Complications graves de la varicelle chez les enfants hospitalisés au Royaume-Uni et en Irlande | Jiotower

Discussion

Cette étude confirme que des complications graves de la varicelle, y compris la mort, continuent de survenir au Royaume-Uni et en Irlande.

En utilisant une surveillance active parmi tous les pédiatres consultants, nous aurions dû capturer la très grande majorité des cas de varicelle sévère répondant à la définition de cas chez les enfants hospitalisés. L’utilisation de questionnaires de suivi nous a permis de mieux catégoriser les cas comme graves et de recueillir plus d’informations que ce qui était auparavant disponible dans les dossiers de routine. Néanmoins, les chiffres obtenus sont des estimations minimales car il y a peut‐être encore eu sous-vérification à un degré inconnu, malgré un taux de réponse extrêmement élevé pour les cartes (92,3%) et les questionnaires (92,5%).

Cette étude n’aurait pas pu inclure de données sur toutes les hospitalisations pour varicelle, car cela aurait été ingérable avec la méthodologie utilisée, pour laquelle le BPSU spécifie une limite d’environ 300 cas par an. Il est donc nécessaire de limiter la vérification aux cas graves. Au départ, nous avons envisagé d’atteindre cette limite en limitant l’étude aux admissions en USI / HDU. Cependant, il a été décidé que, étant donné que les critères d’admission en USI / USH varient en fonction de l’emplacement et de la disponibilité des lits, cela pourrait devenir un marqueur de pratique de gestion plutôt que de gravité et ne concerner que certains cas. En effet, seuls 27 (24%) des cas constatés ont été admis aux soins intensifs/UHD. Nous avons donc décidé de préciser quelles présentations cliniques seraient considérées comme des complications graves. Cela a donné des critères d’inclusion clairs, mais a peut-être exclu d’autres présentations considérées comme tout aussi sévères. En effet, 28 des rapports initiaux (15%), tout en signalant de véritables complications de la varicelle, ne répondaient pas à la définition de cas. Ceux-ci comprenaient des présentations de cellulite, d’abcès ou d’ostéomyélite en l’absence de bactériémie, d’INFARCTUS cérébral, d’insuffisance rénale aiguë, d’orchite, de purpura thrombocytopénique idiopathique, d’accident vasculaire cérébral et d’ataxie ne nécessitant pas d’hospitalisation. Il convient de souligner que la plupart des enfants hospitalisés au Royaume-Uni et en Irlande à la suite de la varicelle n’auront pas répondu à notre définition de cas. Ces enfants semblent souvent avoir une infection bactérienne secondaire des lésions cutanées, se manifestant par de la fièvre et une cellulite, mais ont rarement des hémocultures positives ou répondent aux critères du syndrome de choc toxique ou de la fasciite nécrosante.

Il s’agissait de la première étude épidémiologique prospective active pour la varicelle au Royaume-Uni ou en Irlande. Des études antérieures au Royaume-Uni ont utilisé une analyse rétrospective des dossiers hospitaliers de routine. L’étude la plus récente a révélé des taux globaux d’hospitalisation de 16,17 pour 100 000 enfants âgés de 0 à 14 ans3, les taux les plus élevés chez les 0 à 4 ans (38.7/100 000), diminuant de près de 10 fois pour les enfants âgés de 5 à 14 ans (4,6 / 100 000). Cela se compare à un taux global de 0,82 / 100 000 pour les complications graves dans notre étude chez les enfants âgés de 0 à 15 ans, soulignant le fait que la plupart des hospitalisations pour varicelle ne seraient pas prises en compte par notre définition de cas, principalement parce qu’elles étaient moins graves. Les décès dus à la varicelle au Royaume-Uni ont déjà été signalés, à partir de statistiques de routine, comme une moyenne de 4 (1991-2000),3 4.7 (1995-97),6 ou 8,5 (1967-1985) 8 décès par an pour les enfants âgés de 0 à 14 ans. Notre chiffre de six décès, dont un décès intra-utérin, se situe dans cette fourchette. Les chiffres les plus bas concernent des années plus récentes, ce qui peut refléter l’utilisation plus large de la prophylaxie dans les contacts à haut risque et / ou un traitement plus précoce des cas à haut risque. L’immunosuppression a été citée pour 23% des décès infantiles dans l’étude précoce, 8 par rapport à un (20%) de nos décès postnataux.

