Greffage composite pour les blessures pédiatriques au bout du doigt | Jiotower
Discussion
Les blessures au bout du doigt sont fréquentes dans la population pédiatrique. Les objectifs du traitement comprennent la fourniture d’une couverture durable et sensible des tissus mous et la préservation de la longueur. La décision de procéder à une greffe composite est basée sur de nombreux facteurs, notamment le niveau et le type de blessure ainsi que la qualité de la partie amputée. Dans cette étude, nous avons observé une viabilité modeste des greffons composites dans la population pédiatrique; seulement 7.7% des patients ont subi une greffe complète et plus de 1/3 des greffes composites placées sont décédées.
La greffe composite a connu un succès limité chez les adultes, les rapports démontrant environ 50% de survie ou moins du greffon et le statut de fumeur étant négativement corrélé avec la prise de greffon. Chez les enfants, cependant, l’amélioration de la capacité de guérison et l’absence de tabagisme et d’autres comorbidités médicales peuvent conduire à de meilleurs résultats. L’étude de Moiemen et Elliott a démontré une prise de greffe complète de 22% et une prise de greffe partielle de 52%. Leur étude a étudié le temps entre la blessure et la greffe composite et a montré que les greffons avaient une plus grande viabilité lorsqu’ils étaient remplacés dans les 5 heures. L’étude n’a pas mentionné si les patients plus jeunes avaient une meilleure prise de greffe. Pour déterminer le temps comme facteur d’influence, l’étude de Moiemen et Elliott n’a pas tenu compte d’autres facteurs tels que l’âge ou le mécanisme de la blessure. En conséquence, leurs résultats statistiques nécessiteraient une corroboration supplémentaire.
Nous n’avions pas de données exactes sur le moment de la blessure au placement du greffon. Cependant, 22 des 39 patients traités par greffe composite (56%) ont d’abord été vus dans un établissement extérieur, puis transférés dans notre établissement pour des soins ultérieurs. En conséquence, les soins reçus par ces patients ont inévitablement été retardés d’au moins quelques heures par rapport aux patients qui se sont présentés directement à notre service d’urgence hospitalier (44%). En utilisant la régression logistique ordinale, nous n’avons trouvé aucune différence significative dans les taux de survie des greffons entre ces deux groupes de patients dans notre étude, suggérant que le temps de greffe composite n’était pas inversement corrélé avec la prise de greffe. Bien que les muscles subissent des dommages irréversibles après 6 heures d’ischémie, la peau et la graisse (comme dans une greffe composite du bout des doigts) peuvent survivre beaucoup plus longtemps; ainsi, la limite de temps de 5 heures suggérée par Moiemen et Elliott semble arbitraire, d’autant plus que d’autres facteurs n’ont pas été contrôlés dans leur analyse. Peut-être que le mécanisme de la blessure combiné à la qualité du greffon composite et du lit de la plaie (après inspection clinique) permettrait de mieux prédire la survie du greffon.
La survie des greffons composites dans cette étude n’a pas été influencée par l’âge. En effet, les patients âgés de 6 ans ou moins ne semblaient pas avoir une survie améliorée dans les greffes – même lorsqu’ils étaient contrôlés pour des facteurs de confusion potentiels qui pourraient éventuellement influencer le résultat. Cette découverte remet en question l’idée largement répandue selon laquelle les greffons composites survivent mieux chez les jeunes enfants. Bien que le nombre de patients ait pu être trop faible pour détecter une différence dans cette étude, nous n’avons pas pu trouver d’autre étude comparant la survie du greffon composite dans différents groupes d’âge. Cela suggère que l’âge du patient ne devrait pas être le seul facteur pour déterminer s’il faut utiliser cette approche.
Malgré un nombre limité de greffes composites complètes, seulement 10% des patients ont subi des procédures de révision au moment de cet examen. Bien que cela ne soit pas directement mesuré dans cette étude, notre expérience montre également que la plupart des patients ont une fonction et une apparence satisfaisantes même si la greffe n’a pas de prise. Les raisons de cela ne sont pas claires; une hypothèse est que la greffe elle-même peut fonctionner comme un pansement biologique et favoriser la guérison du tissu proximal natif. Les enfants ont tendance à guérir rapidement même par intention secondaire dans cette zone bien vascularisée. De plus, le tissu du lit de l’ongle lui-même peut contenir des composants régénérateurs et peut contribuer au développement de la masse des tissus mous au fil du temps.
De nombreuses stratégies ont été décrites pour optimiser la prise de greffes composites dans diverses parties du corps, y compris le refroidissement postopératoire, l’oxygénothérapie hyperbare, les agents pharmacologiques et l’enfouissement de la partie dans une poche sous-cutanée, entre autres. D’autres auteurs ont proposé d’utiliser un greffon composite de la région hypothénaire pour la reconstruction des blessures au bout des doigts, et d’autres ont préconisé un pansement exposé à l’humidité pour maximiser la prise de greffe composite. Ces techniques spécifiques n’ont pas été utilisées au cours de cette étude. Des résultats généralement bons et un rétablissement rapide iraient également à l’encontre de la nécessité d’un coût supplémentaire et d’une morbidité du site donneur avec ces procédures d’appoint.
Il y a des limites à cette étude: il est rétrospectif et a été spécialement conçu pour évaluer la viabilité du greffon composite sans étudier les résultats fonctionnels ou esthétiques. L’évaluation de ces derniers paramètres chez les jeunes enfants est assez difficile car les mesures actuellement disponibles de l’état fonctionnel sont limitées et risquent de souffrir de l’effet plafond. L’évaluation de la viabilité du greffon a été déterminée lors des visites postopératoires et enregistrée dans le dossier médical et peut donc faire l’objet d’un biais de l’observateur. D’autres facteurs prédictifs potentiels de la prise de greffe, tels que le temps exact entre la blessure et la greffe et la qualité de la greffe (p. ex., écrasée, meurtrie, lacérée), n’étaient pas non plus disponibles et n’ont pas pu être analysés. Des blessures plus graves peuvent avoir subi une amputation ou une replantation de révision; par conséquent, les tentatives de greffage composite peuvent avoir entraîné une chirurgie de révision plus fréquente chez ces patients; cela n’a pas été spécifiquement abordé dans cette étude. Enfin, aucune analyse de puissance n’a été effectuée a priori pour déterminer si la taille de l’échantillon est appropriée pour minimiser la probabilité d’une erreur β. Malgré ces lacunes, il s’agit cependant de la deuxième plus grande étude sur les greffes composites chez les enfants et de la première à effectuer une analyse statistique intersubjective approfondie.
Compte tenu de notre expérience dans cette étude, nous continuons à effectuer une greffe composite pour des blessures appropriées au bout des doigts et nous le ferons chez un enfant ou un adolescent présentant une perte importante de tissus mous résultant d’une blessure distale à l’articulation interphalangienne distale. Au pire, le greffon composite forme un pansement biologique et évite les changements de pansement douloureux et la morbidité supplémentaire du site donneur chez le jeune enfant; d’autres options de reconstruction restent possibles quel que soit le degré de prise de greffe. Nos résultats démontrent que les taux de viabilité objectifs sont modestes, mais que la plupart des patients guérissent rapidement et que peu de patients subissent une chirurgie de révision. D’autres études prospectives, idéalement avec la participation de plusieurs centres, sont nécessaires pour déterminer les indications et techniques optimales pour la greffe composite dans les populations pédiatriques et adultes; cela représente un défi pratique. D’autres paramètres tels que le temps entre la blessure et le traitement, la quantité de tissu lésé et la technique chirurgicale exacte doivent également être étudiés.
