Pratique des lentilles de contact essentielles 7 – Ajustement des lentilles de contact souples

Les lentilles de contact souples continuent de dominer le marché mondial des lentilles de contact, représentant environ 90% de toutes les coupes dans le monde.1 Les matériaux, les conceptions optiques et les fonctionnalités supplémentaires continuent d’évoluer pour tenter d’atteindre des niveaux de confort, de vision et de santé sans cesse croissants pour les patients. Alors que les efforts visant à améliorer le succès à long terme des lentilles de contact se poursuivent, il ne faut pas négliger l’attention portée à la sélection des lentilles et à l’optimisation de l’ajustement. Bien qu’il y ait moins de paramètres à prendre en compte lors du montage d’une lentille souple par rapport à une lentille rigide perméable aux gaz par exemple, il est toujours de la plus haute importance d’évaluer le montage avec précision et de surveiller la réponse oculaire à l’usure des lentilles de contact.

Les lentilles de contact doivent interférer de manière minimale avec le métabolisme cornéen et fournir une vision claire et stable tout en étant à l’aise en tout temps. La prescription du matériau, des dimensions de la lentille et de la modalité de port adaptés à la surface oculaire et au style de vie du porteur devrait être l’objectif de tout praticien de lentilles de contact. Un ajustement sous-optimal ou une sélection inappropriée des lentilles peuvent entraîner une gêne et / ou avoir un impact physiologique potentiel. À son tour, cela a montré qu’il contribuait de manière significative à l’arrêt de l’usure des lentilles de contact s’il n’était pas traité de manière appropriée.2

Une lentille de contact souple parfaitement adaptée comprend une lentille de contact bien centrée, présentant un mouvement de 0,2 à 0,4 mm en clignant des yeux, une couverture cornéenne complète dans toutes les positions du regard, un alignement régulier des bords avec la conjonctive et un mouvement facile en push-up. En outre, le patient doit signaler des niveaux élevés de confort et une vision nette et stable. Bien que l’on puisse affirmer que l’aptitude à atteindre un ajustement idéal est relativement simple, son succès repose en grande partie sur la prise de décisions correctes basées sur des jugements cliniques lors du suivi de la physiologie oculaire du patient au fil du temps. De plus, un “ajustement acceptable” n’est pas nécessairement l’ajustement le plus optimal pour cette personne, de sorte que la communication avec votre patient reste primordiale. Cet article fournit un aperçu pratique des principaux aspects et principes associés au montage sphérique de lentilles de contact souples, et peut être appliqué à la fois aux lentilles de contact en hydrogel et en silicone. Les futurs articles de cette série traiteront séparément du montage des lentilles de contact souples toriques et multifocales.

Établir une routine

Une bonne pratique clinique n’implique pas de regarder une observation isolément. Par conséquent, les cliniciens sont encouragés à suivre une routine structurée et à agir sur des résultats sous-optimaux en tenant compte de tous les résultats. Un aperçu schématique d’une routine d’ajustement de lentilles de contact souples est présenté dans le tableau 1. Chaque élément du processus de montage est décrit plus en détail dans les sections suivantes.

Tableau 1: Organigramme schématique des procédures d’ajustement des lentilles de contact souples

Sélection initiale des lentilles d’essai

Bien que les praticiens des lentilles de contact aient relativement peu de contrôle sur les conceptions de lentilles disponibles, la première lentille d’essai doit être sélectionnée en utilisant les critères suivants aussi étroitement que possible. Par ordre d’importance, ce sont:

