h00, et c’est la règle pour la plupart des hôpitaux publics de notre pays. Bien que des différences significatives n’aient pas été trouvées entre les différents groupes, nous avons constaté que 16,3% des personnes du groupe 1 (PEG-ELS le même jour) avaient des selles sur le chemin de l’hôpital. Par conséquent, il pourrait être raisonnable d’administrer PEG-ELS au moins une heure plus tôt que dans notre étude. Bien qu’une administration aussi précoce interfère avec le sommeil du patient, nous pensons que l’effort en vaut la peine, en fournissant une bonne qualité de nettoyage et de rendement diagnostique, et en empêchant les examens répétés. Bien que l’on puisse soutenir que du point de vue du patient, il pourrait être plus difficile d’ingérer un grand volume de liquides quelques heures avant l’examen (le même jour) que la veille, aucune différence de variables de tolérance n’a été trouvée entre les groupes. Inversement, on pourrait dire que boire la préparation intestinale quelques heures avant l’examen, au lieu de la veille, aurait un impact sur les activités du patient pendant une période de temps plus courte. De plus, dans la présente étude, le bisacodyl a été utilisé pour réduire le volume total de PEG-ELS, car il s’est avéré efficace à cet effet. À notre avis, la qualité de préparation remarquablement supérieure observée chez les patients préparés le jour même semble justifier ce choix. Une autre stratégie pourrait consister à préparer l’intestin dans l’unité d’endoscopie, ce qui est une pratique courante dans de nombreuses institutions japonaises.

Une limitation potentielle de la présente étude est l’utilisation d’une échelle non validée pour évaluer l’adéquation de la préparation intestinale. Il n’existe pas de système standardisé pour décrire la préparation intestinale, et en fait, la plupart des études comparant différentes méthodes de nettoyage intestinal ont utilisé des échelles non validées. Nous avons utilisé une échelle similaire à d’autres utilisées dans les rapports précédents, mais incluant une valeur numérique (90%) pour décrire la moyenne de la surface muqueuse recouverte de liquide ou de matières fécales. De plus, l’évaluation de la qualité a été effectuée par deux examinateurs. Par conséquent, bien que l’utilisation d’une échelle validée aurait fourni des données plus fiables, nous ne pensons pas que cela ait affecté notre étude de manière significative.

Le cancer colorectal est la deuxième cause de décès par cancer dans la plupart des pays occidentaux, et il a été prouvé que la détection et l’ablation endoscopique des polypes du côlon réduisaient l’incidence du cancer colorectal. Le taux d’absence de polype semble particulièrement élevé pour les lésions < 10 mm, tel que déterminé par des études de coloscopie en tandem. Les lésions plates représentent environ un quart de tous les polypes du côlon et peuvent être difficiles à détecter lors de la coloscopie. Dans la présente étude, des lésions plates ont été plus fréquemment détectées chez des patients recevant des PEG-ELS ou une sieste orale le même jour que la coloscopie, qui ont atteint des taux plus élevés de bon à excellent nettoyage intestinal. L’impact du nettoyage du côlon sur la détection des polypes n’avait été évalué que dans deux études précédentes. Harewood et al, dans une étude rétrospective comprenant plus de 90 000 procédures coloscopiques, ont constaté qu’une préparation adéquate était associée à la détection de petits polypes (≤ 9 mm), mais pas de polypes plus gros. Dans une étude européenne multicentrique prospective, la détection de polypes de toute taille, mais pas de cancer, dépendait de la qualité du nettoyage. La présente étude représente la première preuve que la détection de lésions plates est associée à la qualité du nettoyage. Bien que les lésions plates soient plus fréquentes chez les patients préparés le même jour, aucune différence significative n’a été détectée lors de l’évaluation de la néoplasie plate; en fait, l’absence de diagnostic histologique dans 17% des polypes est une limitation potentielle de notre étude. Cependant, 74% des lésions plates avec diagnostic histologique disponibles étaient néoplasiques, ce qui est similaire à ce qui a été rapporté précédemment. Bien qu’une détection accrue des petites lésions hyperplasiques plates puisse être attendue avec une qualité de nettoyage élevée, il est bien connu que les adénomes plats minuscules peuvent supporter une dysplasie de haut grade et même un cancer invasif; un excellent nettoyage semble donc souhaitable pour améliorer la détection de telles lésions.

L’application plus fréquente de carmin d’indigo dans les groupes recevant la préparation le même jour pourrait être interprétée comme une autre limitation de notre étude, car il a été prouvé que l’application pancolonique de carmin d’indigo avec un cathéter de pulvérisation augmente le taux de détection des petits polypes. Cependant, comme expliqué dans la section matériaux et méthodes, le carmin d’indigo n’a été appliqué que lorsqu’une lésion plate était suspectée, et seulement en petite quantité sur la zone suspecte. En revanche, l’application plus fréquente de carmin d’indigo chez des patients bien préparés (ceux des groupes 1 et 2) n’est pas surprenante, car la chromoendoscopie n’est utilisée que lorsque la muqueuse colique est suffisamment propre. Par conséquent, nous pensons que l’effet du carmin indigo n’a pas joué un rôle significatif dans la détection accrue de lésions plates dans les groupes 1 et 2 de notre étude.

Néanmoins le résultat d’un réel intérêt serait la détection d’adénomes plats, plutôt que de lésions plates en général. L’impact du moment de la préparation de l’intestin et de la qualité du nettoyage du côlon sur la détection de la néoplasie plate devrait être évalué dans de futures études randomisées à grande échelle, suffisamment alimentées à cet effet. L’importance d’autres facteurs vraisemblablement impliqués dans la détection des lésions plates, tels que l’expertise de l’endoscopiste et l’utilisation de la chromoendoscopie, doit être vérifiée.

Outre une excellente préparation intestinale, la détection des lésions plates nécessite un indice de suspicion élevé par l’endoscopiste, y compris une formation spécifique à leur détection. En fait, cette affirmation a également été prouvée dans notre étude. Bien que les quatre endoscopistes participants partageaient un nombre similaire de patients explorés dans chaque groupe d’étude, l’endoscopiste 1, qui avait une formation supplémentaire en chromoendoscopie et en détection de lésions plates, a identifié beaucoup plus de lésions plates que les autres. Les techniques de base pour la détection, l’interprétation et le traitement des lésions plates devraient faire partie de la formation en coloscopie. Dans la présente étude, les deux méthodes de préparation ont été bien tolérées, et nous n’avons trouvé aucune différence à cet égard, bien que d’autres études aient indiqué que la SIESTE est mieux tolérée en raison de son plus petit volume. Cependant, dans des études récentes, la quantité de liquides oraux avec SIESTE a été augmentée (jusqu’à 3,8 litres) afin de prévenir les perturbations hydroélectrolitiques.

En conclusion, la présente étude démontre que la qualité du nettoyage du côlon est significativement améliorée lorsque la préparation (PEG-ELS ou SIESTE) est administrée quelques heures avant la coloscopie. Bien qu’il n’y ait pas eu de différence globale dans le nombre de polypes détectés, les lésions plates étaient plus fréquentes chez les patients recevant une préparation le même jour. La formation de l’endoscopiste à la détection des lésions plates semble influencer leur détection. Des études prospectives plus vastes sont nécessaires pour déterminer l’impact de la qualité de la préparation du côlon sur la détection de néoplasie plate et saillante.