Polypectomie coloscopique assistée par laparoscopie: une revue

Introduction

Les adénomes colorectaux sont des précurseurs de l’adénocarcinome invasif et sont définis comme une néoplasie intraépithéliale de bas ou de haut grade. La coloscopie est l’étalon-or pour la détection des adénomes. L’endoscopie révèle la taille et la morphologie du polype comme plat, sessile ou pédonculé. L’analyse microscopique différencie les polypes tubulaires, villeux, tubulovilleux ou dentelés. La taille de la lésion, la morphologie tumorale et les résultats histologiques sont en corrélation avec la progression vers une néoplasie intraépithéliale de haut grade ou un carcinome invasif (1). L’élimination des polypes adénomateux empêche la transformation de l’adénome en adénocarcinome (2). La plupart des polypes du côlon rencontrés en endoscopie sont réséqués par diathermie, l’intervention thérapeutique la plus couramment pratiquée en coloscopie. La polypectomie endoscopique peut être jugée dangereuse dans le cadre de polypes plus gros ou dans des endroits difficiles en raison du risque élevé de perforation, de la difficulté à obtenir des marges claires ou du risque de résection fragmentaire avec un échantillonnage incomplet. Il existe également un risque accru de récidive et d’erreur de diagnostic histologique. Lorsque la polypectomie par endoscope n’est pas techniquement ou en toute sécurité réalisable, ces patients peuvent être orientés vers une résection colique. La résection du côlon opératoire expose le patient à un risque inhérent de résection majeure du côlon.

La polypectomie coloscopique assistée par laparoscopie (LACP) est une alternative bien décrite à la colectomie partielle pour la résection de polypes difficiles (3,4), mais la résection formelle du côlon reste la norme de soins. Le LACP est une technique hybride qui utilise les caractéristiques invasives minimales de l’endoscopie avec la visualisation et la malléabilité supérieures de la laparoscopie. LACP présente de nombreux avantages. La laparoscopie permet de mobiliser le côlon, ce qui améliore l’accès ou le positionnement pour la résection coloscopique. La laparoscopie facilite également l’inspection complète des parois du côlon pour la perforation ainsi que la possibilité de les réparer. Le LACP permet la conversion en une résection du côlon par laparoscopie pour les lésions suspectes de malignité ou ne pouvant être réséquées par endoscopie. Il s’agit d’une revue de la littérature concernant les indications, la technique, les avantages et les inconvénients, les soins postopératoires et les complications du LACP.

Indication

Le LACP est indiqué pour les polypes volumineux, inaccessibles par endoscopie ou sessiles qui ne peuvent pas être résectés par coloscopie via un piège à chaud ou une résection muqueuse endoscopique (DME). Les caractéristiques de la morphologie des polypes difficiles comprennent: des polypes sessiles > 2 cm ou des polypes pédonculés > 3 cm; des polypes occupant > 1/3 de la circonférence luminale du côlon et des polypes traversant 2 plis haustraux. Les caractéristiques de l’emplacement difficile du polype comprennent: polypes péri-diverticulaires, polypes sus-jacents ou adjacents à la valve iléo-colique ou à l’orifice appendiculaire, polypes rectaux proches de la ligne dentée et polypes enroulés autour d’un pli (polypes à clapet) (5). La technique laparoscopique facilite la polypectomie en améliorant le positionnement endoscopique via la mobilisation et la manipulation du côlon. Ces lésions difficiles nécessitent traditionnellement un aiguillage chirurgical et une colectomie partielle.

Technique

Les biopsies effectuées lors de la coloscopie préopératoire initiale doivent démontrer une pathologie bénigne afin de procéder à la LACP. Les patients présentant des polypes dysplasiques de haut grade ne sont pas entièrement exclus. Les patients présentant un diagnostic malin connu ne doivent pas subir de LACP. L’écart dans la pathologie devrait inciter un examen supplémentaire de la diapositive par un pathologiste pour s’assurer d’un consensus. Si la coloscopie préopératoire initiale a été effectuée dans un établissement extérieur, le rapport complet doit inclure des photos du polype pour examen afin de s’assurer que le polype est acceptable pour le LACP (6) ou que l’endoscopie peut être répétée. Un diagnostic pathologique préopératoire d’adénocarcinome invasif est une contre-indication absolue à la LACP.

