Présentation clinique de la maladie artérielle des membres inférieurs (PLOMB)

Introduction

La maladie artérielle des membres inférieurs (PLOMB) est l’une des manifestations de l’athérosclérose systémique. Elle est associée à un risque élevé de morbidité et de mortalité cardiovasculaires, de déficience fonctionnelle et de diminution de la qualité de vie. Un diagnostic précoce du PLOMB permet une initiation plus rapide des changements de mode de vie et un traitement spécifique, avec un meilleur pronostic. Le PLOMB présente la même morbidité et la même mortalité que la maladie coronarienne. Il a des facteurs de risque similaires aux maladies coronariennes et cérébrovasculaires, auxquelles il est associé dans la plupart des cas.

Le PLOMB augmente le risque cardiovasculaire général, les patients atteints de cette maladie présentant un risque cinq à six fois plus élevé de morbidité ou de mortalité que d’autres causes athérosclérotiques, telles que les maladies coronariennes ou les accidents vasculaires cérébraux.

L’évaluation initiale des patients doit se concentrer sur le dépistage de facteurs de risque spécifiques, afin de diagnostiquer la maladie à un stade précoce, y compris les patients asymptomatiques et ceux présentant des symptômes atypiques.

Présentation clinique

Le PLOMB n’est souvent pas diagnostiqué par les médecins et peut être ignoré par les patients, qui confondent les symptômes avec autre chose. Les patients atteints de PLOMB peuvent présenter des douleurs, des crampes ou de la fatigue dans les jambes ou les muscles de la hanche pendant un effort physique (comme marcher ou monter des escaliers). En règle générale, la douleur disparaît avec le repos.

Les classifications les plus utilisées du PLOMB sont Fontaine (en Europe) et Rutherford (aux États-Unis).

La classification de Fontaine décrit quatre étapes du PLOMB:

Stade I – Asymptomatique

Le stade I comprend les patients qui sont asymptomatiques la plupart du temps, mais chez lesquels une histoire attentive peut révéler des symptômes subtils non spécifiques, tels que des paresthésies. L’examen physique peut révéler des extrémités froides, un pouls périphérique réduit ou des murmures dans les artères périphériques.

Stade II – Claudication intermittente. Les patients ont généralement une distance constante à laquelle la douleur apparaît:

Stade IIa – Claudication intermittente après plus de 200 m de marche.

Stade IIb – Claudication intermittente après moins de 200 m de marche.

Stade III – Douleur au repos. La douleur au repos apparaît surtout pendant la nuit lorsque les jambes sont levées sur le lit, ce qui diminue l’effet gravitationnel présent le jour; de plus, pendant la nuit, le manque de stimuli sensoriels permet aux patients de se concentrer sur leurs jambes.

Stade IV – Ulcères ischémiques ou gangrène (qui peuvent être secs ou humides).

La classification de Rutherford décrit sept stades de la maladie artérielle périphérique:

Stade 0 – Asymptomatique.

Étape 1 – Claudication légère.

Étape 2 – Claudication modérée – la distance qui délimite la claudication légère, modérée et sévère n’est pas spécifiée dans la classification de Rutherford, comme dans la classification de Fontaine.

Stade 3 – Claudication sévère.

Étape 4 – Douleur au repos.

Stade 5 – Ulcération ischémique ne dépassant pas les ulcères des doigts du pied.

Stade 6 – Ulcères ischémiques sévères ou gangrène franche.

Les classifications Fontaine et Rutherford ont les mêmes stades de la maladie artérielle périphérique. La première étape des deux classifications comprend les patients asymptomatiques. Au stade suivant, respectivement, le stade II Fontaine et les stades 1 à 3 Rutherford, qui décrivent les patients atteints de claudication, il existe des différences entre les deux classifications. La classification de Fontaine spécifie exactement la distance à laquelle la douleur survient – 200 m, respectivement, le stade IIa – une distance supérieure à 200 m, sans douleur avant, et le stade IIb – une distance inférieure à 200 m. Par conséquent, la douleur peut être objectivement appréciée par le médecin. D’autre part, la classification de Rutherford décrit la claudication comme légère, modérée et sévère, sans limite précise entre les stades. L’étape suivante (stade III Fontaine et stade 4 Rutherford) comprend les patients souffrant de douleurs au repos, sans différences entre les deux classifications. Les différences apparaissent à nouveau dans la dernière étape. La dernière étape de la classification de Fontaine (stade IV) comprend à la fois les ulcères ischémiques et la gangrène, sèche ou humide, ce qui signifie que les ulcères ischémiques sont considérés comme aussi graves que la gangrène, selon cette classification. Les deux dernières étapes de la classification de Rutherford différencient la perte tissulaire mineure (étape 5) de la perte tissulaire majeure (étape 6).

