Indications et complications des amputations majeures des membres à Kano, Nigeria | Jiotower
Discussion
Les patients de cette étude étaient principalement des hommes et âgés de moins de 40 ans. Ceci est similaire aux résultats d’autres études, 5, 7, mais notre ratio hommes / femmes de 6,7: 1 est beaucoup plus élevé. Cela peut être dû au fait qu’un grand nombre des patients pris en charge au centre d’étude sont des patients traumatisés.
Les jeunes hommes sont plus impliqués dans les traumatismes parce qu’ils voyagent plus fréquemment et sont plus susceptibles d’adopter des comportements à risque. L’âge maximal de 30 à 39 ans dans cette étude est le groupe d’âge productif dont la contribution à l’économie serait optimale sans le handicap physique et psychosocial qui accompagne l’amputation, en particulier dans un pays en développement comme le Nigeria.
L’indication la plus courante d’amputation dans cette étude était un traumatisme conduisant à un membre mutilé ou à une gangrène due à une lésion vasculaire. D’autres rapports nigérians ont démontré des résultats similaires.2-4,7 La présentation a été retardée chez la plupart des patients. La répartition par âge et par sexe pourrait expliquer la position dominante du traumatisme. Dans un examen des données nigérianes sur l’amputation publiées sur une période de 15 ans, il a été conclu que le traumatisme était l’indication la plus courante dans le sud du Nigeria (zones Sud-Ouest et Sud-Sud), tandis que les complications de l’intervention du SCT étaient la principale indication dans le Nord et le Sud-Est du Nigeria.8
Notre découverte d’un hôpital orthopédique dans le nord du Nigeria a révélé le schéma régional du sud identifié dans l’examen. Cela est probablement dû au volume élevé de patients traumatisés orthopédiques vus dans le centre d’étude, plutôt qu’à une grande utilisation des véhicules à moteur présentée par les examinateurs.8 Il convient toutefois de noter que les proportions de patients traumatisés et de patients atteints de gangrène du SCT étaient proches dans notre étude.
La gangrène du SCT est bien reconnue comme une indication d’amputation au Nigeria.3 Cette indication peut être sous-documentée parce que certains travailleurs l’incluent sous traumatisme, indiquant uniquement la proportion de patients traumatisés ayant subi une intervention du SCT.2-4 Il peut également être sur-documenté lorsqu’il est considéré comme une indication distincte comme dans cette étude. En effet, certains des patients, en raison de la gravité de leur blessure, auraient fini par être amputés, qu’ils aient demandé des soins au SCT ou non.
La gangrène du pied diabétique ne figurait pas en bonne place dans cette étude, étant l’indication dans seulement 4,5% des amputations. Cela contraste avec les rapports des hôpitaux universitaires nigérians où le pied diabétique représentait 14,1 à 29,3– des amputations.2,7,9 Le plus grand nombre de patients diabétiques dans ces hôpitaux multispécialistes est une explication possible. Les patients sont pris en charge par des endocrinologues et dirigés vers des unités chirurgicales lorsque cela est indiqué. Il est peu probable qu’un hôpital hautement spécialisé comme le centre d’étude ait un bassin aussi élevé de patients diabétiques.
Nous avons constaté que les membres inférieurs étaient plus souvent amputés, un résultat similaire à celui de la plupart des séries. Les rapports 3-5,9 sont variables et les valeurs sont parfois proches de la distribution relative des amputations au-dessus et au-dessous du genou. Dans cette étude, il y a eu plus d’amputations au-dessous du genou que celles rapportées par d’autres.3-4 La marche prothétique sous le genou est connue pour être associée à une dépense énergétique moindre.10
Une étude plus récente a révélé que l’amputation au-dessous du genou donnait de meilleurs résultats au test chronométré de vitesse de marche (P = 0,04), même si les résultats fonctionnels déterminés par le Profil d’impact de la maladie (une mesure autodéclarée de l’état fonctionnel) ne différaient pas significativement entre les amputations au-dessous du genou et au-dessus du genou.11 Dans un contexte pauvre en ressources, l’amputation au-dessus du genou est souvent pratiquée chez les patients diabétiques lorsque le pouls poplité est absent afin d’éviter une nouvelle amputation à un niveau plus élevé pour la gangrène ascendante.