Une discussion préopératoire approfondie avec le patient est cruciale. Il y a un risque de 15 à 35% que le polype réséqué soit malin, ce qui nécessiterait une intervention chirurgicale supplémentaire pour une résection oncologique. Une surveillance endoscopique de suivi continue sera nécessaire (7). Une réparation laparoscopique de la paroi intestinale peut être nécessaire pour toute blessure endoscopique. Une résection intestinale segmentaire peut être nécessaire si l’élimination endoscopique des polypes n’était pas possible (7). LACP a un risque réduit de récidive par rapport à la résection endoscopique primaire de lésions de taille équivalente en raison d’une résection incomplète (6,7).

Le patient doit subir une préparation mécanique et antibiotique avant l’intervention (6,7). Le patient doit être placé en position de lithotomie pour faciliter l’endoscopie. Une coloscopie doit être effectuée avant l’insertion du port. Certains polypes initialement considérés comme non résécables peuvent se prêter à une résection par polypectomie coloscopique traditionnelle pour diverses raisons (6,7). La coloscopie préopératoire permettra la localisation de la lésion par une solution de carmin d’indigo. L’insufflation avec du CO2 est préférée pour minimiser l’excès de distension intestinale et améliorer la visualisation pendant la laparoscopie car le CO2 est absorbé par l’intestin 150 fois plus rapidement que l’air ambiant (8).

Une fois la lésion localisée, l’abdomen est ensuite préparé et drapé pour permettre un placement idéal du port laparoscopique. Initialement, un port supraumbilical est placé et l’abdomen est insufflé. Les ports auxiliaires sont placés en fonction de l’emplacement des lésions. La mobilisation des lésions du côté droit est facilitée par des orifices placés dans le quadrant supérieur gauche et le quadrant inférieur gauche, les lésions du côté gauche sont plus facilement mobilisées à l’aide des orifices du quadrant supérieur droit et du quadrant inférieur droit (6,7). La mobilisation laparoscopique du côlon avec division des attachements latéraux, omentaux ou rétropéritonéaux permet une visualisation adéquate et une manipulation externe de la paroi intestinale. Une fois que l’intestin a été suffisamment mobilisé, une polypectomie endoscopique peut être réalisée à l’aide de techniques de polypectomie par collet et de lifting salin. Un test d’étanchéité implique une insufflation du côlon avec du CO2 avec le coloscope et une immersion du segment intestinal sous une solution saline (9). Un test d’étanchéité est souvent effectué avant la fin de la procédure pour évaluer les blessures ou les perforations aux sites de biopsie et nécessite une manipulation laparoscopique pour la visualisation de la surface séreuse de la paroi du côlon (6,7). Il a également été démontré que l’utilisation d’une pince de bouledogue laparoscopique pour obstruer l’iléon terminal facilite l’endoscopie. La maîtrise de la suture laparoscopique est cruciale pour réussir avec LACP, car une sur-couture de la séreuse peut être nécessaire

L’utilisation de LACP est limitée par la nécessité d’une anesthésie générale et la disponibilité de salles d’opération. De plus, le LACP nécessite la participation de deux médecins afin d’effectuer une endoscopie et une laparoscopie simultanément (9).

Soins postopératoires et complications:

Les patients sont admis à l’hôpital pour observation. En postopératoire, la plupart des patients sont placés sur une voie de récupération améliorée après la chirurgie, ce qui comprend la minimisation des narcotiques, la mobilité précoce et l’avancement précoce de l’alimentation (10). Les patients doivent répondre à des critères spécifiques avant leur sortie, notamment: tolérer un régime alimentaire régulier, contrôler la douleur par voie orale et rétablir la fonction intestinale (9-11). Dans ces petites études, la durée médiane du séjour à l’hôpital était de 2 jours (9,11). L’observation sur un sol médical / chirurgical est importante pour la détection précoce des complications.

