Fermeture de colostomie: comment éviter les complications | Jiotower

Discussion

La fermeture de colostomie est une procédure de routine fréquemment pratiquée par des chirurgiens pédiatriques du monde entier. C’est une procédure élective qui est supposée facile, reproductible et avec une morbidité minimale ou nulle. Pourtant, la littérature indique que cette procédure peut encore être la source de complications importantes, y compris la mort. En raison de ces faits, ainsi que des très bons résultats rencontrés dans notre série, nous avons décidé de partager nos routines et notre technique chirurgicale que nous utilisons lors de la procédure de fermeture de colostomie.

De toutes les routines et étapes techniques que nous suivons, nous ne savons pas lesquelles sont fondamentales et lesquelles ne sont pas aussi vitales. Nous savons juste qu’en suivant ces routines, nous n’avons pas eu un seul cas d’infection de la plaie, d’abcès, d’hématome, de sérome ou de déhiscence de la plaie ou de l’anastomose.

L’irrigation de la stomie proximale la veille de l’intervention, ainsi que l’administration de liquides clairs uniquement par voie orale, peuvent ou non contribuer à nos résultats; parfois, pendant l’opération, nous trouvons une stomie proximale complètement propre alors que, d’autres fois, nous trouvons des selles, mais les résultats ont été tout aussi bons dans les deux circonstances.

Au cours des premières années, nous avons administré de l’érythromycine par voie orale à nos patients, comme décrit dans la littérature en tant qu’adjuvant pour les préparations intestinales. Il a provoqué des vomissements fréquents et nous avons donc cessé de l’utiliser.

Quelque chose de similaire s’est produit avec l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques. Au début de notre série, nous avons administré de l’ampicilline, de la gentamicine et de la clindamycine; par la suite, nous sommes passés à l’ampicilline, à la gentamycine et au Flagyl; et dernièrement, nous utilisons une céphalosporine et un Flagyl. Tous ces changements sont le résultat de la recommandation du service des maladies infectieuses des hôpitaux où nous avons travaillé. Pourtant, nous n’avons observé aucune différence dans notre taux d’infection.

D’autre part, nous pensons que nos routines opératoires sont très importantes pour atteindre nos résultats.

Nous préparons la peau avec de la bétadine et de l’alcool, et emballons la stomie proximale avec une gaze imprégnée de bétadine. Le champ opératoire est immobilisé avec un drapé en plastique. Cette dernière manœuvre, nous croyons, est très importante. Nous avons été impressionnés par la fréquence élevée de contamination grossière du champ opératoire qui se produit lorsque les serviettes qui entourent la zone opératoire ne sont pas fixes. Nous l’avons vu à plusieurs reprises lors de l’observation d’opérations effectuées par d’autres ou même dans les diapositives présentées lors de réunions. La contamination grossière est facilement visible; mais malgré cela, certains chirurgiens l’ignorent.

Nous recommandons fortement d’utiliser la coagulation pour coaguler et le courant de coupe pour couper, cela peut sembler inutile à mentionner, mais de nombreux chirurgiens utilisent soit la coagulation, soit le courant de mélange tout le temps. Cela, nous pensons, provoque une brûlure excessive qui peut laisser des tissus endommagés, ce qui contribue à la prolifération bactérienne. Nous passons beaucoup de temps à effectuer une hémostase sélective méticuleuse, ce qui entraîne des pertes de sang difficiles à quantifier, car elles sont minimes.

Plusieurs articles indiquent qu’une anastomose intestinale à une couche est aussi bonne qu’une anastomose à deux couches. Cependant, nous avons fait des observations intéressantes: lors de réunions sur la morbidité et la mortalité lorsque nous entendons parler d’une fuite anastomotique ou d’une déhiscence survenue chez des patients ayant subi une anastomose intestinale à une couche; souvent, lors de la description de l’opération secondaire, une anastomose à deux couches a été utilisée.

Une irrigation abondante de la cavité péritonéale ainsi que de chacune des couches de la plaie, nous pensons, est également importante.

Une fermeture de la paroi abdominale monocouche avec une suture courante est à la mode, rapide et facile. Cependant, nous pensons que cela produit plus de douleur; il est cosmétiquement indésirable et plus susceptible de se retrouver en éviscération. Toujours dans les séances de morbidité et de mortalité, chaque fois qu’il y a une déhiscence de la plaie, il semble que lors de l’opération secondaire, des points de suture interrompus soient utilisés.

En plus de fermer chacune des couches de la paroi abdominale séparément, nous mettons un accent particulier sur l’oblitération de tous les espaces; nous fermons le fascia Scarpa avec des points interrompus et utilisons une autre couche de sutures pour le derme pour diminuer la tension entre les bords de la peau, permettant une fermeture plus sûre et une meilleure cicatrice cosmétique.

Nous sommes maintenant convaincus et convenons avec d’autres qu’une sonde nasogastrique est inutile la plupart du temps, lorsqu’une opération propre a été effectuée avec un minimum de manipulation intestinale et un champ sans effusion de sang.

Le problème d’une hernie incisionnelle a été détecté des mois après l’opération, et représente un manque de fermeture de l’une des couches de la plaie. C’est une complication évitable et cela a renforcé notre conviction de la nécessité de prêter attention à toutes les étapes et à tous les détails de l’opération.

La plupart du temps, lorsque nous fermons une colostomie, nous constatons un écart de taille entre l’intestin proximal et distal. Plus l’écart est grand, plus la procédure est techniquement exigeante. Nous essayons, dans la plupart des cas, d’effectuer une anastomose de bout en bout, cependant, lorsque l’écart de taille est supérieur à 4: 1, nous préférons effectuer une anastomose de bout en bout, qui fonctionne également bien et est techniquement plus facile à réaliser (Fig. 6).

Il est bien connu que l’écart de taille est d’autant plus important que le temps d’attente avec la colostomie ouverte est long. Nous avons opéré des patients qui avaient une colostomie ouverte pendant dix ans. L’écart de taille dans ce type de cas peut aller jusqu’à 10: 1, avec le microcolon distal. Dans l’un de ces cas, l’anastomose a fonctionné, mais il a fallu plus de temps pour s’ouvrir que d’habitude.

Plus récemment, face à ce genre de défi technique, nous avons utilisé une technique que nous avons trouvée utile dans les cas d’atrésie du côlon, dans laquelle l’écart de taille est dramatique. La technique consiste à réaliser une anastomose bout à côté plus une stomie de type fenêtre créée à environ 5-10 cm proximal de l’anastomose (Fig. 6). Pendant les premiers jours postopératoires, on peut voir une grande sortie fécale à travers la fenêtre; finalement, la sortie diminue et la quantité de selles traversant l’intestin en aval augmente, jusqu’à ce que la fenêtre se ferme, que l’anastomose soit efficace et que le microcolon se développe.