• Matériau; le choix du matériau de la lentille souple est considéré comme le facteur le plus important pour obtenir un excellent confort des lentilles de contact et la satisfaction ultérieure du patient. On peut également soutenir que le matériau de la lentille est le premier paramètre à modifier lors d’une tentative d’optimisation d’un ajustement de la lentille. Les propriétés du matériau doivent permettre une transmission suffisante de l’oxygène pour maintenir la santé oculaire, résister aux dépôts et atteindre une mouillabilité de surface élevée. Les deux principaux choix de matériaux sont l’hydrogel et l’hydrogel de silicone, chacun avec ses propres avantages et inconvénients, 3, 4 comme discuté dans l’article précédent de cette série (voir Opticien 06.03.2020).
• Puissance du sommet arrière (BVP); doit être aussi proche que possible de la prescription du patient pour lui permettre de juger correctement des avantages visuels du port de lentilles de contact et de faciliter l’adaptation. Si la puissance exacte n’est pas disponible, il est préférable que la lentille soit choisie pour sous-corriger plutôt que sur-corriger, pour éviter un effort accommodatif inutile qui influencerait la sur-réfraction. Si la puissance de la lunette est supérieure à ± 4,00 DS dans n’importe quel méridien, des ajustements doivent être effectués pour tenir compte de la variation de la distance du sommet arrière.
• Diamètre total; doit être plus grand que le diamètre horizontal de l’iris visible (HVID) d’environ 2 à 3 mm pour permettre une couverture complète de la cornée. La majorité des lentilles souples sphériques sont fabriquées dans des diamètres compris entre 14,0 et 14,5 mm; par conséquent, le choix dépend beaucoup de la disponibilité.
• Rayon de la zone optique arrière (BOZR); parfois appelée courbe de base (BC), la règle générale historique décrit un choix de BOZR dans la plage des lectures de kératométrie les plus plates plus 0,7 à 1,0 mm, cependant, peu de corrélation a été observée entre BOZR et ajustement optimal.5 L’hypothèse sous-jacente de cette règle est que les cornées plus raides ont une plus grande hauteur sagittale, nécessitant donc une lentille de plus grande profondeur sagittale, sous la forme d’une courbe de base plus raide. Cependant, la hauteur sagittale est fonction non seulement de la courbure cornéenne, mais aussi de l’asphéricité cornéenne, du diamètre cornéen et de la courbure de la sclère paralimbale.6 En tant que tel, lorsqu’un choix de BC est disponible dans la même lentille, suivez les directives du fabricant pour décider quelle lentille essayer en premier, sans égard aux lectures de kératométrie.

Période d’adaptation

Une fois les lentilles appliquées, l’ajustement doit être évalué après une période de décantation appropriée. Une fois placées sur l’œil, les lentilles de contact souples perdront de l’eau, ce qui entraînera un changement ultérieur des paramètres, y compris le diamètre et la courbe de base, ce qui peut avoir un effet sur les caractéristiques de montage. D’autres paramètres qui changent après l’application d’une lentille de contact sont le pH, la température et l’osmolarité.7 Intuitivement, il est donc important que l’ajustement soit évalué une fois que la lentille est en équilibre avec le film lacrymal.

Il a été montré que le mouvement de la lentille diminue significativement au cours des 30 premières minutes d’usure, indépendamment de la teneur en eau du matériau de la lentille de contact.8 La même étude a également rapporté que chez 75% des patients, le délai le plus efficace pour prédire les caractéristiques finales de l’ajustement est d’environ cinq minutes après l’application de la lentille. Une autre étude a montré que les caractéristiques d’ajustement des lentilles de contact après 10 à 20 minutes d’usure initiale des lentilles sont prédictives de l’usure des lentilles de contact pendant huit heures.9 Par conséquent, la pratique clinique courante consisterait à choisir une autre lentille d’essai si l’ajustement de la lentille de contact est inacceptable après une période de décantation de 10 minutes.9

Alors que 10 minutes peuvent suffire pour évaluer la stabilisation du cristallin, il est clairement insuffisant pour juger de la réponse physiologique oculaire au cristallin, ou pour que le patient apprécie ce qu’implique le port de lentilles de contact, et pour découvrir un monde plus réel au-delà de la chaise de la salle de consultation. En fin de compte, c’est l’objectif du suivi continu, permettant au praticien de surveiller non seulement la réponse physiologique aux lentilles, mais également tout changement dans la routine d’une personne, y compris le temps de port, l’environnement de travail et les activités du soir et du week-end.

