Rapport des diagrammes de flux des participants dans les rapports publiés d’essais randomisés
Le terme de recherche de type publication PubMed “Essai contrôlé randomisé” a identifié 644 rapports possibles d’essais randomisés. Après avoir examiné les titres et les résumés de toutes les citations extraites, nous avons examiné 541 articles en texte intégral, ce qui a donné lieu à 469 rapports primaires d’essais randomisés (figure 2); de ce nombre, 380 ont été publiés dans des revues qui faisaient référence à la Déclaration du CONJOINT dans les Instructions aux auteurs de leur journal et 89 ont été publiés dans des revues qui ne faisaient pas référence au CONJOINT. Soixante-deux pour cent (237/380) des rapports publiés dans un journal d’approbation du CONJOINT incluaient un diagramme de flux du CONJOINT, contre seulement 29% (26/89) des rapports publiés dans un journal d’approbation du CONJOINT.
Identification d’essais randomisés à partir de citations PubMed indexées de juillet à décembre 2009.
Ainsi, 263 (56 %) des 469 rapports primaires d’essais randomisés comprenaient un diagramme de flux CONJOINT; 236/263 (90%) étaient des rapports d’essais en groupe parallèles, 16 (6 %) étaient randomisés en grappes, quatre (1,5 %) étaient croisés, quatre (1,5 %) étaient factoriels et trois (1%) étaient des essais en corps fractionné (figure 2). Les rapports d’essais primaires ont été publiés dans 50 revues différentes, la majorité apparaissant dans des revues spécialisées. Les revues avec le plus de rapports dans l’échantillon étaient the Lancet (n = 27), New England Journal of Medicine (n = 23), BMJ (n = 20), JAMA (n = 18) et Pediatrics (n = 16). Quatre-vingt-dix pour cent (237/263) des articles inclus dans notre cohorte ont été publiés dans des revues qui faisaient référence à la déclaration du CONJOINT dans les instructions aux auteurs de leur revue; 41/50 (82%) revues. En comparaison, 69% (143/206) des articles qui ne comportaient pas de diagramme de flux, donc exclus de notre analyse, ont été publiés dans des revues qui renvoyaient aux auteurs les Instructions de leur revue; 25/55 (45%) revues.
Le tableau 1 fournit des informations sur la déclaration des caractéristiques générales des essais. Environ la moitié (49%; n = 116) des essais de groupe parallèles ont examiné les médicaments comme intervention principale d’intérêt, 20% (n = 46) ont évalué les interventions chirurgicales ou procédurales, 27% (n = 64) ont évalué les interventions de counseling ou de style de vie et les 4% restants (n = 10) ont évalué l’équipement / les appareils. Trente et un pour cent (n = 72) des rapports d’essais de groupe parallèles ont explicitement déclaré qu’il s’agissait d’essais à centre unique et 58 % (n = 137) ont déclaré qu’ils étaient multicentriques; le nombre de centres d’études n’était pas explicitement défini dans les autres rapports (n = 27). La majorité des essais en groupes parallèles (79 %; n = 187) avaient deux bras d’étude. Le nombre médian de participants recrutés par essai en groupe parallèle était de 213 (du 10e au 90e percentile de 50 à 1217); il était plus faible que pour les “autres” essais en groupe (médiane de 529; du 10e au 90e percentile de 56 à 61280) en raison de l’inclusion des essais randomisés en grappes.
Des sources de financement ont été fournies dans la plupart des rapports d’essais; 17 % (n = 40) des essais de groupe parallèles étaient financés uniquement par l’industrie, 18 % (n = 43) étaient partiellement financés par l’industrie et 53 % (n = 126) n’étaient pas financés par l’industrie. À titre de comparaison, des informations sur la déclaration des caractéristiques générales des essais pour les essais en groupes non parallèles sont également fournies dans le tableau 1.
Informations incluses dans les diagrammes de flux CONSORT pour les essais en groupes parallèles
Le tableau 2 fournit un résumé des informations rapportées (directement rapportées ou pouvant être déduites du diagramme de flux) dans le diagramme de flux CONSORT pour les 236 rapports d’essais en groupes parallèles qui comprenaient un diagramme de flux participant. Quatre-vingt-un pour cent (n = 191) des diagrammes de flux ont indiqué le nombre total de personnes évaluées pour l’admissibilité, 71% (n = 168) ont indiqué le nombre total de personnes exclues avant la randomisation et 98% (n = 231) ont déclaré le nombre total de personnes randomisées. Les raisons d’exclusion avant la randomisation ont été moins bien signalées; seulement 57% (n = 136) ont déclaré le nombre de personnes exclues parce qu’elles ne répondaient pas aux critères d’inclusion pour l’essai, 66% (n = 157) ont déclaré le nombre exclu parce qu’elles refusaient de participer à l’essai et 60% (n = 141) ont déclaré le nombre exclu pour d’autres raisons.
