Fractures condyliennes: Examen de 40 cas | Jiotower
DISCUSSION
La prise en charge de la fracture condylienne mandibulaire a ouvert un large débat en chirurgie maxillo-faciale. Les premières recommandations pour le traitement médical des fractures de l’ATM (traitement conservateur avec immobilisation à l’aide d’un menton et d’une manchette en cuir) remontent à 1500 avant JC dans le papyrus d’Edwin Smith. Perthes, en 1924, a réalisé le premier traitement chirurgical par ostéosynthèse des plaques.
La prise en charge non chirurgicale a pris la priorité pour son pourcentage réduit de morbidité, sa mise en œuvre plus facile, la prévention des complications chirurgicales, la diminution des incidences d’ankylose et de nécrose vasculaire, par rapport à l’ORIF. Après le développement des dispositifs de fixation à plaques et à vis, ORIF prend sa place. ORIF a eu de meilleurs résultats en termes de réduction anatomique adéquate de la fracture, de restauration de la hauteur du ramus postérieur, de restauration de la symétrie faciale et de mobilisation précoce de la mâchoire. Jusqu’à présent, il n’y a pas de consensus pour la prise en charge des fractures condyliennes avec des méthodes fermées (MMF uniquement) ou ouvertes (ORIF).
Dans cette étude, le ratio hommes-femmes était de 5,7:1, où les hommes constituaient (85 %) du total des cas. Cela s’explique par le fait que les hommes constituent la principale force de travail de notre société. Cela confirme les statistiques de Wong et Badar et Syed où il y avait une prédominance masculine. D’autre part, Zachariades et al., dans une étude d’examen de 466 cas de fractures condyliennes n’a trouvé aucune différence significative entre les hommes et les femmes. Cela peut être attribué au fait que plus de femmes travaillent à l’extérieur dans certaines professions, ce qui entraîne une plus grande exposition aux fractures craniomaxillo-faciales.
En ce qui concerne les groupes d’âge, les patients adultes représentaient 47,5% des fractures condyliennes et 52,5% des cas étaient des patients pédiatriques. Dans une étude réalisée par Iida et Matsuya, les fractures condyliennes étaient plus fréquentes chez les enfants de < 14 ans, en particulier ceux de moins de 6 ans. Dans une autre étude, les groupes d’âge des fractures condyliennes variaient entre 17 et 32 ans.
Les ATR étaient la cause la plus fréquente de fracture condylienne avec (57,5%). Ces données étaient similaires à une étude réalisée par Sawazaki et al. l’oms a mentionné que l’ATR était la cause la plus fréquente de fracture du condyle (55,33%). Dans notre étude, les chutes, les agressions et la violence étaient moins fréquentes.
L’étude a rapporté que les fractures de la base condylienne étaient la classe la plus fréquente des fractures (59,7%), puis les fractures de la tête condylienne arrivaient en deuxième position (28,8%). Ces résultats sont venus conformément à Reddy qui a examiné 175 cas de fractures condyliennes et a montré que les fractures de la base condylienne étaient le type de fracture le plus courant.
La fracture condylienne isolée a été présentée dans environ 25% des cas. Le reste des cas était associé à d’autres fractures mandibulaires. Des fractures mandibulaires antérieures étaient présentes dans la moitié des cas de fractures associées. La fréquence des angles (12,5%) et des fractures corporelles (10%) est arrivée derrière. Zachariades et coll. avait mentionné que les fractures condyliennes résultaient de la transmission d’une force qui n’est pas entièrement absorbée dans la zone de son application primaire.
Des études suggèrent que les troisièmes molaires inférieures non remontées (M3) augmentent la fragilité de l’angle mandibulaire et diminuent simultanément le risque de fracture condylienne. Dans cette thèse, il n’y avait pas de différence significative entre la présence de dents de la troisième molaire inférieure non relevées et la fracture angulaire.
Les fractures ont été traitées dans les 7 premiers jours suivant l’accident dans 67,5% des cas. Le quatrième jour était le temps moyen après l’accident. L’intervalle de temps entre le moment du traumatisme et celui de la chirurgie n’a eu aucun effet sur le pronostic de la morsure ouverte préopératoire.
En ce qui concerne la fixation interne, 20% des cas (8/40) étaient ouvertement réduits et fixés intérieurement. Trois de ces patients étaient des pédiatres et les autres étaient des adultes. Tous étaient des cas unilatéraux. Sept cas (87,5%) d’entre eux présentaient une fracture de la base condylienne, et le reste était une fracture du cou.
Tous les groupes de traitement ouverts étaient des cas unilatéraux. En revanche, la présence de fractures condyliennes bilatérales isolément ne justifiait pas un ORIF. Cela était conforme à la direction de Kellman. En revanche, Ellis croyait que toute fracture condylienne unilatérale ne pouvait être traitée que par la FMM. De plus, il ne croyait pas pouvoir gérer efficacement les fractures condyliennes bilatérales par la FMM.
Les critères d’une approche chirurgicale idéale sont d’être moins invasive, d’un apprentissage facile, polyvalent, d’une bonne exposition et d’une faible incidence de complications.
L’approche rétromandibulaire a été notre choix car elle fournit un accès direct à l’ensemble du ramus postérieur et du cou condylien. Nous l’avons préféré à l’incision préauriculaire car nous n’avions pas besoin de fixer intérieurement les cas de fracture diacapitulaire. L’approche préauriculaire donne une bonne exposition de l’ATM. Cependant, il expose mal la région sous-condylaire et rend le placement des miniplates difficile. L’approche sous-maxillaire est loin du condyle fracturé. Par conséquent, la mise en place de vis peut nécessiter un trocart percutané, en particulier pour la mise en place de vis dans le segment proximal.