Réponses subjectives du patient

Une fois la lentille de contact appliquée sur l’œil, la réponse du patient à la lentille de contact en ce qui concerne le confort et la vision doit être vérifiée. Contrairement à une lentille de contact rigide, une lentille souple devrait sembler pratiquement indiscernable sur l’œil. Toute gêne initiale due aux différences entre l’osmolarité et le pH de la solution de stockage de lentilles et les larmes du patient doit être rapidement résolue. La sensation de l’objectif doit être cohérente, sans différences significatives sur les versions ou après le clignotement. En règle générale, le confort devrait être déclaré comme huit sur 10, sur une échelle de 10 points, ou mieux. Si le confort est indiqué comme inférieur à celui-ci, un matériau de lentille et / ou un ajustement alternatifs doivent être envisagés.

En supposant que la prescription correcte a été choisie, la vision doit être signalée comme stable et claire, bien que les patients présentant des erreurs de réfraction plus élevées puissent remarquer une distorsion périphérique et rencontrer des difficultés initiales à évaluer les distances en raison des changements de grossissement. Ceux-ci devraient cependant bientôt se résoudre. Si la vision est signalée comme fluctuant entre les clignotements, cela pourrait indiquer une lentille mal ajustée et / ou mal mouillée.

Évaluation de la vision

L’acuité visuelle à distance et proche doit maintenant être évaluée, et une sur-réfraction standard doit être effectuée, y compris un équilibrage binoculaire, le cas échéant. Pour les lentilles sphériques à vision unique, un cadre d’essai de phoropter peut être utilisé. La réfraction doit avoir un point final clair et l’acuité visuelle doit être stable et nette. Les fluctuations d’acuité pourraient indiquer un mauvais ajustement de la lentille. Une vision instable a tendance à indiquer un ajustement lâche; cependant, si cela devient plus clair après un clignotement, cela peut indiquer un ajustement serré. L’utilisation du rétinoscope est recommandée pour exclure la puissance de réfraction non corrigée et confirmer que la zone optique recouvre la pupille, en particulier dans les lentilles de haute puissance.

Examen de la lampe à fente

L’ajustement de la lentille doit être évalué à l’aide du biomicroscope à lampe à fente pour permettre un grossissement suffisant, et l’évaluation doit être basée sur le passage de la technique la moins invasive à la plus invasive. Un éclairage direct diffus et un grossissement moyen à élevé sont recommandés pour visualiser l’ensemble de la lentille de contact à l’œil.

Les évaluations suivantes doivent être effectuées:

