Résultats opératoires de la maladie dégénérative cervicale: Une revue de la littérature

Résumé

À ce jour, plusieurs études ont été menées pour déterminer quelle procédure est supérieure aux autres pour le traitement de la myélopathie cervicale. L’objectif du traitement chirurgical devrait être de décompresser les nerfs, de rétablir l’alignement des vertèbres et de stabiliser la colonne vertébrale. Par conséquent, le traitement de la maladie dégénérative cervicale peut être divisé en décompression des nerfs seuls, fixation de la colonne cervicale seule, ou une combinaison des deux. Les approches postérieures ont toujours été considérées comme des méthodes sûres et directes pour la sténose cervicale multisegmentale et l’alignement cervical lordotique. D’autre part, les approches antérieures sont indiquées aux patients présentant une compression cervicale avec des facteurs antérieurs, une sténose à segment relativement court et un alignement cervical cyphotique. Récemment, l’approche postérieure est largement appliquée à plusieurs maladies dégénératives cervicales en raison du développement de divers instruments. Même s’il s’agissait d’une approche postérieure ou antérieure, chacune aurait sa complication. Il n’existe aucune preuve de classe I ou II suggérant que la laminoplastie est supérieure aux autres techniques de décompression. Cependant, les preuves de classe III ont montré une équivalence dans l’amélioration fonctionnelle entre la laminoplastie, la fusion cervicale antérieure et la laminectomie avec arthrodèse. De nos jours, chaque chirurgien a tendance à choisir chaque méthode en évaluant les conditions cliniques des patients.

1. Introduction

La maladie dégénérative cervicale peut entraîner des manifestations distinctes de la maladie dégénérative des extrémités. Les vertèbres cervicales contiennent la moelle épinière; sa compression au moyen d’une colonne cervicale détériorée peut entraîner une débilité généralisée qui aboutit parfois à une tétraparésie ainsi qu’à une douleur importante. Lorsque les symptômes ne répondent pas au traitement conservateur, un traitement chirurgical est envisagé. L’objectif du traitement chirurgical devrait être de décompresser les nerfs, de rétablir l’alignement des vertèbres et de stabiliser la colonne vertébrale. Par conséquent, le traitement de la maladie dégénérative cervicale peut être divisé en décompression des nerfs seuls, fixation de la colonne cervicale seule ou une combinaison des deux. En outre, il peut être divisé en procédures antérieures ou postérieures en termes d’approche de la colonne cervicale.

Le but de cet article est de passer en revue les caractéristiques du traitement opératoire de la maladie dégénérative cervicale et de décrire les avantages et les inconvénients de chaque approche et technique.

2. Approche postérieure

Les approches postérieures ont toujours été considérées comme des méthodes sûres et directes pour la myélopathie par compression cervicale avec des résultats cliniques favorables sans complications fatales. En général, les approches postérieures sont indiquées aux patients présentant une compression cervicale avec facteurs postérieurs, une sténose multisegmentale et un alignement cervical lordotique.

2.1. Laminectomie cervicale

La laminectomie est une procédure postérieure standard couramment pratiquée. Les grandes séries de boîtiers des années 1960 et 1970 et antérieures ont soutenu l’utilisation de cette technique. À l’heure actuelle, la laminectomie reste une considération viable pour la prise en charge chirurgicale de la myélopathie cervicale.

Les études passées en revue les expériences de laminectomie pour la myélopathie spondylotique cervicale ont décrit des taux de réussite allant de 42 à 92%. D’autre part, les résultats culminants ont soulevé des critiques sur cette procédure. La laminectomie cervicale est efficace pour décompresser le cordon cervical; cependant, elle sacrifie les composants postérieurs de la colonne cervicale. À son tour, un certain nombre d’études ont rapporté le développement de la cyphose postopératoire et l’instabilité de la colonne cervicale. Ces études ont suggéré que l’incidence de la cyphose postlaminectomie variait de 14 à 47%.

