La concurrence dans les soins de santé : Bonne, Mauvaise ou laide? | Jiotower

L’organisation des soins de santé fait débat depuis très longtemps. Le débat comporte de nombreuses facettes, mais l’une des plus intensément débattues est le rôle approprié de la concurrence sur les marchés des soins de santé. Les revendications sont faites à chaque extrémité du spectre: certains considèrent que la concurrence n’a pas sa place dans les services visant à protéger les maladies1; et d’autres que la concurrence est l’antidote à des services gonflés et inefficaces et même ” sauve des vies.”2,3 Compte tenu à la fois de la variété des modèles opérant entre les pays et des changements réguliers qui se produisent dans les pays où les forces concurrentielles sont parfois favorables et d’autres fois non, il est peut-être surprenant que nous ne semblons pas disposer de preuves suffisantes de la comparaison des différentes pratiques pour régler ce débat. Il y a au moins 2 raisons à cela: premièrement, la “concurrence dans les soins de santé” est un terme large qui ne saisit pas suffisamment les nombreuses variations et significations du terme; deuxièmement, même si elle est définie avec soin, l’évaluation de l’impact de la concurrence est loin d’être simple. J’examine ces points plus loin.

D’un point de vue économique simple, un marché concurrentiel est un marché dans lequel les acheteurs et les vendeurs se réunissent dans une relation d’échange et s’il s’agissait d’un marché “parfait”, présentant certaines caractéristiques, la théorie prédiserait que cela produirait les meilleurs résultats possibles pour les acheteurs et les vendeurs. En réalité, même les plus fervents partisans de la concurrence sont peu susceptibles d’affirmer que les conditions restrictives dans lesquelles de tels résultats sont obtenus existeront sur des marchés de la santé caractérisés par de graves imperfections ou des “défaillances” (telles que l’incapacité des acheteurs à déterminer la qualité), et il est donc depuis longtemps4 que les soins de santé sont fournis presque partout dans le contexte de marchés réglementés, parfois appelés “quasi-marchés”.”Par conséquent, le débat porte sur le degré de concurrence, ainsi que sur le degré de réglementation (des gouvernements centraux, fédéraux, régionaux ou locaux), qui produira les meilleurs résultats, plutôt qu’entre concurrence et absence de concurrence.

Trop souvent, les arguments sont brouillés par la tendance à assimiler la concurrence au secteur privé / privatisation et le manque de concurrence au secteur public. Les choses deviennent encore plus confuses lorsque le financement et la prestation des soins de santé ne sont pas considérés séparément. Il existe de nombreuses façons d’analyser le rôle de la concurrence, mais à commencer par le financement, alors que de nombreux systèmes ont une couverture d’assurance fournie par un assureur national, local ou commun (système à payeur unique), certains systèmes de santé fonctionnent avec des assureurs multiples et concurrents, même lorsque cette assurance est obligatoire. Dans certains cas, par exemple aux Pays-Bas et en Suisse, le degré de concurrence réelle est tempéré par la réglementation gouvernementale; et dans d’autres, bien qu’il existe plusieurs assureurs en activité, l’affiliation à l’un d’entre eux n’est pas une question de choix individuel, mais est déterminée par d’autres facteurs tels que le statut professionnel. Les États-Unis se distinguent en termes d’exploitation d’un marché de l’assurance concurrentiel (en dehors de Medicare et Medicaid), mais il existe également un petit nombre d’autres pays qui permettent aux assureurs de se faire concurrence pour les affaires des citoyens, certains pays ayant plus de 5 options parmi lesquelles les citoyens peuvent choisir. Certains pays (par exemple, l’Irlande) peuvent s’orienter vers des systèmes de payeurs multiples.5 Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (PMT), le débat sur le financement est davantage centré sur la protection financière et, dans la quête d’une couverture universelle, de nombreuses configurations possibles impliquent la concurrence à un degré ou à un autre.6

Les avantages potentiels d’avoir des assureurs concurrents dépendent des principales caractéristiques du marché des soins de santé, y compris le degré de concurrence des assureurs pour les clients – ce qui, en principe, peut faire baisser les primes; et aussi la mesure dans laquelle ils peuvent influencer l’offre du marché – ce qui peut réduire les prix et améliorer la qualité si la structure du marché incite les acheteurs à exercer une pression sur les fournisseurs. Cependant, même parmi les marchés les moins réglementés, un certain contrôle et une certaine réglementation sont généralement exercés sur (a) le niveau de la prime qui peut être facturée (ou les facteurs régissant les frais différentiels facturés à des groupes spécifiques); et (b) le contenu de l’ensemble d’avantages (généralement en termes d’un ensemble minimum d’avantages).7 La réglementation vise à se prémunir contre les défaillances du marché et, sur le marché des assureurs, les facteurs liés à l’information imparfaite, à l’aléa moral et à la sélection défavorable sont des questions particulièrement pertinentes.