• Qualité de la surface de la lentille
  Avant d’évaluer les caractéristiques de montage, la qualité de la surface de la lentille doit être enregistrée. Scannez la surface de la lentille à l’aide d’un faisceau parallélépipédique à grossissement moyen (16x) ou observez la 1ère image de Purkinje pour évaluer la mouillabilité initiale de la lentille (figure 1). Un topographe à anneau Placido (figure 2) ou un kératomètre à une position peuvent également être utilisés. La surface de la lentille devrait être excellente après la période d’adaptation initiale, bien que cela dépende de la qualité et de la composition du film lacrymal ainsi que de la compatibilité avec le matériau de la lentille de contact.
• Couverture et centrage de la cornée
  Lorsque l’œil est en position primaire, le cristallin doit afficher une couverture cornéenne complète avant, pendant et après le clignotement (figure 3) et afficher idéalement un chevauchement limbal d’environ 1 mm. Une couverture cornéenne incomplète peut entraîner une plus grande conscience du cristallin, une coloration de dessiccation de la cornée (figure 4) et une contrainte mécanique sur la cornée périphérique.
• Mouvement lors des excursions
  En plus d’évaluer la couverture dans la position principale, la couverture et le mouvement doivent également être évalués lors des excursions, afin d’assurer une couverture complète dans toutes les directions du regard. Bien que les guides d’entraînement et d’ajustement traditionnels recommandent d’évaluer le mouvement de la lentille sur le regard droit et gauche (connu sous le nom de décalage, figure 5) et sur le regard montant (connu sous le nom d’affaissement, figure 6), des études indiquent que ces mesures ont peu de valeur prédictive pour décider si un ajustement de la lentille est idéal ou non,8,10 bien que le mouvement sur le regard horizontal puisse être plus utile des deux.11 Le mouvement doit être quantifié en millimètres et peut être évalué en comparant la quantité de mouvement au chevauchement limbal, qui “devrait être” d’environ 1 mm. Alternativement, le mouvement peut être quantifié en comparant avec une largeur de faisceau connue mesurée par le graticule de la lampe à fente.
• Alignement des bords
  Le bord de la lentille de contact doit être aligné avec la conjonctive et ne pas indenter les vaisseaux conjonctivaux. L’échec d’une transition en douceur pourrait entraîner une hyperémie limbale ou conjonctivale locale et / ou un pincement limbal. L’indentation indiquerait une stagnation des déchirures dans cette région et une diminution de l’apport d’oxygène au limbe. Si disponible, une courbe de base plus plate peut être testée, ou une conception de lentille différente avec un profil de bord différent. Des signes d’indentation sont plus fréquemment observés avec des lentilles en hydrogel de silicone à module élevé. De même, la lentille ne doit pas non plus présenter d’impasse de bord (flambement ou cannelure de la lentille, figure 7), ce qui pourrait entraîner une gêne. Cet aspect du montage de la lentille est souvent négligé, car un grossissement plus élevé est nécessaire pour observer cette constatation. Même un léger retrait des bords dans un ajustement de lentille par ailleurs optimal peut causer une gêne en raison de son interaction avec la paupière. Si disponible, une courbe de base plus raide devrait être testée et évaluée. Sinon, une conception ou un matériau de lentille différent sera nécessaire.
• Mouvement post-clignotement du regard primaire
  Il convient idéalement de mesurer ce mouvement avec un graticule, en regardant le bas de l’objectif pendant le clignotement ou, si le couvercle inférieur obscurcit le bord inférieur de l’objectif, à quatre ou huit heures. En l’absence de graticule, le mouvement peut être mesuré par rapport à une hauteur de poutre fixe, de 1 à 3mm par example. De plus, il est utile de regarder la bordure du cristallin se déplacer par rapport à un vaisseau sanguin conjonctival ou scléral sous-jacent.
  Le mouvement idéal de l’objectif doit être de 0,2 mm à 0,4 mm; cependant, cela dépend du matériau de l’objectif. Dans les conceptions de lentilles modernes, minces, à forte teneur en eau et à faible module d’élasticité, le mouvement est souvent moindre par rapport aux conceptions plus anciennes, plus épaisses et à faible teneur en eau. Encore moins de mouvement peut être observé avec les lentilles en hydrogel en silicone.12 Dans certains cas, l’objectif ne montre aucun mouvement ou presque, même si l’objectif présente un bon ajustement autrement. En tant que tel, il est difficile de juger de l’ajustement sur le seul mouvement, et une meilleure évaluation de la dynamique de la lentille peut être faite à l’aide du test de poussée.
• Test de poussée
  Le test de poussée est considéré comme le moyen le plus efficace de juger de l’ajustement dynamique d’une lentille de contact. Pour effectuer cette évaluation, le praticien déplace la lentille verticalement, par pression sur la paupière inférieure à l’aide de son doigt (figure 8), puis permet au cristallin de se recentrer naturellement. L’étanchéité de la lentille est déterminée en évaluant la force relative nécessaire pour déplacer la lentille vers le haut, ainsi que la vitesse de sa récupération dans sa position d’origine. Un pourcentage peut être utilisé pour la tenue de registres, 100% représentant une lentille impossible à déplacer et zéro% une lentille qui tombe loin de la cornée sans support de couvercle. Une lentille de montage optimale serait enregistrée à 50%.13

Figure 1: Évaluation de la mouillabilité des lentilles de contact par l’observation de la 1ère image de Purkinje, le temps de diffusion suivant le clignotement étant noté comme le temps d’amincissement avant la lentille

