Proctectomie d’achèvement pour la Colite de Crohn: Leçons apprises

Résumé

La prise en charge chirurgicale de la maladie de Crohn est réservée aux patients réfractaires au traitement médical et à ceux qui développent des complications atténuées par la chirurgie. La résection chirurgicale peut être le moyen le plus efficace de rétablir la santé chez les patients atteints de sténose et / ou de fistulisation de l’iléon terminal / de l’intestin grêle. Cependant, la prise de décision chez les patients atteints de colite de Crohn est plus difficile. Les mérites de la résection segmentaire par rapport à la colectomie sous-totale / totale par rapport à la proctocolectomie totale avec iléostomie terminale sont affectés par une myriade de facteurs, notamment l’étendue de l’atteinte du côlon, l’âge du patient et le degré de désir du patient d’éviter une iléostomie. Chez les patients subissant une proctocolectomie totale pour la colite de Crohn, le canal anal doit être retiré. Le cas suivant met en évidence la difficulté potentielle qui peut survenir lorsque le canal anal est laissé in situ.

Introduction

Dans la maladie de Crohn, la prise en charge chirurgicale est réservée aux patients réfractaires au traitement médical et à ceux qui développent des complications.1,2 La chirurgie pour la maladie de Crohn représente un défi à la fois pour le chirurgien colorectal et le patient, mais dans des cas soigneusement sélectionnés, elle peut représenter le moyen le plus efficace de rétablir la santé, en particulier dans le cadre de la maladie de sténose et de fistulisation.3,4

Bien que le plan opérationnel doive être individualisé, certains principes généraux s’appliquent. Dans la prise en charge de la maladie de l’intestin grêle, l’approche chirurgicale doit être conservatrice, seul le segment malade étant réséqué. Des résections multiples étendues de l’intestin grêle peuvent entraîner un syndrome intestinal court; ainsi, la chirurgie de préservation de l’intestin est la norme. Cependant, chez les patients atteints de colite de Crohn, nous avons tendance à adopter une approche inverse, car les recherches montrent que les taux de récidive sont les plus faibles chez les patients atteints de colite de Crohn qui subissent une colectomie totale ou une proctocolectomie totale avec iléostomie par rapport à ceux subissant une colectomie segmentaire. Des études suggèrent que ces patients n’ont qu’un taux de récidive de 10% dans l’intestin grêle à 10 ans.5 En effet, la proctocolectomie totale chez le bon patient est associée à un taux de récidive réduit et à une faible morbidité.6 Cependant, le processus de prise de décision chez les patients atteints de colite de Crohn nécessitant une intervention chirurgicale est complexe. Les auteurs présentent ici un cas illustrant cette complexité.

Rapport de cas

Une dame de 26 ans atteinte de la maladie de Crohn connue s’est présentée aux urgences avec des crampes abdominales généralisées d’une durée de 4 jours, 10 à 15 épisodes de diarrhée sanglante par jour, anorexie, nausées et vomissements. À l’examen, elle semblait malade et ses signes vitaux montraient une pression artérielle de 100/60, une fréquence cardiaque de 120 / min, une pyrexie de 38,5 et une saturation en oxygène de 97%. Son examen hématologique initial a révélé un CRP de 130 et un WBC de 16,5. Les tests de la fonction hépatique, de l’amylase et de l’hémoglobine ont tous été dans les limites normales. Après examen clinique, elle s’est avérée tendre dans l’épigastre et la région périumbilicale.

Ses antécédents étaient une maladie de Crohn compliquée, diagnostiquée pour la première fois en 2009, pour laquelle elle avait déjà fait plusieurs admissions. Elle avait déjà été traitée avec des composés d’AAS, des immunosuppresseurs, et plus récemment, elle n’avait pas réagi à l’infliximab. Elle portait également un fardeau de comorbidités médicales, notamment une hidradénite suppurée, de multiples ulcères et abcès dentaires, de l’asthme, une maladie cœliaque et une thrombose veineuse profonde récurrente. Elle fumait.

