Présentations de composés
Les présentations de composés sont des événements obstétricaux rares et engendrent souvent beaucoup d’anxiété au sein de l’équipe soignante. De telles préoccupations sont généralement injustifiées, mais il est utile de considérer la possibilité improbable d’une livraison problématique. Bien que dans un service d’accouchement moyen de 2 500 naissances par an, on puisse s’attendre à ce qu’un tel événement ne se produise qu’environ une fois par an, les fournisseurs devraient connaître des stratégies pour gérer cette situation si une intervention s’avère nécessaire.
Les présentations composées peuvent être observées plus fréquemment après une rupture prématurée des membranes, avec un travail prématuré, avec des masses pelviennes déplaçant le pôle fœtal principal, ou après des inductions de travail impliquant des parties présentatrices flottantes. Les présentations composées sont plus probables avec des interventions obstétricales qu’avec des événements spontanés. Ce type de présentation implique le prolapsus d’une extrémité avec la partie de présentation plus traditionnelle, presque toujours le sommet fœtal. Habituellement, la partie égarée est une main ou un bras. Plus rarement, un pied peut se présenter avec le sommet si le bébé est étendu au genou et fléchi à la hanche, ou une main ou un bras peut se présenter le long du côté de la culasse. La gestion de ces événements individuels diffère selon le constat et les circonstances. Si des membranes intactes sont trouvées, les laisser intactes pendant que la résolution de la présentation du composé est tentée peut être sage.
La découverte d’une main à côté de la tête est l’irrégularité de présentation la plus courante et la moins inquiétante des possibilités. En général, si elle est laissée sans surveillance, la main se rétractera ou le bras s’étendra davantage à mesure que le travail progressera. Bien que la présence d’une extrémité ne crée généralement pas de dystocie prohibitive, son absence est préférable en principe; cela évite un compromis circulatoire qui pourrait survenir si l’extrémité est en place trop longtemps. En outre, les ecchymoses auxquelles le membre est sujet ajoutent une préoccupation excessive pour les parents jusqu’à ce qu’elles disparaissent. Si la main ne s’est pas allongée au-delà de la partie présente, la rétractation de la main est souvent effectuée, si nécessaire. En revanche, si la main ou le bras s’est prolapsus au-delà de la partie présentant, il est sage d’abandonner l’accouchement vaginal et de procéder à l’accouchement par césarienne.
La résolution est mieux accomplie par le bébé lui-même. Bien que les gens oublient parfois que les enfants à naître ont tous leurs réflexes in utero, les bébés à naître sont pleinement capables, dans les limites de l’espace disponible, de réagir comme ils le feraient en tant que nouveau-nés. L’approche la plus simple consiste donc à appliquer un stimulus nocif bénin, tel qu’un pincement doux au bout du doigt de la main qui avance. En appliquant un stimulus nocif bénin (entre les contractions, bien sûr), la main peut se retirer et ne plus jamais apparaître dans la position indésirable. Moins souvent, une légère pression vers le haut peut également le déplacer avec succès. Si ces manœuvres ne parviennent pas à résoudre la situation anormale, elles peuvent être ignorées tant que le travail progresse normalement. Une force excessive appliquée à l’extrémité peut la blesser ou déplacer la tête et convertir la situation bénigne en une présentation de l’épaule non livrable avec piégeage du fœtus.
Un pied intrusif à côté de la tête est un événement plus compliqué car il a plus de volume qu’une main et peut se rétracter moins facilement. Bien qu’il ne se prolapsule pas davantage, il peut persister, augmentant le diamètre de la partie présentant. Résoudre ce problème implique également d’essayer un stimulus nocif, mais cela réussit moins souvent en raison de la complexité de la réponse de retrait dans l’espace disponible. Un déplacement puissant vers le haut peut également ne pas réussir si, pour une raison quelconque, le genou ne se plie pas facilement ou la hanche ne fléchit pas davantage. Un opérateur expérimenté peut constater que la manipulation externe de la jambe peut être réalisée si c’est la jambe antérieure, mais elle est inaccessible si c’est le membre postérieur. Avec une proportionnalité fœtopelvique fortuite, l’accouchement peut toujours avoir lieu, mais la prudence exclut la stimulation du travail ou des manœuvres pelviennes chirurgicales difficiles. Si l’accouchement vaginal est prévu, il devrait se produire spontanément. Les présentations de composés empêchent les applications de pinces ouextraction sous vide.
La présentation composée avec naissance par le siège est moins fréquente et la prise en charge est moins controversée. En général, à moins d’être facilement résolu par des manœuvres bénignes telles que décrites ci-dessus, l’accouchement abdominal est choisi même s’il n’était pas déjà prévu pour la présentation de la culasse. Un bras présentant la culasse peut empêcher la descente de la culasse dans le bassin, peut ajouter indûment aux diamètres croissants présentés à mesure que le travail progresse et peut influencer le bébé à tourner dans une présentation de bras ou d’épaule. Un cas d’enfant atteint de paralysie du plexus brachial inférieur isolé (Klumpke) et du syndrome de Horner qui avait une présentation du bras composé du vertex à la naissance a été rapporté.