Figure 2: Évaluation du temps de rupture du film lacrymal avant la lentille pour fournir des informations sur la mouillabilité des lentilles de contact. Un mauvais mouillage des lentilles de contact est observé sous forme de distorsion des anneaux de Placido (à gauche), par rapport à un bon mouillage (à droite)

Figure 3: Centrage et couverture des lentilles de contact souples en position primaire, montrant un chevauchement limbal de 1 mm

Figure 4: Une couverture cornéenne incomplète (à gauche) peut entraîner une déformation de la dessiccation cornéenne (à droite) Figure 5: Décalage de la lentille de contact souple, examiné en regard gauche et droit Figure 6: affaissement de la lentille de contact souple, examiné en regard vers le haut

Figure 7: Cannelures de bord observées dans une lentille de contact à montage plat

Figure 8: Le test push up. L’objectif est déplacé manuellement en poussant le bas de l’objectif (à gauche) vers le haut verticalement (à droite) à l’aide du couvercle inférieur, avant d’être relâché et de récupérer observé

Interprétations des résultats

Évaluer avec précision l’ajustement d’une lentille de contact souple implique d’évaluer à la fois des critères statiques et dynamiques, et conformément aux bonnes pratiques cliniques, une observation ne doit pas être utilisée isolément pour tirer des conclusions. Le tableau 2 examine à la fois l’ajustement physique et les exigences de performance d’un ajustement idéal de l’objectif, ainsi que les caractéristiques des ajustements amples et serrés.

Tableau 2: Caractéristiques des fixations de lentilles de contact souples idéales, lâches et serrées

Facteurs oculaires affectant l’ajustement des lentilles de contact souples

Les facteurs qui pourraient affecter l’ajustement des lentilles de contact souples et, par la suite, les performances subjectives d’une lentille sur l’œil sont discutés plus en détail ici. Comme précédemment, l’interprétation de ceux-ci ne doit pas être considérée ou gérée isolément.

• Affaissement oculaire. La hauteur sagittale ou affaissement de la cornée est fonction du facteur de forme, du diamètre et du rayon de la cornée, ainsi que du facteur de forme et du rayon scléraux. Ainsi, la géométrie cornéenne, y compris la hauteur sagittale, est déterminée par l’asphéricité et le diamètre de la cornée
  ainsi que par la courbure cornéenne. Bien que l’affaissement oculaire joue un rôle important dans l’ajustement optimal des lentilles de contact souples, il n’est pas considéré comme un paramètre clé car il est difficile à mesurer. En conséquence, l’ajustement de la lentille de diagnostic à l’aide de lentilles d’essai est le seul moyen de juger de l’effet de l’affaissement sur l’ajustement de la lentille.
• Apex cornéen. Un apex cornéen déplacé conduira généralement à une lentille décentrée. Pour assurer une couverture cornéenne complète, opter pour une lentille avec un diamètre total plus grand devrait éviter l’exposition et la dessiccation ultérieure de la cornée. En cas d’apex cornéen déplacé, les changements de la courbe de base auront peu d’effet sur la centration.
• Pression du couvercle. Les couvercles serrés peuvent entraîner des lentilles à haute tenue et éventuellement un mouvement excessif de la lentille. Cela peut être géré en réaménageant avec une conception de lentille mince et / ou en augmentant le diamètre de la lentille. Les couvercles lâches ont généralement moins d’effet sur le montage de la lentille
  .
• Morphologie des déchirures. Le pH et la pression osmotique peuvent modifier les paramètres de la lentille et affecter l’ajustement de la lentille. Une réduction du pH conduit à des paramètres de trempe des lentilles de contact ioniques, et il a été montré que les lentilles ioniques et non ioniques se resserrent à mesure que la tonicité du film lacrymal est réduite.14 Ceci est cliniquement significatif car si un ajustement satisfaisant ne peut être obtenu avec un matériau de lentille de contact, il peut être utile de le refaire avec un matériau d’ionicité ou de teneur en eau différente.

