Le conduit à valve jugulaire bovine Contegra : À la hauteur des attentes ? | Jiotower

Le conduit jugulaire bovin Contegra commercialisé par Medtronic Inc. est maintenant disponible dans le commerce depuis près d’une décennie. Plusieurs rapports sur les performances à mi-parcours ont été publiés et l’article de Holmes et coll. de l’Hôpital pour enfants de la Colombie-Britannique s’ajoute à la collecte de données existante. Il pourrait être utile à ce stade d’analyser si le Contegra a répondu à ses attentes en tant que substitut idéal de la sortie ventriculaire droite (RVOT).

Un conduit valvé fait partie intégrante de la reconstruction du RVOT en présence d’atrésie pulmonaire, de tronc artériel ou de malposition des grands vaisseaux. Les conduits valvés actuellement disponibles comprennent les homogreffes aortiques et pulmonaires, la valve porcine dans la greffe de tube de Dacron (Hancock ou Carpentier-Edwards), la valve porcine dans le tube péricardique bovin (St. Jude), les conduits péricardiques ou GoreTex faits à la main (fabriqués en salle d’opération) et le conduit jugulaire bovin Contegra. Parmi ceux-ci, seul le Contegra reste en approvisionnement commercial fiable, tandis que les homogreffes ne sont disponibles dans le commerce que dans certains pays et qu’en Inde, elles sont limitées aux centres ayant une banque de valves d’homogreffe. Malgré des décennies d’innovations technologiques, aucun conduit n’a jusqu’à présent été développé qui ait la capacité de croître avec le patient ou la capacité de résister à une dégénérescence liée au temps.

Le conduit à vanne à homogreffe reste l’étalon-or par rapport auquel tous les conduits plus récents ont tendance à être comparés. Le Contegra correspond à l’homogreffe par sa souplesse et sa facilité de manipulation. Cependant, étant une structure tubulaire droite d’origine veineuse, elle ne se courbe pas facilement et nécessite un placement adroit pour éviter les plis lorsque le RVOT est fortement angulé. La hauteur commissurale de la valve de la veine jugulaire est plus élevée que la valve aortique ou pulmonaire de l’homogreffe, ce qui la rend plus sujette à la distorsion et à la régurgitation. La paroi du Contegra a tendance à être plus épaisse – d’autant plus dans les plus grandes tailles, créant souvent un décalage anastamotique lorsque l’artère pulmonaire native est à paroi mince. En partie, cela peut contribuer à l’incidence plus élevée d’obstruction anastamotique distale signalée lors du suivi à mi-parcours.

Il est clair que le Contegra dépasse l’homogreffe en étant disponible sur étagère et dans une gamme satisfaisante de tailles. L’impact de son coût sur son utilisation reste cependant discutable – abordable selon les normes des pays développés, mais clairement coûteux dans les pays en développement où il peut coûter autant que le reste de la chirurgie elle-même. Néanmoins, il reste aujourd’hui le seul conduit disponible dans le commerce en Inde et dans de nombreux autres pays et le seul conduit disponible pour les centres qui n’ont pas accès aux homogreffes.

Deux articles récents ont mis en évidence les performances à mi-parcours du Contegra chez des cohortes importantes de patients. Breymann et coll., a présenté les résultats de 7 ans de l’étude multicentrique européenne Contegra portant sur 165 implants Contegra non adultes et a conclu que les résultats étaient comparables aux homogreffes. À 5 ans de suivi, l’absence de tout événement était de 13% pour les nourrissons. 58% pour les 1-10 ans et 82% pour les plus de 10 ans. Protopapas et Athanasiou ont examiné la littérature publiée et analysé les résultats à mi-parcours de 17 rapports portant sur un total de 767 patients. Après un suivi total de 573 années-patients, une sténose du conduit a été observée chez 10,9% des patients – plus souvent dans les plus petites tailles. Une série a observé un taux de sténose de 83,3% pour le conduit de taille 12 mm. Les deux publications mettent en évidence deux observations 1) Le conduit de Contegra a une fonction et une longévité acceptables dans les plus grandes tailles, tandis que dans les plus petites tailles, il est de courte durée prévisible et 2) il existe une variation intercentrique assez importante de la nature et du taux de complications liées au conduit tardif, en particulier la sténose de l’anastamose du conduit distal. Cette dernière observation suggère que des facteurs tels que la variation intersurgicale de la technique de suture, la manipulation peropératoire du conduit, le positionnement du conduit et le choix de la taille jouent un rôle dans la performance d’un conduit égal, sinon supérieur, à la nature du conduit lui-même.

Le fait que le Contegra soit resté sur le marché pendant près d’une décennie indique que les chirurgiens ne sont pas entièrement mécontents de ses performances. Cela dit, il est également vrai qu’il n’existe aucun autre conduit à valve en tissu disponible dans le commerce avec lequel rivaliser. Jusqu’à ce qu’un meilleur conduit se présente, le Contegra continuera à faire partie de l’armamentarium du chirurgien cardiaque pédiatrique.