Après une réanimation initiale avec une meilleure prise en charge médicale, une coloscopie a révélé une maladie grave du côté droit s’étendant du côlon transverse, avec épargnant le sigmoïde et le rectum. Les biopsies effectuées ont été signalées comme une inflammation active aiguë sévère avec des granulomes multiples, compatibles avec la maladie de Crohn du côlon. En raison de l’échec du traitement médical, elle a subi une colectomie sous-totale avec anastomose iléosigmoïde. Son évolution postopératoire s’est déroulée sans incident et elle est restée asymptomatique pendant 1 an après la chirurgie. Le patient a continué à fumer tout au long, malgré les conseils d’arrêter, et le respect des médicaments était médiocre.

Un an après l’opération, elle s’est présentée à nouveau au service des urgences avec des antécédents de crampes abdominales généralisées pendant 2 semaines et de saignements rouge vif par rectum. Elle a commencé à prendre des lavements intraveineux d’hydrocortisone, de mésalazine et de stéroïdes. Une IRM de suivi de l’intestin grêle a été réalisée, qui a montré un épaississement transmural dans l’iléon distal. Sur cette base, la gastroentérologie a décidé de recommencer un essai de l’infliximab. Malheureusement, le patient a développé une réaction indésirable impliquant une tachycardie, une paresthésie, des douleurs thoraciques et une dyspnée après l’administration d’infliximab. L’Infliximab a été immédiatement arrêté et, après une discussion multidisciplinaire, le patient a commencé à prendre des lavements à l’humira, à la mésalazine et aux stéroïdes. Elle s’est améliorée avec cette thérapie et a été libérée.

Six mois plus tard, le patient présentait à nouveau des douleurs abdominales accompagnées de 15 à 20 épisodes de diarrhée sanglante / jour. Une tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin a été réalisée, qui a montré une colite active s’étendant de l’anastomose iléo–sigmoïde au rectum restant. En raison de l’échec de la thérapie médicale, une décision multidisciplinaire a été prise d’effectuer une proctocolectomie d’achèvement avec formation d’iléostomie terminale. Elle a eu un rétablissement postopératoire sans incident et a été bien renvoyée chez elle.

Trois semaines après la proctocolectomie, le patient s’est présenté à nouveau au service des urgences avec un choc septique et a été admis à l’unité de soins intensifs. Un SCANNER de l’abdomen et du bassin a été effectué, montrant une collection pelvienne. Un drain percutané a été inséré et une cure de Tazocine intraveineuse a été administrée, conformément aux politiques antimicrobiennes locales.

Un tubogramme de contrôle a été effectué, qui a montré que la collection pelvienne était en communication avec une souche rectale. Au moment de la proctectomie, notre impression clinique était que le rectum avait été divisé à la jonction anorectale, avec seulement le canal anal laissé in situ. Cela a réduit le temps opératoire et, à l’époque, nous pensions que cela réduirait la morbidité de la dissection périnéale. Cependant, avec le recul, un reste de rectum avait été laissé derrière lui. L’ablation du canal anal aurait annulé cette complication potentielle. Le patient a été renvoyé à la maison et quelques semaines plus tard a eu une présentation similaire; ainsi, la décision a été prise de procéder à une anusectomie par laparotomie et approche périnéale. La présence d’intestin grêle dans le champ pelvien signifiait qu’une approche abdominale était également nécessaire pour réduire le risque d’entérotomie avec dissection périanale seule. Le patient reste bien 1 an après l’opération.

Discussion

La maladie de Crohn peut potentiellement concerner non seulement l’iléon terminal, mais également l’ensemble du tractus gastro-intestinal. Comme discuté, la prise en charge chirurgicale de la maladie peut être difficile et est donc réservée à ceux qui développent des complications ou sont réfractaires au traitement médical. Dans ce cas, notre patient a eu une bonne réponse initiale à l’infliximab et aux lavements stéroïdiens avant de ne plus réagir à ces agents. Fait intéressant, bien qu’initialement l’infliximab ait été bien toléré, le patient a développé une réaction indésirable après plusieurs administrations, un phénomène rare précédemment reconnu dans la littérature.7,8