Variables de lentille affectant l’ajustement des lentilles de contact souples

En plus des facteurs oculaires, les variables de lentille peuvent également influencer les performances et les caractéristiques d’ajustement des lentilles de contact souples. Les principales variables du facteur de lentille qui peuvent affecter l’ajustement sont les suivantes:

• Rayon de la zone optique arrière. Bien que l’on choisisse traditionnellement un rayon de zone optique arrière plus grand pour augmenter le mouvement de la lentille, il est maintenant bien établi que la courbe de base n’a aucune valeur prédictive sur le mouvement de la lentille.15,16 Cela n’implique pas qu’un changement de la courbe de base n’ait aucun effet sur le mouvement de la lentille, mais seulement qu’une courbe de base plus raide n’entraînerait pas automatiquement un ajustement plus serré, comme on pourrait le prédire. De plus, les praticiens doivent être conscients que le fait de changer de marque de lentilles de contact avec une courbe de base et un diamètre total identiques ne garantira pas que la lentille se comporte de manière identique sur l’œil. Cela est dû aux variations de conception des lentilles périphériques entre les marques de lentilles de contact, ce qui informe la relation entre les courbes périphériques avant et arrière. En plus d’avoir un effet marqué sur les caractéristiques de montage de l’objectif, la conception périphérique influence les caractéristiques de manipulation et le confort de l’objectif.17
• Diamètre total. Augmenter le diamètre total augmentera la hauteur sagittale de la lentille et resserrera l’ajustement, tandis que la réduire aura l’effet inverse. Le diamètre total doit également être augmenté pour améliorer la couverture cornéenne dans une lentille montée sur une cornée avec un apex déplacé. Les modifications du diamètre de la lentille ont tendance à avoir un impact plus important sur l’ajustement d’une lentille de contact souple que les modifications apportées au BOZR.

Conseils d’adaptation

Traditionnellement, les praticiens demandaient à tous les nouveaux porteurs de lentilles de contact de respecter un calendrier d’adaptation pour “faciliter” le port des lentilles afin de maximiser les performances cliniques des lentilles de contact au cours des premiers jours de port. Cependant, il a récemment été démontré que cela n’était pas nécessaire avec les matériaux de lentilles de contact jetables quotidiennes souples modernes, qu’il s’agisse de lentilles hydrogel ou de lentilles hydrogel en silicone. L’absence de bénéfice clinique pour un calendrier d’adaptation graduel soutient l’adoption d’une approche “sans nécessité d’adaptation” pour les porteurs quotidiens de lentilles jetables néophytes, et est susceptible d’améliorer la conformité. Une étude sur la nécessité d’un calendrier d’adaptation pour les lentilles de contact souples toutes les deux semaines ou tous les mois est actuellement en cours.

Conclusions

Alors que les lentilles de contact souples continuent de dominer le marché mondial des lentilles de contact, il est essentiel que les lentilles de contact souples soient ajustées et évaluées avec précision pour garantir un succès maximal. La réponse subjective du patient, la vision et l’examen de la lampe à fente doivent tous être pris en compte pour déterminer si l’ajustement d’une lentille est optimal. Bien entendu, le processus d’évaluation de l’ajustement des lentilles de contact souples ne s’arrête pas après l’évaluation initiale. Les effets de facteurs tels que le temps de port, les conditions environnementales et la physiologie oculaire, y compris la sécheresse oculaire, doivent être surveillés en permanence. Un suivi continu est la clé du succès continu des lentilles de contact.

Le Dr Byki Huntjens est maître de conférences à la City, Université de Londres et consultant rémunéré pour Johnson & Johnson Vision.

La Dre Rachel Hiscox est Responsable de la formation professionnelle & du développement, Royaume-Uni & Irlande pour Johnson & Johnson Vision Care.

• Cet article fait partie d’une série révisée et mise à jour “Essential Contact Lens Practice”, écrite à l’origine par Jane Veys, John Meyler et Ian Davies. Cet article a été produit sans autre contribution ou critique de la part des auteurs originaux.

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