Complications cardiaques après réparation laparoscopique d'une hernie hiatale importante. Est-ce lié à la fixation des agrafes de la maille? - Rapport de trois cas | Jiotower
5. Discussion
Les hernies hiatales surviennent chez environ 10% de la population. La hernie paraesophagienne, ou de type II, représente 5 à 10% de toutes les hernies hiatales. Le type III (combiné) et le type IV (lorsqu’un viscère abdominal différent de l’estomac se trouve dans le sac herniaire) sont des formes progressives de ces types de hernies. Le terme “hernie hiatale paraesophagienne géante” désigne des défauts dans lesquels au moins la moitié de l’estomac est située dans le thorax lors de la radiographie de contraste, la hernie mesure au moins 6 cm de longueur lors de l’endoscopie préopératoire, ou une distance entre la crura est d’au moins 5 cm notée lors de l’inspection peropératoire.
Le traitement des hernies hiatales géantes est important en raison de leurs complications potentielles telles que volvulus gastrique, anémie, obstruction, strangulation ou perforation. Par conséquent, un traitement chirurgical est recommandé dans tous les cas bien que certains auteurs plaident pour une prise en charge conservatrice dans certains cas.
L’approche mini-invasive pour la réparation de la hernie hiatale est devenue la norme de soins dans la prise en charge chirurgicale de ce problème. La réparation de la hernie hiatale par laparoscopie est également associée à une incidence de morbidité plus faible, à une période de récupération plus courte et à un séjour à l’hôpital plus court par rapport à une réparation ouverte.
La réparation laparoscopique et la réparation ouverte signalent des taux de récurrence élevés. La hiatoplastie en maille a montré qu’elle réduisait le taux de récurrence par rapport à la réparation primaire de la suture du hiatus. Cependant, il existe des complications liées à l’utilisation de la maille prothétique. La possibilité de migration de la maille à travers le hiatus avec une respiration dépassant dans l’œsophage, une infection, des adhérences de maille ou le développement de sténoses fibrotiques provoquant une sténose et une dysphagie ont été décrits. La réparation de la hernie hiatale par laparoscopie a été associée à d’autres complications telles que le pneumothorax, la thromboembolie pulmonaire, une fuite postopératoire ou une lésion cardiaque.
Des complications cardiaques liées à la fundoplication laparoscopique ont été rapportées dans la littérature. Des cas inhabituels de dysrythmies et de tamponnade cardiaque avec expression clinique peropératoire ont été décrits secondaires à des contusions myocardiques après un traumatisme cardiaque direct,. La péricardite a tendance à apparaître comme une complication tardive bien qu’il existe des cas de présentation précoce liés à des manouvres techniques pendant la chirurgie. En cas de myopéricardite, un épanchement péricardique secondaire à cette inflammation du péricarde est généralement présenté. Lorsque le liquide (généralement le sang) s’accumule rapidement, même de petites quantités peuvent provoquer une tamponnade, comme dans notre premier cas.
Boccara et al. a évalué le risque de lésion cardiaque lors de la fundoplication laparoscopique sans identifier d’association entre la technique laparoscopique et l’incidence des complications cardiaques.
L’examen de la littérature révèle que des complications cardiaques peuvent apparaître après une chirurgie de fundoplication, et plus fréquemment si une réparation de hernie diaphragmatique a été effectuée. Parmi les complications cardiaques, la tamponnade est la plus grave. Il y a des cas graves rapportés dans la littérature associés à la réparation de la hernie hiatale par laparoscopie, dans laquelle la tamponnade s’est développée de la période peropératoire aux 14e jours postopératoires. L’étiologie peut être une conséquence de contraintes anatomiques. La plupart des cas de tamponnade cardiaque sont dus à une blessure directe des tissus cardiaques ou du péricarde avec les agrafes ou les sutures utilisées lors de la fundophrénicopexie ou lors de la mise en place d’un maillage si un renforcement prothétique est effectué. Il existe différents dispositifs d’ancrage disponibles. Nous avons utilisé Securestrap® qui a une sangle d’environ 7.2 mm de longueur. Par conséquent, le contrôle de la profondeur de pénétration devient difficile et les tissus environnants peuvent être affectés. Contrairement à d’autres rapports, nous n’avons aucune complication lorsque la sangle hélicoïdale a été utilisée. Nous proposons que la maille soit ancrée uniquement dans la crura lors de l’utilisation d’agrafes non hélicoïdales et non dans le diaphragme pour éviter les lésions cardiaques.
Nos cas illustrent une complication rare et peu signalée dans la littérature qui peut mettre la vie en danger dans l’évolution postopératoire. Le diagnostic en cas de saignement tardif peut être retardé car le rythme de l’hémorragie est lent et la formation d’un caillot intrapéricardique complique le diagnostic et le traitement, comme cela s’est produit dans notre deuxième cas. Il est nécessaire de réfléchir à la possibilité d’une cause extrapéricardique de tamponnade cardiaque à la suite de cette intervention chirurgicale telle qu’un hématome situé dans le sac herniaire, comme cela s’est produit dans le troisième cas, ou une récidive postopératoire immédiate de la hernie hiatale. Enfin, les cas rapportés illustrent les différentes options de prise en charge en cas de tamponnade cardiaque: traitement conservateur, drainage percutané et chirurgie.