Au niveau international, il y a eu deux études prospectives actives récentes utilisant des méthodes similaires aux nôtres. Une étude de l’Unité allemande de surveillance pédiatrique a révélé un taux équivalent de complications graves (0.85/100 000 enfants),9 bien que la définition de cas soit différente car elle ne prend en compte que les complications neurologiques, la surinfection bactérienne et les complications hématologiques supérieures à certains critères seuils et exclut les enfants immunodéprimés. Fait frappant, cette étude n’a enregistré aucun décès, bien que trois décès aient été signalés par des statistiques de routine en Allemagne cette année-là.9 Cependant, ces décès ne répondaient peut-être pas à la définition du cas d’étude. Les auteurs ont également signalé un taux beaucoup plus faible de séquelles à la sortie (4%), mais là encore, cela peut être dû à des différences de définitions. Une étude similaire a également été menée par l’Unité Suisse de surveillance pédiatrique et a estimé l’hospitalisation globale contre la varicelle à 5,9 / 100 000 chez les enfants âgés de 0 à 16 ans. Cependant, il n’a pas été possible de déterminer les taux de complications et de décès spécifiques, car les chiffres de la varicelle et du zona n’étaient pas séparés.10

En plus de ce qui précède, il existe de nombreuses autres études, principalement rétrospectives, qui rapportent des complications de la varicelle, principalement pour tous les cas hospitalisés, quelle que soit leur gravité. Les résultats de notre étude sont généralement concordants avec ces rapports, bien que, comme pour ce qui précède, la comparaison directe soit souvent difficile en raison de la détermination différente des cas, des définitions de cas, des critères d’inclusion et d’exclusion, de la classification des types de complications et de l’absence de taux de population. Cependant, une revue de la littérature montre que notre âge médian de 3 ans se situe dans la fourchette médiane déclarée de 2,8 à 4,3 ans.11,12,13,14,15,16,17,18 Il est difficile de comparer la prévalence des facteurs de risque chez les enfants présentant des complications, pour les raisons exposées ci-dessus, d’autant plus que certaines études excluaient les enfants immunodéprimés. La comparaison des taux de complications spécifiques est également difficile, car presque toutes les études ont adopté des méthodes de classification différentes. Par exemple, la pneumonie pourrait être classée comme une complication infectieuse ou respiratoire. De plus, certaines études ont rapporté des chiffres pour la pneumonie bactérienne, virale et spécifiquement la varicelle séparément, tandis que d’autres, comme nous, ne les distinguaient pas les unes des autres. Cependant, il a été possible de comparer directement les taux d’encéphalite avec ceux des études prospectives rétrospectives américaines et allemandes, pour lesquelles les chiffres étaient similaires.9,19 D’autres études en Turquie et en Suisse ont rapporté des taux d’encéphalite plus élevés (0,6 / 100 000 (IC à 95% de 0,37 à 0,97) et 0,54 / 100 000 (IC à 95% de 0,29 à 1,0) chez les enfants de moins de 16 ans, respectivement).13,20 Nous avons également pu comparer les taux d’ataxie, qui étaient environ cinq à sept fois inférieurs dans notre étude par rapport à ceux rapportés précédemment.13,19,20 Cela peut être dû au fait que nous n’avons considéré que les cas hospitalisés et qu’une définition exacte de l’ataxie n’a pas été précisée. Les taux de fasciite nécrosante dans notre étude étaient environ le double de ceux observés dans la récente étude prospective allemande.9 Nous avions un taux nul pour le syndrome de Reye, conforme à quatre autres études récentes.9,13,16,18,21 Cela contraste avec les études antérieures pour lesquelles des cas ont été signalés,8,19,20,22,23,24,25,26 et pourrait bien refléter le succès des stratégies de santé publique dans la prévention de l’utilisation de l’aspirine chez les enfants. Notre étude a identifié trois cas de varicelle néonatale (0,40 / 100 000 naissances vivantes; IC à 95% de 0,12 à 1,13). Ce chiffre semble très faible par rapport à une étude récente de l’Unité australienne de surveillance pédiatrique (5,8/100 000; IC à 95% de 4,3 à 7,8). Cependant, cette étude a examiné tous les cas chez les nourrissons âgés de moins de 1 mois, tandis que notre étude spécifiait l’infection périnatale. Cependant, même lorsque seuls les bébés dont la mère a été infectée dans la semaine précédant ou suivant la naissance ont été pris en compte, le taux australien est resté beaucoup plus élevé (3,9 / 100 000; IC à 95% de 2,7 à 5,6).27 Les raisons de nos taux plus bas ne sont pas claires, mais pourraient inclure des différences d’épidémiologie et de climat, de pratiques cliniques et de modèles de déclaration.