Une autre préoccupation postopératoire après la laminectomie cervicale est la membrane de laminectomie postopératoire. La formation d’une membrane postlaminectomie a été postulée par les auteurs dans la plupart des revues de laminectomie et des séries cliniques. Dans une série de patients subissant une réopération après une laminectomie cervicale, cependant, Herkowitz a rapporté que la membrane postlaminectomie ne comprimait pas la moelle épinière et les racines nerveuses. Malgré les références largement répandues à une membrane postlaminectomie, il n’y a aucune preuve qu’une telle lésion ait une signification clinique chez les humains qui subissent une laminectomie, ni aucune preuve de détérioration clinique secondaire à une membrane postlaminectomie dans la littérature.

De nombreux auteurs ont tenté de comparer diverses procédures pour la prise en charge chirurgicale de la myélopathie cervicale. Matsunaga et coll. cyphose postopératoire rapportée chez 34% des patients du groupe laminectomie par rapport à 7% du groupe laminoplastie; le résultat fonctionnel n’a pas été abordé.

Bien que la cyphose postlaminectomique puisse être fréquemment observée par radiographie, son lien avec le développement des symptômes cliniques est moins clair. Jusqu’à présent, aucune étude n’a clairement démontré une relation entre la cyphose postlaminectomie et la détérioration de la qualité de vie des patients. Dans l’ensemble, il semble que la laminectomie chez certains patients se compare favorablement aux stratégies alternatives.

2.2. Laminoplastie cervicale

La laminoplastie cervicale a été décrite dans les années 1970 comme une alternative à la laminectomie chez les patients atteints de myélopathie cervicale. La laminoplastie permet l’expansion du canal cervical avec des multisegments tout en préservant une couverture laminaire dorsale, ce qui empêche le développement de la formation de membrane postlaminectomie et / ou de la déformation cyphotique postopératoire. Plusieurs techniques de laminoplastie, telles que la “porte ouverte”, la “porte-fenêtre” médiane et la “plastie Z” ont été établies; cependant, il n’y a pas de différence statistique de résultat postopératoire entre ces techniques.

De nombreuses études ont démontré l’efficacité de la laminoplastie. Bien qu’il existe une variété d’échelles pour l’évaluation de la fonction neurologique, les auteurs de la plupart des séries ont utilisé le système de notation de la Japan Orthopaedic Association (JOA) depuis que la laminoplastie a été développée au Japon comme alternative à la laminectomie. En utilisant le score de l’échelle JOA, le taux de récupération moyen était de 55 à 65%. Plusieurs études ont corroboré l’amélioration clinique maintenue sur 5 et 10 ans. L’amélioration fonctionnelle après la laminoplastie peut être limitée par la durée des symptômes, la gravité de la sténose, la gravité de la myélopathie et le diabète mal contrôlé en tant que facteurs de risque. Il existe des preuves contradictoires concernant l’âge du patient, une étude citant l’âge comme facteur de risque, mais les autres ne démontrant pas ce résultat.

La laminoplastie a été associée à une amplitude de mouvement réduite (ROM) du rachis cervical; cependant, elle n’a pas toujours signifié un résultat médiocre. En effet, Kihara et al. rapporté que le score moyen de l’échelle JOA des patients atteints de myélopathie cervicale s’est significativement amélioré par laminoplastie, tandis que le ROM du rachis cervical a diminué de 36,9 à 29,1. Saruhashi et ses collègues ont examiné 30 patients ayant subi une laminoplastie “à fenêtre française” pour une myélopathie spondylotique cervicale. Les patients ont été suivis pendant 5 ans et le score de l’échelle JOA s’est considérablement amélioré, passant d’une moyenne préopératoire de 8,8 à une moyenne postopératoire de 11,9. Simultanément, l’alignement s’est détérioré chez certains (perte de 12,5 degrés) et s’est stabilisé chez d’autres (gain de 1,1 degré). En comparant ces 2 groupes, les auteurs n’ont observé aucune différence significative dans le score moyen de l’échelle JOA. Shiraishi et al. comparaison de la laminectomie par saut à la laminoplastie à porte ouverte pour le traitement de la myélopathie cervicale. Il n’y a pas de différence significative dans ces groupes en termes de récupération du score à l’échelle JOA avec un suivi minimum de 2 ans, tandis que la ROM était préservée à 98% dans le groupe de laminectomie à saut par rapport à 44% dans le groupe de laminoplastie.

