Diagnostic et traitement de la bronchiolite constrictive | Jiotower
Progrès récents
Plusieurs études récentes examinant divers aspects de la bronchiolite constrictive ont été publiées au cours des deux dernières années et sont décrites ici. En particulier, des rapports intermittents de bronchiolite constrictive de fumées toxiques continuent d’être publiés; par exemple, comme mentionné ci-dessus, l’exposition au gaz moutarde en tant que cause a récemment été signalée.
Il a également été révélé que la bronchiolite constrictive liée à la polyarthrite rhumatoïde n’est pas aussi rare qu’on le pensait auparavant, mais qu’elle continue de mal réagir au traitement et a un mauvais pronostic. Dans un rapport de 2009 en France sur 25 personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde et de bronchiolite oblitérante, la plupart présentaient une obstruction grave du flux d’air, souvent avec un VEMS 1 inférieur à un litre, et ne s’améliorait pas lorsqu’elles étaient traitées avec des corticostéroïdes. Le pronostic était mauvais: une insuffisance respiratoire chronique est survenue chez 40% des patients et quatre sont décédés.
Une bronchiolite constrictive liée à une maladie immunologique continue également d’être rapportée. Dans un rapport de 2009 de la clinique Mayo, trois patients supplémentaires atteints du syndrome multiorganique auto-immun paranéoplasique ont développé une bronchiolite constrictive. Les trois individus présentaient une obstruction très sévère du flux d’air, avec des valeurs de VEF1 de beaucoup moins d’un litre, et le pronostic était mauvais. Deux d’entre eux sont morts et le troisième a une insuffisance respiratoire chronique stable.
Le syndrome de Swyer-James-MacLeod avec bronchiolite constrictive unilatérale a toujours été considéré comme rare et n’est plus considéré comme d’origine congénitale, mais causé par une infection respiratoire survenant pendant la petite enfance et diagnostiquée à l’adolescence ou plus tard. Les infections respiratoires pendant la petite enfance comprennent la rougeole, la coqueluche, la tuberculose, la pneumonie à mycoplasmes, la grippe A et les adénovirus de types 3, 7 et 21.
Les scans HRCT continuent d’être importants et précieux pour établir le diagnostic de bronchiolite constrictive dans tous les contextes cliniques. Dans un rapport de 2008 de la clinique Mayo décrivant 29 patients, une perfusion en mosaïque et un piégeage de l’air ont été observés dans les scans HRCT de tous les patients, alors que les radiographies thoraciques étaient normales dans un tiers et montraient une hyperinflation dans un peu plus de la moitié. Il est important d’obtenir des images HRCT inspiratoires et expiratoires afin d’aider à visualiser ces anomalies caractéristiques. Dans ce groupe de 29 patients, un essoufflement est survenu chez tous les patients et une toux chez moins de 20%. Le pronostic était mauvais: un patient s’est amélioré, plusieurs se sont stabilisés et quatre sont décédés.
Les rapports concernant la bronchiolite constrictive après transplantation de cellules souches hématopoïétiques continuent d’être publiés. La GVHD chronique, qui survient chez 30 à 70% des greffés allogéniques, est le principal facteur de risque. Le pronostic est très mauvais après développement de cette lésion fixe des voies respiratoires, avec un taux de survie de 13% à cinq ans. Le traitement de la bronchiolite constrictive est similaire à celui de la GVHD chronique – corticostéroïdes à forte dose et augmentation du traitement immunosuppresseur, généralement constitué de cyclosporine ou de tacrolimus. L’azathioprine a également été utilisée. Le traitement est poursuivi pendant 3 à 12 mois, bien que 9 mois soient probablement suffisants. Les agents du facteur de nécrose antitumorale n’ont pas encore été prouvés efficaces. Les macrolides sous forme d’azithromycine (250 mg trois fois par semaine) peuvent être utiles pour le composant inflammatoire des bronchioles. Une corticothérapie par inhalation à forte dose peut être utile; cependant, l’agent est bloqué par des bronchioles oblitérées et la dose élevée requise peut provoquer des effets indésirables systémiques. Une étude randomisée n’a pas encore été réalisée. Un traitement par photophérèse extracorporelle pour le traitement de la GVHD et de la bronchiolite constrictive peut être utile chez ces patients. Le pronostic reste mauvais car moins de 20% des patients s’améliorent et 65% décèdent dans les trois ans suivant le diagnostic de bronchiolite constrictive, quels que soient les traitements institués, bien que la transplantation pulmonaire puisse être envisagée chez certains patients.