L’un des décès rapportés dans notre étude était chez un enfant séropositif. Les taux élevés de mortalité par varicelle chez les patients séropositifs ne sont pas typiques, d’autres études signalant peu de décès.28,29 Cependant, la varicelle fulminante avec cytomégalovirus concomitant s’est présentée avec le VIH chez cet individu.

Notre constat d’une forte proportion de cas présentant des complications infectieuses est similaire à d’autres études.9,10,11,12,13,16,18,19,20,21,22,23 En particulier, le nombre relativement élevé d’infections invasives à streptocoque du groupe A, 30 tel que constaté dans notre étude, a récemment suscité des inquiétudes.

Pour la plupart des enfants de cette étude, on ne sait pas pourquoi la varicelle s’est présentée si sévèrement. Une grande majorité n’avait aucune condition médicale sous-jacente. Il est possible que la variation de la souche ait pu jouer un rôle, mais le mécanisme d’étude n’a pas permis de collecter du matériel viral pour une analyse génétique afin de tester cette hypothèse. Des études menées ailleurs, notamment en Amérique du Nord, en Europe et en Australie, ont permis de recueillir ou visent à recueillir des échantillons virologiques pour répondre aux questions de variabilité du virus et de fuite des vaccins, liées à la gravité de la maladie.31,32

La plupart des cas étaient potentiellement évitables par la vaccination des personnes impliquées, c’est-à-dire qu’ils étaient survenus chez des enfants immunocompétents âgés de plus de 12 mois. De plus, des études menées ailleurs ont montré que, même avec une absorption partielle du vaccin contre la varicelle dans la population, une immunité collective substantielle peut être atteinte, étendant la protection aux enfants non vaccinés âgés de moins de 1 an.33 Nous n’avons identifié aucun autre groupe à haut risque qui pourrait être candidat à la vaccination sélective. La vaccination universelle serait donc la seule option réaliste pour prévenir les complications graves et les décès, car peu, voire aucun, pourrait être identifié comme potentiellement évitable dans le cadre de la politique actuelle du Royaume-Uni. Cependant, les décisions concernant la vaccination universelle contre la varicelle sont complexes et deux préoccupations théoriques particulières ont été exprimées au Royaume-Uni.34 Premièrement, on craint que l’introduction de la vaccination universelle contre la varicelle ne provoque un changement épidémiologique avec l’augmentation de l’âge des cas de varicelle, entraînant une augmentation globale du taux de complications. Deuxièmement, comme la transmission du virus dans la communauté diminuerait après l’introduction du vaccin, cela pourrait entraîner une augmentation du zona chez les personnes âgées en raison de la diminution des niveaux d’immunité. On attend des données à long terme des pays qui se sont déjà lancés dans la vaccination universelle pour répondre à ces préoccupations. Certaines données préliminaires d’une étude américaine indiquent une augmentation très significative (90%) du zona à la suite d’une diminution de la varicelle associée au vaccin,35 bien que cela soit en conflit avec une autre grande étude américaine qui n’indique pas d’augmentation.36 Des données positives sur l’efficacité et l’innocuité du vaccin contre le zona pour les personnes âgées émergent également.37 Le vaccin contre le zona pourrait potentiellement améliorer les préoccupations ci‐dessus, si elles se produisaient, en plus d’offrir une protection contre l’infection à varicelle-zona réactivée.