L’approche transorale avec assistance endoscopique a pris sa place pour la prise en charge de la fracture condylienne. Cette approche présente les avantages de l’absence de formation de cicatrice et de la lésion minimale du nerf facial. Il présente des inconvénients tels que des difficultés à maintenir la stabilité des fragments osseux. Schmelzeisen et al. avait rapporté des résultats équivoques entre ORIF ordinaire et ORIF endoscopique.
Dans cette étude, nous avons présenté une faiblesse postopératoire du nerf facial dans 25% des cas pris en charge par l’ORIF. Un cas avait une récupération complète de la faiblesse du nerf facial après 2 mois et l’autre cas après 3 mois. Manisali et coll. a noté que la faiblesse postopératoire du nerf facial s’est produite dans 30% de leurs cas, dont 33% avaient un rétablissement complet dans un délai de 1 mois et le reste dans les 3 mois. Des rapports publiés avec des preuves de niveau I ont montré que la paralysie permanente du nerf facial après ORIF des fractures du col condylien et de la base n’est pas une préoccupation majeure.
Deux mini-lames droites (2,0 mm) ont été utilisées. L’un a été placé parallèlement à la bordure postérieure du col du condyle et l’autre a été placé à un angle de 45 par rapport au premier. Nous avons suivi la même gestion de Tominaga et al., et Pilling et coll. pour augmenter la stabilité de la fracture.
Il n’y avait pas de différence significative entre la période de fermeture de la FMM et l’ouverture interincisale postopératoire. Cependant, nous avions l’habitude de fermer MMF pendant 28 jours (21 jours rigides puis 7 jours avec élastiques) dans les cas de méthode fermée et pendant 21 jours (14 jours rigides puis 7 jours avec élastiques) dans les cas ORIF. Dans les cas pédiatriques de moins de 10 ans, les élastiques étaient suffisants pour être utilisés pendant toute la période d’application du MMF. Vural et coll. préféré ne pas utiliser de MMF rigide. Peu probable, Throckmorton a préconisé la fermeture de MMF. À notre avis, l’observance du patient était un facteur important pour contrôler ce problème.
Une fracture condylienne non déplacée ou peu déplacée peut être facilement prise en charge en maintenant le patient sur un régime doux uniquement si le patient est conforme au régime. Cependant, un patient qui a été maintenu en excellente occlusion sur MMF élastique peut perdre cette relation occlusale facilement et rapidement, si les élastiques ont été brisés ou n’ont pas été remplacés en temps opportun. La durée moyenne d’hospitalisation postopératoire dans notre groupe était de 2,6 jours, similaire à celle publiée par d’autres articles.
Il va sans dire que les cas présentant des complications ou des lésions corporelles associées ont eu une durée moyenne d’hospitalisation de 10 jours.
L’ouverture interincisale active maximale préopératoire moyenne pour notre groupe (40 cas) était de 21,4 mm (plage: 12-31 avec SD 5.1 mm) alors que l’interincisal actif maximal postopératoire moyen atteignait 40 mm après 6 mois (39,9 dans les cas MMF uniquement et 40,5 dans ceux ORIF). Cela a été confirmé par les résultats de Hlawitschka et al. cela a révélé que l’ouverture de la bouche postopératoire n’était pas < 30 mm dans les deux méthodes de prise en charge. De plus, Joos et Kleinheinz ont noté qu’après 12 mois, l’ouverture moyenne de la bouche était de 41 mm dans le groupe non chirurgical et de 45 mm dans le groupe chirurgical. Rowe et Williams ont mentionné qu’une ouverture de la bouche interincisale postopératoire de 35 mm est pratique.
Enfin et surtout, le degré d’angle préopératoire de déplacement coronal du condyle fracturé et le pourcentage de diminution de la hauteur du ramus fracturé préopératoire n’étaient pas avec des valeurs indicatives fixes. De plus, les résultats postopératoires des deux variables n’étaient pas significatifs avec les deux méthodes de prise en charge. Ces résultats nous ont incités à nous concentrer sur d’autres variables pour être une bonne variable comparative. Schneider et coll. n’a pas soutenu cet avis, et ils ont signalé que les fractures avec une déviation de plus de 10 °, ou un raccourcissement du ramus ascendant de plus de 2 mm, devraient être traitées avec une réduction et une fixation ouvertes, quel que soit le niveau de la fracture.
Il y avait une limite dans notre étude où seulement quarante cas ont été gérés sur une période de 1 an. Cependant, il y avait de nombreux avantages tels que l’étude contenait des cas pédiatriques et elle a été menée dans un seul établissement par les mêmes chirurgiens dans tous les cas. De plus, les cas ouverts ont été abordés par la même incision.
En résumé, la prise en charge de la fracture condylienne a été ajustée en fonction de l’état d’occlusion. Les cas avec une bonne occlusion ont été gérés avec MMF. Les cas de fractures mandibulaires antérieures associées ont été corrigés en premier et si l’occlusion était bonne, le MMF serait suffisant. Si l’occlusion n’était pas corrigée, une fixation interne serait effectuée. À l’avenir, nous essaierons d’augmenter le nombre de cas, d’augmenter la période de suivi et de partager l’expérience avec d’autres centres.
Approche algorithmique pour la fracture condylienne