La classification de Fontaine est uniquement basée sur les symptômes cliniques, sans autres tests diagnostiques. Habituellement, il est utilisé pour la recherche clinique et il n’est pas couramment utilisé dans les soins aux patients.

La classification de Rutherford est plus détaillée et décrit séparément l’ischémie aiguë et chronique des membres. Il associe également les symptômes cliniques à des résultats objectifs – indice cheville-brachial (ABI), enregistrements du volume du pouls et échographie Doppler vasculaire.

La classification de Rutherford pour l’ischémie chronique des membres:

Stade 0: Description clinique – asymptomatique (pas de maladie occlusive hémodynamiquement significative).

Critères objectifs – test de tapis roulant normal ou d’hyperémie réactive.

Stade 1: Description clinique – claudication légère.

Critères objectifs – termine l’exercice sur tapis roulant; pression de la cheville (AP) après l’exercice > 50 mmHg mais au moins 20 mmHg inférieure à la valeur au repos.

Stade 2: Description clinique – claudication modérée.

Critères objectifs – entre les catégories 1 et 3.

Stade 3: Description clinique – claudication sévère.

Critères objectifs – impossible de terminer l’exercice sur tapis roulant et AP après l’exercice < 50 mmHg.

Stade 4: Description clinique – douleur au repos ischémique.

Critères objectifs – au repos AP < 40 mmHg, enregistrement du volume d’impulsion de la cheville ou du métatarse plat ou à peine pulsatile (PVR); pression des orteils (TP) < 30 mmHg.

Stade 5: Critères cliniques – perte tissulaire mineure, ulcère non cicatrisant, gangrène focale avec ischémie pédale diffuse.

Critères objectifs – au repos AP < 60 mmHg, PVR de la cheville ou du métatarse plat ou à peine pulsatile; TP < 40 mmHg.

Stade 6: Description clinique – perte tissulaire majeure, s’étendant au-dessus du niveau transmétatarsien (TM), pied fonctionnel ne pouvant plus être récupéré.

Critères objectifs – mêmes que la catégorie 5.

Il est également important d’évaluer l’apparition des symptômes et le caractère de la douleur. Le test d’exercice sur tapis roulant est utilisé pour identifier le PLOMB avec un ABI normal au repos, mais avec un ABI diminué après l’exercice. Les patients qui ne peuvent pas effectuer le test sur tapis roulant peuvent être examinés par flexion plantaire ou compression du brassard de pression artérielle de la cuisse.

La classification de Rutherford pour l’ischémie aiguë des membres:

I. Viable: pas immédiatement menacé, pas de perte sensorielle, pas de faiblesse musculaire, Doppler artériel et veineux audible.

II. Menacé:

a. peu récupérable s’il est traité rapidement, perte sensorielle minimale (orteils) ou aucune, pas de faiblesse musculaire, signal Doppler artériel inaudible, signal Doppler veineux audible.

b. immédiatement: récupérable avec revascularisation immédiate, perte sensorielle supérieure aux orteils, douleur au repos; faiblesse musculaire légère et modérée; signal Doppler artériel inaudible, signal Doppler veineux audible.

III. Irréversible: perte tissulaire majeure ou lésion nerveuse permanente inévitable; perte sensorielle profonde et anesthésique; faiblesse musculaire profonde, paralysie; signal Doppler artériel et veineux inaudible.

La classification de Rutherford est utilisée pour la recherche clinique et pour la gestion clinique, car elle comprend des résultats objectifs et elle est plus précise.