Comme l’une des complications de l’approche postérieure (laminectomie et laminoplastie), des douleurs nucales et à l’épaule (douleurs dites axiales) ont été rapportées. Des douleurs axiales postopératoires ont été observées de 5,2 à 61,5%. Pour éviter cette complication, plusieurs modifications ont été essayées. La préservation de l’attachement musculaire à C2, la restauration du ligamentum nuchae et la préservation de son attachement à C6 ou C7 ont été rapportées. En conséquence, ces modifications pourraient diminuer la douleur axiale postopératoire.

Comme autre complication relativement fréquente après une chirurgie de décompression cervicale, une paralysie motrice segmentaire transitoire postopératoire sur un membre supérieur a été rapportée. Parmi les paralysies motrices segmentaires postopératoires qui proviennent d’une lésion monosegmentale ou multisegmentale C5–C8, la paralysie segmentaire C5 est la plus courante connue sous le nom de “paralysie C5.”L’incidence de la paralysie C5 a déjà été rapportée avec une moyenne de 4,6%, variant de 0% à 30,0%. Pour éviter cette complication, des pathomécanismes de cette paralysie et / ou une sélection d’interventions chirurgicales ont été discutés ailleurs. Plusieurs facteurs tels que la lésion de reperfusion locale dans la moelle épinière, le déplacement postérieur excessif de la moelle épinière et l’attache de la racine nerveuse ont été impliqués dans cette paralysie; cependant, des controverses subsistent et la procédure de référence pour la prévention de la paralysie C5 n’a pas encore été établie.

Conformément à la laminectomie cervicale, le développement d’une cyphose postopératoire après une laminoplastie cervicale a été rapporté. Cependant, il était moins fréquent que la laminectomie cervicale. En effet, l’incidence de la cyphose postopératoire après laminoplastie a été rapportée de 2 à 28%, tandis que celle de la laminectomie était de 14 à 47%.

2.3. Laminectomie / Laminoplastie cervicale avec Fusion

La laminectomie / laminoplastie est la procédure traditionnelle et de sécurité pour décompresser la moelle épinière chez les patients atteints de myélopathie cervicale. D’autre part, en raison des préoccupations concernant la détérioration des effets à long terme de l’instabilité segmentaire et / ou de la cyphose qui en résulte, une alternative à la laminectomie / laminoplastie cervicale a été développée. La laminectomie / laminoplastie avec fusion postérieure permet l’expansion du canal postérieur et la stabilité de la colonne vertébrale. Cette modification évite théoriquement les problèmes liés à la laminectomie / laminoplastie seule. De plus, avec le développement de dispositifs de fixation internes, il peut permettre une réduction de la cyphose en lordose, élargissant ainsi les indications pour la chirurgie de la colonne vertébrale postérieure dans le traitement de la myélopathie. Plusieurs études soutiennent l’utilisation de la laminectomie / laminoplastie avec fusion pour le traitement de la myélopathie cervicale. Il a été rapporté que 70 à 95% des patients présentent une amélioration neurologique postopératoire.

