Révision de la colostomie Mini-invasive pour la palliation d'un Prolapsus stomal important et d'une Hernie péristomale glissante adhérente | Jiotower
Quinze pour cent de tous les patients qui subissent une intervention chirurgicale pour un cancer colorectal nécessitent une palliation pour obstruction ou perforation, ce qui implique généralement une colostomie en boucle de dérivation fécale.1 Le risque rapporté de hernie péristomale pour tous les patients atteints de colostomie varie de 5 à 50% et le prolapsus varie de 2 à 22%.1 La prise en charge de ces complications en milieu palliatif doit tenir compte de la diminution de l’espérance de vie du patient atteint d’une maladie métastatique avancée, de l’impact d’une guérison morbide dans un contexte de longévité réduite et de la mesure dans laquelle une opération peut réduire une qualité de vie déjà limitée.2 Les patients atteints d’un cancer colorectal avancé présentent une maladie péritonéale avancée, une malnutrition, une atteinte immunitaire, des douleurs chroniques et des pressions abdominales et / ou portales élevées et présentent donc un risque accru de morbidité, de récidive et de complications post-chirurgicales. En conséquence, la prise en charge du prolapsus de stomie et des hernies péristomales dans cette population de patients s’est généralement concentrée sur la gestion des symptômes médicaux palliatifs plutôt que sur la chirurgie, sauf dans les situations d’obstruction ou de strangulation.1 Ce rapport décrit une technique que nous avons utilisée pour effectuer une révision de colostomie en utilisant une approche mini-invasive chez un patient présentant un gros prolapsus et une hernie péristomale concomitante qui incorporait l’intestin grêle. C’était dans le cadre d’un patient atteint d’un cancer du rectum avancé et a procuré un soulagement significatif des symptômes sans la morbidité d’une laparotomie.
La patiente était une femme de 56 ans qui avait déjà subi une colostomie en boucle de dérivation réalisée en tant qu’intervention palliative pour un adénocarcinome obstructif et perforé avancé. En plus d’un prolapsus de 20 cm de l’extrémité proximale de sa colostomie en boucle, elle présentait une carcinomatose péritonéale et une tomodensitométrie à ce moment-là démontrait des métastases hépatiques persistantes, des nodules pulmonaires suspects, un épanchement péricardique et une thrombose des veines portales, mésentériques supérieures et spléniques avec varices et ascite. Le gros prolapsus stomal contenait une hernie péristomale glissante adhérente d’une boucle de jéjunum qui ne semblait pas obstruée ou étranglée. Elle n’avait aucun signe péritonéal à l’examen physique et aucune leucocytose. Elle a dû être admise à l’hôpital pour contrôler la douleur et nous avons été consultés pour envisager une révision de la colostomie. En raison de sa maladie avancée et du risque élevé de morbidité lié à une opération ouverte, nous avons entrepris une approche peu invasive de la palliation de ses symptômes.
Après l’anesthésie générale, la colostomie prolapsulée a été préparée et drapée, et l’orifice distal a été fermé temporairement avec une suture en soie courante pour limiter la contamination fécale pendant la procédure. La surface muqueuse du membre prolapsus de la colostomie en boucle a été incisée à l’aide de cautérisation pour exposer le contenu du prolapsus en un point opposé à la boucle jéjunale herniée, comme le montre la figure 1. Cette incision de pleine épaisseur permettait d’exposer le contenu de la hernie sans laparotomie, y compris le mésentère, les parois du côlon, l’intestin grêle et les bandes adhésives. Une dissection émoussée et tranchante a été utilisée pour éliminer en toute sécurité les adhérences et libérer l’intestin grêle, qui ont ensuite été facilement réduites grâce à cette approche peu invasive.
La démonstration schématique de l’exposition du contenu du prolapsus à travers une incision de pleine épaisseur pratiquée dans la muqueuse controlatérale à la hernie à travers la séreuse.
En utilisant huit charges d’agrafes du 63.Agrafeuse GIA de 8 mm, la colostomie a été révisée comme suit. En accédant à la lumière stomale par l’orifice précédemment fermé du membre prolapsus, tout en confirmant simultanément l’absence de hernie dans le prolapsus par l’exposition de l’incision par vision directe et palpation, l’agrafeuse a été avancée longitudinalement sur la longueur du membre prolapsus vers la base jusqu’à un niveau de 2 cm au-dessus de la paroi abdominale (Fig. 2). Ensuite, des agrafes ont été tirées de manière transversale au niveau de la base de 2 cm le long de la circonférence de la stomie prolapsulée pour maintenir cette nouvelle hauteur de 2 cm de la base au-dessus de la paroi abdominale tout en confirmant simultanément sous vision directe qu’aucune structure ne serait blessée. La colostomie a ensuite été mûrie de la manière habituelle. La stomie à double canon était rose, viable, brevetée et productive sans obstruction, prolapsus ou hernie. Le patient avait un cours postopératoire simple. Son symptôme de douleur abdominale débilitante s’est remarquablement amélioré. Elle a été libérée après une cure d’antibiotiques prophylactiques de cinq jours avec une reprise immédiate de son régime préopératoire et elle a obtenu une grande satisfaction des patients. Le patient est décédé cinq mois plus tard des suites d’une progression du cancer sans récidive de prolapsus.
L’agrafeuse a été appliquée sur le membre prolapsus, puis sur la base à 2 cm au-dessus de la paroi abdominale avec une visualisation directe du contenu réduit de la hernie.
Les rapports de la littérature sur le prolapsus de colostomie palliatif sans laparotomie chez les patients cancéreux en phase terminale décrivent un agrafage aveugle du segment prolapsus.1-4 Ces auteurs ont tous rapporté des soins palliatifs sans complication, mais ont eu un suivi limité en raison du décès de patients de leur maladie. Notre approche avec une muqueuse pleine épaisseur à travers une incision séreuse pour fournir une exposition transluminale du contenu du prolapsus avant l’agrafage offre le bénéfice de la palliation sans la morbidité de la laparotomie, mais elle le fait en offrant une plus grande exposition et un contrôle que les méthodes d’agrafage à l’aveugle.
Il convient de noter qu’il y a plusieurs points intéressants à considérer. La première est de savoir si cinq jours d’antibiotiques postopératoires pour prévenir les complications infectieuses sont susceptibles d’être remis en question avec un argument valable pour une prophylaxie antimicrobienne uniquement préopératoire. Deuxièmement, l’utilisation d’une suture de poursuite pour contrôler la contamination fécale4 fournit un accès plus efficace à la lumière que la fermeture courante que nous décrivons. Troisièmement, la critique potentielle selon laquelle cette approche est susceptible de produire un taux de récidive élevé si le patient survit suffisamment longtemps est valable car nous ne réparons pas le défaut, bien qu’elle ait atténué les symptômes du patient avec une morbidité minimale. Bien que l’utilisation de mesh pour prévenir les récidives puisse être envisagée, nous pensons que les risques d’infection sont trop élevés grâce à une approche transluminale dans cette population de patients à haut risque. Des essais randomisés prospectifs sont en cours pour étudier le rôle du maillage biologique dans la prévention et le traitement des hernies péristomales. Bien que cette approche mini-invasive ne remplace pas la laparotomie chez les patients traités avec une intention curative, elle joue un rôle dans les symptômes palliatifs.