Comme mentionné précédemment, dans les premiers stades de la maladie peut être asymptomatique. Les patients asymptomatiques constituent une masse critique, car c’est le stade clinique associé au meilleur pronostic, si le diagnostic est posé correctement. Si le traitement est initié chez des patients asymptomatiques atteints de PLOMB, il peut empêcher l’évolution vers les stades suivants de la maladie. Chez les patients asymptomatiques, l’accent doit être mis sur le contrôle des facteurs de risque, par exemple l’arrêt du tabagisme, le contrôle de la glycémie chez les patients diabétiques et l’initiation d’un traitement hypolipidémiant, dans le but de contrôler l’athérosclérose systémique, y compris l’athérosclérose des membres inférieurs.

Environ 40% des patients atteints de PLOMB sont asymptomatiques, définis comme l’absence de symptômes de jambe en présence d’un ABI < 0,90 ou d’une abolition du pouls. Les patients asymptomatiques peuvent être soit ceux atteints de neuropathie périphérique, tels que les patients atteints de diabète sucré, soit ceux qui ne peuvent pas marcher suffisamment pour ressentir de la douleur (insuffisance cardiaque, arthrose, autres maladies du système musculaire ou ostéoarticulaire). Le risque de mortalité est égal chez les patients asymptomatiques et symptomatiques.

Lorsque la claudication survient, les patients consultent généralement un médecin, car la claudication est associée à une limitation importante de la capacité de marcher. Il y a des patients qui peuvent être asymptomatiques pendant une longue période, jusqu’à des stades avancés de la maladie, avec une douleur au repos ischémique. Au dernier stade, des ulcères artériels apparaissent, douloureux et généralement compliqués d’inflammation ou d’infection. Lorsque l’ulcère est indolore, il faut suspecter une neuropathie périphérique, en particulier chez les patients diabétiques.

Une autre catégorie de patients est celle qui présente des symptômes atypiques (par exemple, des symptômes musculaires des jambes présents au repos et à l’exercice), qui représentent 50% des patients atteints de PLOMB. Seulement environ 10% des patients se plaignent de symptômes typiques, tels que la claudication intermittente. Habituellement, la claudication reste stable (environ 70 à 80% des cas), mais chez environ 10 à 20% des patients, elle s’aggrave et chez 1 à 2% des patients, elle évolue vers une ischémie aiguë des membres.

Différences liées au sexe

La présence de PLOMB asymptomatique ou de symptômes de jambe atypiques a été observée chez les hommes et les femmes, mais il existe des différences entre les sexes dans la prévalence de symptômes spécifiques. Selon plusieurs études, les femmes présentent un PLOMB asymptomatique plus souvent que les hommes; ils présentent également plus fréquemment des symptômes atypiques, qui apparaissent au repos. Les patientes ont non seulement tendance à être plus asymptomatiques que les hommes, mais leurs symptômes peuvent également être masqués ou mal interprétés comme de l’ostéoporose, de l’arthrite ou une sténose spinale, des affections plus fréquentes chez les femmes. Les femmes avec du PLOMB ont une déficience fonctionnelle plus importante que les femmes sans PLOMB et, en outre, ont une déficience fonctionnelle plus importante que les hommes avec du PLOMB. Certaines raisons possibles, qui pourraient expliquer pourquoi la déficience fonctionnelle est plus grave chez la femme que chez l’homme, peuvent être une diminution de la saturation en oxygène de l’hémoglobine du muscle du mollet et la moindre force des jambes chez la femme. Une étude dans laquelle les participants principaux ont été suivis pendant quatre ans a démontré que les femmes ont une perte de mobilité et un déclin fonctionnel plus importants que les hommes. En outre, les femmes ont une incidence plus élevée d’incapacité à marcher sur la même distance prédéfinie, par exemple, moins de blocs dans une promenade en ville avant d’avoir besoin d’arrêter de marcher, ainsi qu’une vitesse de marche globalement réduite. Parce que les femmes sont plus souvent asymptomatiques ou peuvent présenter des signes inhabituels, la maladie est plus difficile à diagnostiquer, ce qui conduit à une intervention ultérieure, à un stade avancé, et à un risque plus élevé d’ischémie critique des membres. Les données réelles montrent que, bien que les femmes aient un déclin fonctionnel plus important, elles sont moins susceptibles de recevoir une revascularisation.