La technique de fusion a évolué. Initialement, il a été réalisé avec une greffe osseuse postérolatérale en pose dans des creux de laminoplastie et / ou dans des facettes. La documentation du succès de la fusion était inadéquate dans toutes les études, mais il semblait y avoir des taux élevés d’échecs. L’utilisation de fils de masse latéraux, de constructions vis-tige ou vis-plaque a théoriquement entraîné des constructions plus stables et un succès de fusion plus élevé. D’autre part, des complications liées à des vis mal placées, à une défaillance des articles durs avec perte d’alignement, à une radiculopathie, à une malposition des vis et à la nécessité d’une opération répétée ont été rapportées.

2.4. Laminoforaminotomie cervicale

La première description documentée du traitement chirurgical d’une hernie discale cervicale a été faite par Spurling et Scoville, qui ont fourni une description d’une approche postérieure du rachis cervical pour le traitement d’une hernie discale cervicale via une procédure de laminoforaminotomie. Cette description de la laminoforaminotomie a précédé de 10 ans les premiers rapports de discectomie cervicale antérieure par Clowrd et Smith et Robinson. La laminoforaminotomie postérieure est recommandée comme option de traitement chirurgical de la radiculopathie cervicale symptomatique résultant d’un déplacement latéral du disque mou ou d’une spondylose avec sténose foraminale résultante causée soit par une hernie discale, un ostéophyte, ou les deux. Les avantages de la laminoforaminotomie postérieure comprennent l’épargne du segment de mouvement. En outre, il y a l’avantage théorique que la dégénérescence discale du segment adjacent, qui est de plus en plus reconnue après la fusion cervicale antérieure, est peu susceptible de se produire chez les patients subissant une laminoforaminotomie. Plusieurs études soutiennent l’utilisation de la laminoforaminotomie pour le traitement de la radiculopathie cervicale. Ils montrent systématiquement que 75 à 98% des patients présentent une amélioration neurologique postopératoire. Une chirurgie supplémentaire pour les symptômes racinaires récurrents a été réalisée sur environ 6%.

3. Approche antérieure

En général, les approches antérieures sont indiquées chez les patients présentant une compression cervicale avec facteurs antérieurs, une sténose à segment relativement court sans sténose du canal rachidien dans d’autres régions et un alignement cervical cyphotique.

3.1. Fusion Intercorps cervicale antérieure

La technique la plus fréquemment citée pour la discectomie antérieure et la fusion est celle décrite par Emery et al. . La décompression implique le retrait du disque mou et / ou de l’ostéophyte des éléments neuronaux comprimés afin qu’ils n’empiètent plus sur les nerfs. La restauration de l’alignement de la colonne cervicale comprend la restauration de la hauteur de l’espace discal et de la hauteur du foraminal neural ainsi que de l’angle normal entre les vertèbres. La stabilité implique l’élimination du mouvement du segment de mouvement. Par conséquent, une technique de fusion peut être utilisée, à condition qu’elle intègre un support structurel pour remplacer le disque et qu’une fusion stable des vertèbres soit acquise.

La population de l’approche antérieure pour la discectomie et la fusion a augmenté car cette approche évite l’exposition du canal rachidien et entraîne moins de lésions des tissus mous.

La technique chirurgicale courante pour traiter la myélopathie spondylotique cervicale est l’ablation du ou des disques endommagés et/ou de l’ostéophyte avec transplantation osseuse. Le taux de fusion pour les fusions à un niveau variait de 89 à 99% et pour les fusions à deux niveaux variait de 72 à 90%. Ces études ont décrit des taux de réussite allant de 75 à 96% pour les fusions à un ou deux niveaux. Pour les fusions à plusieurs niveaux, le taux de fusion a été diminué par rapport aux fusions à un ou deux niveaux. Le taux de réussite des fusions à plusieurs niveaux variait de 60 à 88 %.