La majorité (94%; n = 223) des diagrammes de flux ont indiqué le nombre de participants alloués à chaque branche de l’essai, mais moins de la moitié (40%; n = 95) ont indiqué le nombre de participants dans chaque branche de l’essai qui ont effectivement reçu l’intervention allouée. Un peu plus d’un tiers (38%; n = 91) des diagrammes de flux ont indiqué le nombre de participants qui n’ont pas reçu l’intervention allouée; seulement 32% (n = 76) ont donné la raison de l’exclusion, par exemple, le retrait du consentement du patient ou le changement du diagnostic initial du patient. Soixante-sept pour cent (n = 158) des diagrammes de flux incluaient les nombres perdus à suivre dans chaque branche de l’essai; moins de la moitié (40%; n = 93) ont indiqué la raison de la perte à suivre, par exemple le patient avait déménagé et ne pouvait pas être localisé. De même, 61% (n = 145) des diagrammes de flux ont indiqué le nombre de participants ayant interrompu l’intervention au cours de l’essai; 54% (n = 128) ont indiqué la raison de l’arrêt, par exemple le décès du patient, les effets indésirables de l’intervention ou pour des raisons personnelles. Un peu plus de la moitié (54%; n = 128) des diagrammes de flux ont indiqué le nombre de participants inclus dans l’analyse et peu (35%; n = 82) ont explicitement indiqué le nombre exclu de l’analyse; ou la raison de l’exclusion de l’analyse (33%; n = 78).
En plus des informations actuellement requises pour remplir un diagramme de flux de CONSORT, nous avons également évalué toute information supplémentaire incluse. Parmi les 236 organigrammes, 10 (4 %) ont indiqué le nombre total de participants sélectionnés avant l’évaluation de l’admissibilité, 20 (8 %) ont indiqué le nombre de participants perdus de vue dans chaque branche de l’essai pendant plus d’un moment et quatre (2 %) ont indiqué le nombre de participants dans chaque branche de l’essai inclus dans une intention de traiter et par analyse de protocole. Nous avons également noté certains cas où le nombre de participants ne s’additionnait pas dans l’organigramme; cependant, nous n’avons pas évalué cela systématiquement dans tous les essais. Fait intéressant, malgré environ la moitié des rapports d’essais évaluant les interventions non médicamenteuses (tableau 1), aucun organigramme ne faisait état du nombre de fournisseurs de soins ou de centres effectuant l’intervention ou du nombre de patients traités par chaque fournisseur de soins ou dans chaque centre – tel que recommandé dans l’extension CONSORT pour les interventions non pharmacologiques.
Bien que le tableau 2 présente un résumé du nombre et de la proportion d’essais faisant explicitement état de différents éléments du diagramme de flux CONSORT, il y a eu de nombreux cas où un élément était absent du diagramme de flux ou où les informations déclarées pour cet élément n’étaient pas claires. Un bon exemple de ce dernier est que les auteurs combinaient parfois la déclaration de perte à suivre et l’arrêt de l’intervention thérapeutique sans les différencier. De même, les auteurs ont parfois combiné les raisons de l’exclusion avant la randomisation et donc les raisons exactes des exclusions (e.g. ne répondant pas aux critères d’inclusion, refus de participer) n’étaient pas clairs.
Informations incluses dans les diagrammes de flux CONSORT pour les essais randomisés en grappes
Le tableau 3 présente un résumé des informations rapportées dans le diagramme de flux CONSORT pour le sous-ensemble de 16 essais en grappes comprenant un diagramme de flux participant. Les directives de l’extension CONSORT pour la présentation des essais en grappes suggèrent que les informations contenues dans le diagramme peuvent varier en fonction du type d’analyse. Nous avons évalué pour chaque élément si le diagramme de flux indiquait le nombre de grappes, le nombre (p. ex. total, médian ou moyen) des participants ou les deux. Le type et le niveau de détail signalés variaient considérablement.
Déclaration d’informations supplémentaires dans le texte de la publication complète dans les essais de groupe parallèles
Seuls 18 des 236 diagrammes de flux contenaient des informations complètes. Dans la dernière partie de l’étude, nous avons cherché à déterminer si les informations non signalées dans le diagramme de flux étaient signalées dans le texte de la publication complète et, dans l’affirmative, combien de temps il a fallu pour les localiser. Parmi les 236 rapports d’essais en groupe parallèles, le nombre médian d’éléments non déclarés ou signalés comme non clairs sur la base des informations contenues dans le diagramme de flux était de sept sur 17 éléments possibles (IQR 4 à 10); 41% (IQR 24% à 59%).
Nous avons examiné un sous-ensemble (25%; n = 54/218) des rapports pour lesquels l’information n’a pas été communiquée ou n’est pas claire dans l’organigramme pour voir si elle était disponible ailleurs dans le texte ou dans les tableaux ou les figures. En se fondant uniquement sur les informations rapportées dans les 54 diagrammes de flux, le nombre médian d’éléments non déclarés ou non clairs était de sept (IQR 3 à 11); 41 % (IQR 18 % à 65 %). Les informations extraites du texte intégral ont réduit le nombre d’éléments manquants ou mal déclarés à une médiane de quatre éléments par diagramme (IQR 1 à 6); 24 % (IQR 6 % à 35 %). L’amélioration a généralement porté sur la clarification des motifs d’exclusion et du nombre de participants inclus et exclus de l’analyse (tableau 4). D’un intérêt particulier, alors que seulement la moitié (50%; n = 27/52) des diagrammes de flux fournissaient des informations sur le nombre de participants inclus dans l’analyse principale, ce chiffre est passé à 94% (n = 51/54) lors de l’examen du texte intégral et des tableaux et figures pertinents. Cependant, il a fallu plus de temps au lecteur pour extraire ces informations. Dans l’ensemble, le temps médian nécessaire pour extraire des informations supplémentaires de l’article complet était de six minutes (IQR 4 à 10), bien qu’il y ait eu quelques variations selon l’expertise de l’examinateur.