Le PLOMB est associé à plusieurs affections particulièrement observées chez les femmes, telles que l’hypothyroïdie, l’ostéoporose et l’utilisation de contraceptifs oraux, ce qui entraîne une incidence accrue du PLOMB. Les femmes ménopausées atteintes d’ostéoporose ont un risque plus élevé de maladies vasculaires, y compris le PLOMB, que les femmes ménopausées ayant une densité minérale osseuse normale, de sorte qu’un patient connu pour souffrir d’arthrite doit être dépisté pour une maladie cardiovasculaire afin de prévenir un infarctus aigu du myocarde, un accident vasculaire cérébral et une ischémie aiguë des membres. Certaines études ont observé une association entre l’hypothyroïdie et le PLOMB, il est donc nécessaire de dépister le PLOMB chez les femmes atteintes d’hypothyroïdie. L’utilisation de contraceptifs oraux est bien connue pour être associée à un risque élevé de thrombose artérielle et veineuse, mais ces médicaments augmentent également le risque de PLOMB. Une étude a comparé les utilisatrices actuelles de contraceptifs oraux avec des non-utilisatrices et a remarqué que les utilisatrices actuelles de contraceptifs oraux présentent un risque accru de PLOMB. Les contraceptifs oraux de première génération étaient associés à un risque élevé de PLOMB, tandis que les contraceptifs oraux de deuxième et troisième génération présentaient un risque presque triple par rapport aux non-utilisateurs. Le risque de contraceptifs oraux est encore plus élevé en association avec les facteurs de risque traditionnels de tabagisme au PLOMB, de dyslipidémie, de diabète sucré et d’hypertension artérielle.

Il n’y a pas de différence connue dans la sensibilité et la précision du diagnostic chez les femmes et les hommes; cependant, en raison de l’absence de symptômes et aussi parce que l’association du PLOMB avec la maladie coronarienne et de l’artère carotide est moins fréquente chez les femmes, elles sont moins susceptibles d’être dépistées pour le PLOMB. C’est la raison pour laquelle ils sont plus susceptibles d’être non diagnostiqués et sous-traités.

Les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) sont plus susceptibles de développer du PLOMB, car ils présentent des facteurs de risque supplémentaires tels qu’une hypoalbuminémie, une albuminurie et des artères calcifiées. Le risque de PLOMB augmente avec la diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG). L’albuminurie est associée à un dysfonctionnement endothélial, qui est un facteur de risque d’athérosclérose systémique, y compris le PLOMB, et à une calcification artérielle médiale, qui augmente la rigidité des parois artérielles et entraîne l’augmentation de la valeur ABI, c’est-à-dire une valeur “fausse normale”. L’hyperparathyroïdie et la carence en vitamine D sont d’autres facteurs qui augmentent la rigidité des artères, conduisant à des valeurs ABI “fausses normales” chez les patients atteints d’IRC. Les patients dialysés chroniques présentant une urémie présentent une inflammation chronique, une hypoalbuminémie et un risque accru de PLOMB. Pour les patients atteints d’IRC qui ont un ABI normal (0,9-1,4) ou même plus (> 1.4), d’autres tests doivent être effectués, tels qu’une échographie Doppler vasculaire, une mesure de l’indice orteil-brachial, un test sur tapis roulant et des enregistrements de pression segmentaire, afin de diagnostiquer une éventuelle maladie artérielle périphérique, surtout si la suspicion est élevée. La plus efficace est l’échographie Doppler, une méthode de diagnostic précise, sans risque potentiel, contrairement à l’angiographie diagnostique, qui présente un risque de néphropathie induite par le contraste, en particulier chez les sujets présentant un DFG < 30 mL / min / 1,73 m2, et doit être évitée autant que possible chez les patients atteints d’IRC.

Conclusions

En résumé, la maladie des artères des membres inférieurs est une maladie très répandue, dont la morbidité et la mortalité sont similaires à la maladie coronarienne, mais qui est moins étudiée et par conséquent moins traitée. L’hétérogénéité des signes et des symptômes a conduit au développement de plusieurs classifications de la maladie. Tous les médecins doivent connaître ces systèmes de classification et en avoir une compréhension claire, afin de diagnostiquer correctement le PLOMB et de fournir les soins primaires nécessaires. Les patients asymptomatiques ou présentant des symptômes atypiques constituent un défi continu pour le médecin en ce qui concerne le diagnostic et le traitement optimal. Une équipe multidisciplinaire est nécessaire pour une prise en charge précise de la maladie.