Les problèmes les plus fréquemment rapportés comprennent la douleur postopératoire, l’hématome de la plaie, l’infection, la fracture pelvienne, la paralysie nerveuse et la douleur chronique au site du donneur avec une incidence moyenne de 2,4%. Dans une étude portant spécifiquement sur la douleur au site du donneur, pas moins de 90% des patients se sont plaints de douleurs au site du donneur. En revanche, il n’est pas nécessaire de faire attention à la douleur du site donneur grâce à l’utilisation de cages inter-corps. Ils assurent une stabilité initiale et, en remplissant l’espace disque, nécessitent moins de greffe osseuse structurelle. Cependant, lorsque nous examinons les taux de fusion, l’autogreffe de crête iliaque est supérieure aux cages intercorulaires.

La dégénérescence discale adjacente après fusion intercorps cervicale antérieure est également une complication relativement fréquente. L’incidence de la dégénérescence discale adjacente après la fusion intercorulaire cervicale antérieure a été rapportée de 11 à 33%. La dégénérescence discale adjacente symptomatique causée par le patient nécessite parfois une intervention chirurgicale supplémentaire sur la colonne cervicale. Dans les études de suivi à long terme, le taux de chirurgie de révision a été rapporté à 6,3–16,9%. Hilibrand et coll. a rapporté que les disques C5-6 et C6-7 présentaient un risque élevé de dégénérescence discale antérieure symptomatique après une fusion intercorulaire cervicale antérieure. Komura et coll. a décrit que la dégénérescence discale antérieure se produisait moins fréquemment chez les patients chez qui C5-6 et C6-7 étaient fusionnés que chez ceux chez qui C5-6 ou C6-7 était laissé à un niveau adjacent.

4. Arthroplastie discale cervicale

Le premier article sur l’arthroplastie discale cervicale a été publié en 2002. L’avantage théorique de l’arthroplastie devrait être la reconstruction d’un disque intervertébral défaillant avec une prothèse discale fonctionnelle. Cette technique doit préserver le segment de mouvement; protéger ainsi les disques de niveau adjacents des contraintes anormales associées à la fusion. Depuis 2002, les résultats de plusieurs ECR ont été publiés. Dans tous ces ECR, les partisans de l’arthroplastie discale cervicale ont déclaré que sa raison d’être était de diminuer la probabilité de dégénérescence du segment adjacent. Cependant, aucune étude n’a spécifiquement comparé les résultats en ce qui concerne la dégénérescence discale antérieure après une arthroplastie discale cervicale ou une fusion et il n’y a aucune preuve clinique de réduction de la dégénérescence discale antérieure avec l’utilisation d’une arthroplastie discale cervicale.

5. Résumé

À ce jour, plusieurs études ont été menées pour déterminer quelle procédure est supérieure aux autres pour le traitement de la myélopathie cervicale. La laminoplastie a été comparée à d’autres techniques dans plusieurs études. Ama et al. corpectomie sous-totale comparée à la laminoplastie à porte ouverte. Les scores JOA se sont améliorés dans les deux groupes; cependant, l’incidence de douleurs modérées ou sévères était plus élevée avec la laminoplastie et la ROM était mieux préservée avec la corpectomie. Yonenobu et coll. rapport sur 83 patients ayant subi une laminoplastie par fenêtre française et 41 ayant subi une fusion cervicale antérieure. Les scores JOA se sont améliorés dans les deux groupes; cependant, les complications étaient plus élevées avec la fusion cervicale antérieure en raison de complications du greffon. L’examen de la littérature actuelle, évaluée par des pairs, n’a pas permis de déterminer si une chirurgie antérieure ou postérieure aurait de meilleurs résultats à court et à long terme.

Il n’existe aucune preuve de classe I ou II suggérant que la laminoplastie est supérieure aux autres techniques de décompression. Cependant, des preuves de classe III ont montré une équivalence dans l’amélioration fonctionnelle entre la laminoplastie, la fusion cervicale antérieure et la laminectomie avec arthrodèse.

De nos jours, chaque chirurgien a tendance à choisir chaque méthode en évaluant les conditions cliniques des patients.