La perforation est la complication la plus grave de la polypectomie. Les facteurs de risque de perforation comprennent les polypes gros ou sessiles, l’emplacement du côté droit, le temps d’électrocautérisation plus long, les polypes plus gros et l’emplacement du côté droit. Les polypes volumineux ou sessiles sont plus difficiles à réséquer et peuvent entraîner des biopsies de pleine épaisseur par inadvertance (1,4,5). Les taux de perforation sont plus élevés dans les polypes du côté droit en raison de la nature à paroi mince du côlon droit. La biopsie à chaud n’est pas recommandée dans le côlon droit en raison du risque de perforation retardée (5). Le courant préféré pour la cautérisation est la coupe mélangée sur la coagulation (6). D’autres facteurs qui contribuent au risque de perforation comprennent les contraintes mécaniques de la portée, le barotraumatisme et la profondeur de la résection du polype (1). Les patients présentant une perforation présentent souvent d’abord une tachycardie, suivie de douleurs abdominales évoluant vers une péritonite, des fièvres, une incapacité à tolérer un régime alimentaire, une distension abdominale et d’autres signes de septicémie (1,2). La surveillance par télémétrie peut être utile pour la détection précoce de la tachycardie sinusale. La laparoscopie simultanée permet de surveiller la séreuse pour détecter les blessures sur toute l’épaisseur et d’effectuer une réparation chirurgicale immédiate au besoin. En cas de suspicion élevée de malignité, une résection segmentaire peut être effectuée en même temps (5,6,12).

En raison de la petite taille de l’échantillon, les taux de complication dans le LACP ne sont pas cohérents. Lee et coll. (7) n’a rapporté aucune complication dans le LACP, alors que Wilhelm et al. (13) ont signalé un taux de complications de 4,2%. La majorité des complications rapportées étaient mineures: iléus postopératoire, infection du site chirurgical, rétention urinaire, sérome, atélectasie, hématome de la plaie et saignements par rectum nécessitant une réopération (6,7,11). De petites quantités d’hématochezie peuvent être observées avec une polypectomie, mais les patients doivent être surveillés pour une perte de sang continue ou une anémie symptomatique. Ces complications peuvent être observées avec une colectomie laparoscopique.

Discussion

Le LACP est une alternative sûre aux résections du côlon traditionnelles et une méthode de polypectomie sous-utilisée pour les polypes bénins difficiles du côlon. La technique a été décrite pour la première fois en 1993 par Beck et ses collègues comme une alternative à la colectomie (3). Quelques petites études ont examiné l’efficacité du LACP (3,4,10,11). La polypectomie endoscopique dépend des compétences techniques et de l’expérience de l’endoscopiste. Le renvoi de patients atteints de polypes difficiles vers des centres spécialisés peut augmenter le taux de réussite de la résection coloscopique. En raison du risque plus élevé de perforation du côlon droit à paroi mince ou de saignement des lésions à base large, de nombreux endoscopistes sont susceptibles d’être moins agressifs avec de gros polypes sessiles dans le caecum ou le côlon droit. La laparoscopie seule ne suffit pas à localiser les petits polypes ou à fournir une vérification intraluminale de l’excision complète. Tatouer le polype avec du carmin indigo peut faciliter la localisation mais cette technique n’est pas toujours précise ou fiable (2). Un tatouage excessif peut rendre la visualisation et l’identification difficiles. Le taux de conversion de la LACP à la résection du côlon a été rapporté entre 3 et 26% en raison de lésions suspectes et de difficultés techniques (7,12).