La bronchiolite constrictive chez les greffés pulmonaires continue d’affliger les chirurgiens et les patients et constitue le principal obstacle à la survie à long terme. Les rapports sont publiés sur une base mensuelle, dont la plupart confirment les résultats antérieurs et les résultats du traitement. Le reflux gastro-œsophagien est un phénomène courant chez les transplantés pulmonaires. Parmi les 59 receveurs de poumons, 53 (90%) ont eu un reflux, dont 65% ont eu un reflux acide anormal et 27% ont eu un reflux non acide. En utilisant l’impédance œsophagienne, il a été constaté que le reflux non acide peut être une cause de bronchiolite constrictive. Si le reflux non acide joue un rôle chez les transplantés pulmonaires, il se peut que le reflux entraîne une réponse alloimmune à l’origine du syndrome.
Le test de marche de six minutes peut être un outil utile pour évaluer le pronostic chez les transplantés pulmonaires qui ont développé un syndrome de bronchiolite oblitérante. Dans une étude de 2009, les patients qui marchaient plus loin que 330 mètres avaient une survie médiane de 1178 jours par rapport à 263 jours pour les receveurs de poumons qui marchaient moins.
Le Tacrolimus est un médicament immunosuppresseur important pour les transplantés pulmonaires. Par rapport à la cyclosporine, les patients traités par tacrolimus semblent avoir une survie similaire et moins d’épisodes de rejet aigu. Cette étude a également révélé que les patients traités par tacrolimus peuvent présenter un risque plus faible de bronchiolite constrictive, car cet agent peut diminuer l’apparition d’un rejet chronique. Cependant, certaines données concernant le tacrolimus et la cyclosporine sont contradictoires, et il n’y a pas de consensus quant à ce qui est le meilleur. Les études montrant l’infériorité de la cyclosporine n’ont pas utilisé la méthode préférée de surveillance des niveaux creux. En outre, certains rapports ont suggéré que la conformité avec le tacrolimus semblait meilleure qu’avec la cyclosporine. Le tacrolimus et la cyclosporine ont tous deux une toxicité significative et sont associés à un risque accru d’infections opportunistes, d’hypertension et d’insuffisance rénale. Le diabète nouveau-né après transplantation semble être plus fréquent chez les receveurs de transplantation pulmonaire traités par tacrolimus.
Dans une étude de suppression immunitaire de 120 greffés pulmonaires consécutifs, l’association du tacrolimus et de l’azathioprine était similaire à celle de la cyclosporine et du mycophénolate mofétil en ce qui concerne l’efficacité et la fréquence des effets indésirables. . La survie et le taux de bronchiolite oblitérante ne différaient pas entre les deux régimes lorsqu’ils étaient associés à un traitement d’induction de l’interleukine-2. Dans l’ensemble, les études chez les receveurs pulmonaires n’ont pas systématiquement identifié un régime d’immunosupression supérieur à un autre et il n’est pas clair que l’un d’eux ait un impact significatif sur le développement à long terme de la bronchiolite constrictive.
La photophérèse extracorporelle est l’ablation du sang d’un patient et sa séparation en composants sanguins enrichis en leucocytes et appauvris en leucocytes. La couche de buffy des leucocytes est exposée à la lumière ultraviolette en présence de 8-méthoxypsoralène dans une chambre de photoactivation. Plusieurs événements ont lieu dans la chambre, y compris l’apoptose des leucocytes, les changements dans les populations de cellules dendritiques, la production de cytokines et l’induction de lymphocytes T régulateurs. La photophérèse extracorporelle est une thérapie acceptée pour la prophylaxie et le traitement du rejet cellulaire aigu dans la transplantation cardiaque. Parmi 60 patients transplantés pulmonaires, une étude de 2009 a montré que le traitement par photophérèse extracorporelle diminuait le taux de déclin du VEMS et que le VEMS s’améliorait chez 25% des patients. La photophérèse extracorporelle a été associée à une réduction significative du taux de déclin de la fonction pulmonaire, qui s’est maintenue sur des périodes de 6 et 12 mois. De vastes études cliniques randomisées sont nécessaires pour confirmer ces résultats.
Les antibiotiques macrolides, tels que l’azithromycine (250 mg, trois fois par semaine), peuvent être un traitement efficace des maladies pulmonaires inflammatoires chroniques telles que la bronchectasie, la fibrose kystique et la BOOP. Une étude du BOS lié à la transplantation pulmonaire a indiqué que les patients peuvent être classés comme l’un des deux phénotypes, l’un présentant des neutrophiles à lavage précoce et pouvant réagir à l’azithromycine, et un autre sans inflammation des neutrophiles qui ne répond pas. Ceci est compatible avec la connaissance que la bronchiolite constrictive est un processus fibrotique qui ne réagit pas aux macrolides, alors que les lésions bronchiolaires inflammatoires réagissent aux macrolides. Comme il s’agissait d’une étude de BOS et non d’un diagnostic histologique, les patients sensibles aux macrolides peuvent avoir eu une bronchiolite inflammatoire tandis que les patients non sensibles peuvent avoir eu une bronchiolite constrictive fibrotique. Une autre découverte importante concernant l’azithromycine est qu’elle peut réduire le reflux gastro-œsophagien chez les transplantés pulmonaires, diminuant encore le risque de bronchiolite constrictive.