La concurrence dans la prestation de services de santé est pertinente pour un éventail beaucoup plus large de systèmes de santé à travers le monde, mais ce que cela signifie n’est pas toujours clair. Premièrement, il n’est pas synonyme de fourniture par le secteur privé car il est possible de créer des conditions concurrentielles parmi les prestataires du secteur public, d’où le “marché intérieur” créé dans le Service national de santé anglais (NHS).8 Dans de tels systèmes, certains des avantages potentiels de la concurrence (par exemple, une plus grande attention aux coûts et à la qualité) découlaient du fait que les fournisseurs se faisaient concurrence pour obtenir des contrats auprès des acheteurs/commissaires. Deuxièmement, les fournisseurs privés peuvent être financés par des fonds publics et fonctionner en concurrence avec des fournisseurs publics. Troisièmement, la concurrence n’est pas toujours uniquement basée sur les prix; par exemple, l’introduction de tarifs / prix fixes dans le NHS permettait toujours la concurrence sur les aspects non tarifaires des soins, tout en donnant un rôle plus important aux consommateurs pour stimuler la concurrence en exerçant un choix sur le fournisseur vers lequel ils s’adressent pour certains types de soins. Quatrièmement, les caractéristiques de nombreux systèmes de santé empêchent souvent la concurrence sur le marché, c’est-à-dire que les fournisseurs sont en concurrence pour les patients; et au lieu de cela, il s’agit souvent plus de fournisseurs en concurrence pour le marché (ou de rendre les marchés contestables), c’est-à-dire d’essayer de gagner les affaires d’un commissaire lorsqu’il est possible de ne faire fonctionner qu’un ou très peu de fournisseurs d’un service. Sur tous ces marchés, la réglementation des fournisseurs existera sous une forme ou une autre et, sur le marché des fournisseurs, les questions liées à la protection des citoyens (par exemple, contre les hausses de prix ou la réduction de la qualité) ainsi qu’à la protection contre les surcapacités coûteuses ou la duplication de la fourniture sont particulièrement pertinentes.

Une simple dichotomie entre marchés concurrentiels et non concurrentiels empêche de comprendre les nuances de la réalité de la plupart des systèmes de santé qui tendent à ne pas se trouver à l’une ou l’autre extrémité de ces extrêmes. La complexité et la diversité des marchés concurrentiels peuvent être l’une des raisons pour lesquelles les preuves de leur impact, bien qu’abondantes, sont souvent contradictoires et non généralisables au-delà du contexte spécifique dans lequel l’évaluation a eu lieu, expliquant peut-être pourquoi il existe des points de vue si divers sur le rôle de la concurrence. En outre, la collecte de données fiables sur l’impact de la concurrence est entravée par l’absence de cadres d’évaluation robustes lors de la mise en œuvre des politiques. Ainsi, les éléments de preuve relatifs au NHS anglais qui a, à divers moments, vu des éléments principalement de concurrence du côté de l’offre introduits, sont mitigés, contestés et probablement applicables uniquement dans les pays dotés de systèmes de santé similaires. Par exemple, les éléments de preuve relatifs aux étapes ultérieures des réformes (après 2000) sont pertinents pour les marchés où les prix sont fixés par le régulateur, et l’accent a été mis principalement sur la question de savoir si la concurrence dans ces circonstances a entraîné une amélioration de la qualité. Des études qui ont des conceptions méthodologiques solides montrent que les zones où la concurrence est plus forte ont eu moins de décès par infarctus du myocarde et sont donc interprétées comme un signal d’amélioration de la qualité.9,10 L’examen des données probantes de la période où il y avait une concurrence à la fois sur les prix et sur la qualité dans l’ENM a suggéré qu’il existe des preuves substantielles qu’il y avait peu d’effet sur la qualité, ou même que, bien que la qualité observable mesurée par des indicateurs tels que les temps d’attente, des mesures améliorées et non observables telles que les taux de mortalité hospitalière, ont été affectées négativement.11 Une grande partie des éléments de preuve relatifs à la concurrence par les prix proviennent des États-Unis et, bien que des éléments de preuve suggèrent que la qualité peut effectivement souffrir d’un tel régime, d’où l’opinion souvent répandue selon laquelle la concurrence est “mauvaise”, des examens détaillés de la littérature révèlent à nouveau un tableau assez mitigé.12,13 Il est particulièrement difficile de généraliser aux PMT à partir de l’expérience des marchés de la santé concurrentiels en Europe et aux États-Unis, pour la seule raison que la mise en œuvre est si spécifique aux systèmes de santé. Dans les PMT, le débat a de toute façon souvent porté sur le rôle de la propriété privée des fournisseurs, plutôt que sur la concurrence en soi, car la fourniture privée est très courante dans de nombreuses régions d’Afrique et d’Asie.14 Encore une fois, les données probantes sur les avantages – en termes d’une gamme de facteurs reflétant la performance – des fournisseurs privés par rapport aux fournisseurs publics sont plutôt mitigées, aucune conclusion ferme n’étant tirée15,16; et les données probantes suggèrent qu’il y a des avantages et des inconvénients des systèmes avec principalement des systèmes publics par rapport à des systèmes privés, dans les PRP.17 Cependant, bien que la propriété privée aille souvent de pair avec un environnement plus concurrentiel fondé sur le marché, elle n’est pas synonyme de concurrence, car ces marchés peuvent être fortement réglementés. Dans de nombreuses PRT, en particulier, la réglementation est souvent inégale dans la pratique et a conduit certains commentateurs à conclure que bon nombre des défaillances du marché qui peuvent limiter le rôle de la concurrence dans les soins de santé – plus précisément, le manque d’informations sur la qualité et le manque de compétences managériales requises – sont souvent particulièrement apparentes dans les PRT.18 D’autres sont plus optimistes et considèrent que les mécanismes du marché pourraient jouer un rôle plus important dans l’amélioration de l’efficacité dans les économies développées et émergentes, y compris la concurrence entre les assureurs et entre les fournisseurs.19