Une large gamme de taux de complications a été rapportée dans la littérature pour les tentatives de LACP, probablement en raison de petits échantillons de patients. Lee et coll. (7) n’a rapporté aucune complication, alors que Wilhelm et al. (13) ont signalé un taux de complications de 4,2%. La majorité des complications signalées étaient mineures. Dans une étude comparant la colectomie pour les polypes bénins et malins, le taux global de complication de la colectomie standard réalisée pour le traitement des polypes complexes bénins était de 46% (1). Les polypes difficiles ont été définis comme des polypes sessiles et pédonculés de plus de 2 cm. La taille supérieure à 3 cm est un facteur de risque majeur de saignement ou de perforation lors d’une polypectomie et est considérée comme la plus difficile (14,15). La taille médiane du polype rapportée dans la série LACP a été de 2 à 4 cm (7,12). Il a été rapporté que le risque de cancer chez un polype de plus de 2 cm était aussi élevé que 35% à 50 % (16). La littérature LACP rapporte que seulement 10 à 15% des grands polypes coliques abritent un cancer (17 à 20). Il existe une large gamme de taux de malignité signalés identifiés sur la pathologie finale pour les polypes considérés comme bénins en préopératoire, allant de 1,6% par Lee et al. (7) à 11% par Wilhelm et al. (13). Cela souligne l’importance d’une sélection appropriée des patients, y compris une évaluation complète des facteurs de risque de cancer colorectal, est cruciale pour réussir la LACP, car le risque de malignité sous-jacent est élevé dans les polypes complexes / difficiles (tableau 1).

Tableau 1 Comparaison des études LACP antérieures
Tableau complet

Actuellement, il n’existe qu’un seul essai contrôlé randomisé (11) qui compare l’hémicolectomie droite laparoscopique à la LACP. Lascarides et al. rapport les deux techniques ont des taux de complication similaires, mais la LOS était plus courte après la LACP; cependant, seuls les polypes du côté droit ont été inclus dans l’étude. Bien que bien conçue, il s’agissait d’une petite étude avec 17 patients dans chaque bras de traitement (11). Une autre limite est qu’il a été effectué dans un seul établissement. La plupart des études décrivant ou examinant cette technique sont des études de cas ou des séries de cas qui démontrent d’excellents résultats (3,4,7,9). Des essais de contrôle randomisés prospectifs de grande envergure seront nécessaires pour déterminer la supériorité de cette technique par rapport à la résection traditionnelle du côlon dans les polypes du côlon difficiles.

Le souci de récidive après une polypectomie coloscopique de routine de polypes difficiles a conduit à des approches plus agressives telles que la LACP ou la DME. Les taux de récurrence rapportés pour les polypes de toute taille enlevés par coloscopie seule ont été aussi élevés que 33-40% (21,22). En particulier, Binmoeller et al. (17) ont signalé un taux de récidive de 16% pour l’ablation endoscopique de polypes de plus de 3 cm. Des études ont rapporté un taux de récidive aussi bas que 3,3 % pour les polypes enlevés par LACP (12).

LACP fournit une technique hybride complémentaire qui combine les forces de la laparoscopie et de l’endoscopie pour une technique chirurgicale mini-invasive avec de bons résultats qui abaisse le taux de résection des lésions bénignes probables. Si une tumeur maligne est suspectée, une résection segmentaire oncologique doit être effectuée. Comme pour la polypectomie coloscopique traditionnelle, une colectomie partielle doit être réalisée si la pathologie finale révèle une malignité. Cette technique est sous-utilisée; cependant, des essais de contrôle randomisés prospectifs multicentriques de grande envergure seront nécessaires pour démontrer la supériorité ou du moins la non-infériorité par rapport à la norme de soins.

Remerciements

Aucun.

Note de bas de page

Conflits d’intérêts : Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Déclaration d’éthique: Les auteurs sont responsables de tous les aspects du travail en veillant à ce que les questions liées à l’exactitude ou à l’intégrité de toute partie du travail soient examinées et résolues de manière appropriée.

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