Cependant, il est connu que la cicatrisation d’un moignon inférieur au genou dépend de l’adéquation de la circulation collatérale (s’écoulant largement, sous le genou, à travers le muscle de la partie proximale du mollet) et l’absence de pouls poplité ou de démonstration artériographique du bloc artériel n’implique pas nécessairement une compromission de la circulation collatérale.12 En l’absence d’investigations sophistiquées, nous pensons qu’une amputation sous le genou devrait être pratiquée chez les patients diabétiques, en particulier si le muscle du mollet saigne librement, 12 car seule une faible proportion d’entre eux devrait nécessiter une révision à un niveau plus élevé.
Le taux de complication de 31,1% est similaire à celui de Kidmas et al2 mais inférieur à celui d’Akiode et al.7 La complication la plus fréquente est souvent l’infection des blessures2,7, comme l’a également démontré cette étude. Nous avons observé qu’une infection et une perturbation de la cicatrisation des plaies se produisaient chez des patients présentant des facteurs prédisposants tels que des lésions par écrasement. L’amputation à un stade semblait également être associée à un risque accru d’infection de la plaie et de déhiscence de la plaie. La douleur des membres fantômes représentait 14,6% des complications, contre environ 80% signalées dans la littérature.13
Cela peut être dû à une sous-documentation qui est inévitable en raison du caractère rétrospectif de cette étude. Il se peut également que seule la douleur du membre fantôme d’apparition précoce ait été documentée, car il y avait un taux élevé de perte de suivi et une courte période de suivi.
Il y a des pics précoces et tardifs d’apparition de la douleur du membre fantôme à un mois et un an après l’amputation respectivement14, mais la période de suivi maximale dans cette étude était d’environ sept mois. Le motocycliste commercial qui manifestait une grave dépression avait perdu ses moyens de subsistance après avoir subi une amputation au-dessus du genou sans la perspective d’avoir une prothèse moderne au-dessous du genou. L’ajustement prothétique n’est souvent pas fait3,2,7 comme l’a également démontré cette étude. Il y a un département d’orthèses et de prothèses fonctionnel au centre d’étude. Par conséquent, le faible nombre de patients qui ont subi une pose de prothèse pourrait être dû à l’utilisation de l’incapacité physique comme moyen de revenu potentiel par la mendicité, l’impossibilité de se payer ou la non-documentation de l’installation de prothèse dans les dossiers des patients pendant le suivi.
Il y a eu trois décès (taux de mortalité de 0,02%). Ceci est inférieur à celui rapporté dans d’autres études nigérianes 2,7 dans lesquelles la mortalité était due à une septicémie avec un taux de mortalité spécifique lié au diabète de 34,8 à 50%. La faible proportion d’amputations liées au diabète dans cette étude peut expliquer le taux de mortalité plus faible. Cependant, nous avons également constaté que la septicémie représentait 2 (66,6%) des décès, alors qu’un décès était dû au tétanos sévère et que les trois patients présentaient une gangrène du SCT.
Compte tenu du handicap physique et psychologique associé à l’amputation, la prévention est primordiale. La prévention des traumatismes, la formation des poseurs d’os traditionnels et l’éducation du public sur les maux de la pose d’os traditionnelle et le plaidoyer pour une présentation précoce à l’hôpital sont des mesures préventives utiles. Pour réduire les complications de l’infection et / ou de la déhiscence de la plaie, il faut envisager d’effectuer une amputation au-dessous du genou en deux étapes en présence d’une infection ou d’une gangrène du pied et une amputation au-dessus du genou en deux étapes en présence de conditions similaires affectant la jambe.