Cela soulève une autre question importante dans le débat, à savoir le mécanisme par lequel la concurrence peut produire des avantages dans le contexte des soins de santé. Une grande partie de l’accent a été mis sur le rôle des patients exerçant un choix quant à l’endroit où ils reçoivent des soins, d’où l’argument est que, lorsqu’ils ne paient pas un prix direct, ils répondent à des signaux sur des aspects non tarifaires des services proposés, et donc leur comportement peut augmenter la qualité globale.20 Cela ne peut s’appliquer que lorsque les patients ont un choix direct de fournisseur et lorsqu’il y a concurrence sur le marché – par exemple, les soins électifs dans le système NHS. Bien que certains aient fait valoir que l’augmentation de la qualité d’un aspect des soins offerts par un prestataire peut également avoir un impact positif sur la qualité du prestataire dans l’ensemble,21 et d’autres ont étudié des améliorations de la “qualité de gestion” dues aux pressions concurrentielles, qui ont potentiellement une incidence sur toutes les activités hospitalières.22 Dans le cas contraire, le mécanisme fonctionne par l’intermédiaire d’agents de patients (commissaires, assureurs) exerçant un choix en leur nom et dirigeant les affaires (sur le marché ou pour le marché) uniquement vers ceux qui offrent un service qui est rentable en termes de prix (lorsque les prix ne sont pas fixes) et / ou de qualité.

Il est à noter que la majorité des discussions et des données probantes sur la concurrence des soins de santé du côté de l’offre tournent autour du secteur hospitalier.13 Bien que ces soins soient évidemment un élément majeur de la prestation de soins de santé, il se peut que les conditions les plus propices aux marchés concurrentiels existent plus souvent dans d’autres secteurs tels que les soins de proximité, où il y a potentiellement moins de préoccupations concernant des questions telles que les économies d’échelle et les coûts d’entrée élevés. En effet, cela met en évidence la question clé de l’examen du rôle de la concurrence – le débat devrait porter moins sur la discussion sans cesse de savoir si elle est “bonne” ou “mauvaise” et davantage sur la définition des circonstances dans lesquelles elle peut bien fonctionner et de la nature des obstacles qui se posent dans d’autres contextes. Les facteurs d’influence sont complexes et variés, y compris les questions liées à la demande, telles que la volonté des patients de voyager pour recevoir un service; les questions techniques liées aux coûts de la prestation des services, telles que l’existence d’économies d’échelle et de portée et le degré de capacité inutilisée pouvant être toléré; et la facilité avec laquelle les informations sur les services et la qualité peuvent être consultées et interprétées (par les patients ou par leur agent). Certaines recherches ont porté sur la définition d’un ” cadre de faisabilité de la concurrence” par rapport auquel le potentiel de concurrence pour un service spécifique peut être testé.23 Par conséquent, un service tel que les soins de santé mentale communautaires peut présenter des caractéristiques qui le rendent beaucoup plus susceptible de tirer des avantages dans un environnement concurrentiel que la prestation de services de traumatologie majeurs, par exemple.

La prise de position sur l’opportunité de la concurrence dans le domaine de la santé est également une question politique et culturelle liée aux valeurs inhérentes aux systèmes de santé des différents pays. Dans certains contextes, toute quantité de concurrence peut être considérée comme “trop” et comme un signal de “privatisation” rampante et de démantèlement de systèmes publics chéris. Dans d’autres, l’introduction de la concurrence est saluée comme un mécanisme potentiel d’amélioration de l’efficacité et de la productivité et d’amélioration de la santé de la population. Le fait que la concurrence puisse être considérée à la fois comme le “problème” et la “solution” est une indication du rôle crucial du contexte dans la compréhension du potentiel des forces du marché pour améliorer le système de santé.