Chez le patient soigneusement sélectionné, le traitement chirurgical de la maladie de Crohn peut atténuer les symptômes et améliorer la qualité de vie. Cela peut également sauver des vies dans certains cas.1,2 La détermination de l’étendue de la résection et des marges exemptes de maladie doit être individualisée et basée sur une inspection globale plutôt que sur une histopathologie, car la présence de la maladie microscopique aux marges n’est pas liée à une augmentation du taux de récidive.9 Patients qui subissent une colectomie totale avec formation d’iléostomie ont un taux de récidive plus faible que ceux qui subissent une résection segmentaire des zones du tube digestif impliquées dans la maladie.6 Parfois, la colectomie segmentaire seule peut convenir aux zones isolées d’atteinte du côlon chez des patients sélectionnés.10 La proctocolectomie totale est indiquée chez les patients atteints d’une maladie colorectale diffuse étendue, tandis que la colectomie sous-totale avec iléostomie est généralement réalisée en situation d’urgence. La résection abdominale avec colostomie terminale permanente est généralement réservée aux patients atteints de maladie de Crohn sévère avec atteinte anorectale. Une proctectomie intersphinctérique est recommandée pour minimiser le risque de blessure non cicatrisante. En général, le choix de la chirurgie reste dépendant de l’étendue de la maladie du côlon. Chez les patients plus jeunes qui souhaitent éviter une stomie et qui ont épargné le côlon / rectum gauche, j’envisagerais une colectomie sous-totale avec anastomose primaire au côlon / rectum restant sain. Pour certains patients, s’ils peuvent éviter une stomie au début de leur vie d’adolescent / jeune adulte, cela peut être important pour leur qualité de vie. Avec l’âge, ils peuvent ensuite être plus tolérants à une stomie permanente. Cependant, je crois que le chirurgien colorectal qui prend cette décision devrait évaluer personnellement le rectum et le reste du côlon gauche pour déterminer si le patient est exempt de maladie macroscopique et adapté à une anastomose. Un pourcentage de patients peut sembler sans maladie macroscopique, mais aura une colite lors de l’analyse histopathologique des biopsies.

Dans ce cas, notre patient a subi une colectomie sous-totale avec anastomose iléo-sigmoïde, mais malheureusement présentée à nouveau en 1 an avec une inflammation active de l’anastomose iléo-sigmoïde, de l’iléon distal et du rectum, conduisant à la nécessité d’une proctocolectomie d’achèvement. Le fait de laisser le canal anal in situ au moment de la chirurgie a permis d’économiser du temps opératoire, mais a entraîné le rectum restant in situ, ce qui a contribué à la septicémie pelvienne. De nombreux chirurgiens colorectaux quittent encore le canal anal in situ en raison de préoccupations de morbidité avec ablation, certains revenant à un stade ultérieur pour effectuer une anusectomie par le bas. Cependant, la façon dont on aborde le canal anal dépend de l’étendue de la disaese périnéale. Si le patient a un périnée de type arrosoir secondaire à la maladie de Crohn périanale, et qu’il y a de vastes étendues allant latéralement, l’ablation du canal anal laissera un très grand défaut de la peau périnéale qui peut nécessiter un lambeau myocardique, entraînant un séjour prolongé à l’hôpital. Ainsi, chaque cas doit être individualisé.

Cependant, les leçons tirées de ce cas complexe suggèrent que les patients atteints de la maladie de Crohn subissant une proctocolectomie d’achèvement doivent être envisagés pour une dissection intersphinctérique avec résection du canal anal, si la restauration de la continuité intestinale n’est pas possible.Cela garantit qu’aucun rectum résiduel n’est laissé in situ.

Financement

Aucune contribution financière n’a été reçue.

Conflit d’intérêts

Les auteurs impliqués dans ce rapport de cas n’ont aucun conflit d’intérêts.

Contributions de l’auteur

Contribution substantielle au concept, à l’idée et à la conception du rapport de cas: Yvonne Mihes, Myles R Joyce. Rédiger l’article ou le réviser de manière critique pour un contenu intellectuel important: Yvonne Mihes, Niamh M Hogan, Myles R Joyce. Approbation finale de la version à paraître : Myles R Joyce, Larry Egan.

Notes de l’auteur