Rapport d’incident: Perdu dans une Grotte

par Gareth Lock

Photo d’en-tête par Kirill Egorov

Une équipe de quatre plongeurs, tous au moins formés à la grotte, exploraient un système de grottes en Croatie. L’équipe avait déjà posé une quantité importante de lignes l’année précédente, et le plan de cette plongée était de réparer et d’étendre la ligne actuelle et de procéder à des relevés de base. Ils prévoyaient également d’utiliser un nouveau support de caméra pour produire des images à 360 degrés à l’aide de plusieurs caméras GoPro montées sur un “selfie stick” spécial.”Bien que la profondeur maximale soit de 100 pieds / 30 m, compte tenu de la longueur de la plongée, ils utiliseraient des 18 jumeaux (réservoirs de 18 litres) et une scène et des scooters. La grotte avait un petit débit mais rien de majeur.

La plongée a commencé comme prévu, et après environ 30 minutes, les plongeurs ont atteint la fin de la ligne et ont vu l’arrimage final des équipes d’enquête et d’exploration précédentes. Le plongeur principal a pointé l’un des trois autres pour attacher le moulinet d’exploration afin qu’ils soient prêts à explorer une fois que le reste de l’équipe aura réglé l’équipement de la caméra. En raison de la nature compliquée de la caméra et de la plate-forme d’éclairage, elle avait été arrimée pendant le long transit jusqu’à ce point. En supposant que la ligne était attachée, les trois autres se sont occupés de trier le matériel vidéo. Ce processus leur a pris environ trois à cinq minutes.

Une fois la plate-forme vidéo prête à partir, le plongeur principal a signalé à l’équipe qu’ils commenceraient à explorer la grotte et à filmer des vidéos. À ce stade, le leader a remarqué que la bobine principale, qui aurait dû être attachée, était toujours attachée au harnais du premier plongeur! Et parce qu’il y avait une petite quantité de flux dans la grotte, et que la plupart des membres de l’équipe étaient obsédés par le tri de la plate-forme vidéo, ils avaient dérivé de la fin de la ligne et étaient maintenant dans la grotte sans ligne fixe à la surface.

Ils étaient maintenant à 40 minutes de la plongée, à 100 pi / 30 m de profondeur, et n’avaient aucune idée de la sortie. Pas un super endroit où être! Le plongeur de tête a ensuite commencé les protocoles de ligne perdue, et il leur a fallu 15 minutes avant de trouver la fin de la ligne pour s’attacher et commencer leur sortie.

Analyse

Comme pour de nombreux incidents, il est facile de joindre les points et de voir pourquoi l’équipe s’est retrouvée dans la situation difficile qu’elle a connue. Le recul nous offre une vision qui dit “il était évident que cela finirait comme ça.”Dans ce cas particulier, nous pouvons facilement supposer que les membres de l’équipe étaient axés sur les tâches, ils ont perdu “conscience de la situation, étaient complaisants, ont fait des hypothèses et n’ont pas fermé leurs boucles de communication. Cependant, toutes ces actions négatives se produisent régulièrement sur d’autres plongées mais n’entraînent généralement pas de conséquences négatives. C’est-à-dire que les erreurs ne sont généralement reconnues qu’après que quelque chose ne va pas!

Plusieurs fois, nous ne voyons même pas d’erreurs parce que nous ne les recherchons pas; de plus, elles ne créent pas de résultat négatif. Si nous ne cherchons pas les quasi-incidents en examinant la situation (par exemple, en utilisant un compte rendu structuré), nous ne verrons pas en quoi le processus comportait des erreurs ou des violations. Par conséquent, ce sont les conditions génératrices d’erreurs sur lesquelles nous devons nous concentrer, et non le résultat (positif ou négatif). Perdre la ligne est un résultat; c’est pourquoi l’attention des plongeurs a été attirée sur quelque chose perçu comme plus important ou pertinent que nous devrions chercher si nous voulons améliorer la sécurité et les performances.

En plus de simplement remarquer le résultat, nous sommes câblés pour nous concentrer sur la gravité du résultat. Plus la gravité augmente, plus nous jugeons sévèrement les personnes impliquées. Par exemple, nos sentiments à propos de cet événement seraient-ils les mêmes si l’équipe travaillait en eau libre et qu’elle ne se souvenait pas de s’attacher et pouvait remonter directement à la surface? Et si quelqu’un était mort parce qu’il n’avait pas trouvé le lien d’origine ?

Alors pourquoi cela s’est-il produit? Dans ce cas, la tâche était nouvelle et difficile et prenait un grand pourcentage de la capacité mentale des plongeurs. Le plongeur qui était censé s’attacher était probablement plus intéressé par la caméra, la plate-forme d’éclairage et l’équipe plutôt que par la tâche principale d’attacher. Bien que la tâche d’arrimage soit importante, la recherche sur l’activité cérébrale a montré que lorsqu’ils ne dirigent pas activement leur attention, les humains se concentrent entre quatre catégories clés d’informations: dangereux, intéressant, agréable et important (DIPI). Dans cet exemple, la tâche caméra / plate-forme était intéressante (activité nouvelle, partie d’un projet qui poussait l’enquête) et agréable (arpentage d’une nouvelle grotte, tournage d’une vidéo 360); par conséquent, “important” et “dangereux” ont disparu de la liste des choses jugées dignes de l’attention des plongeurs.

L’équipe d’éclairage se concentrerait sur la configuration de son appareil, réduisant ainsi sa vision périphérique. Être dans une grotte avec des lumières vives et être au milieu de l’eau le réduirait davantage. La vision périphérique est utilisée pour détecter le mouvement, ce qui pourrait expliquer pourquoi ils ont manqué de dériver plus loin dans la grotte, et donc le danger a été manqué. Même s’ils avaient remarqué le mouvement, le modèle mental de travail aurait été que le premier plongeur avait attaché la ligne, et il n’y avait aucune raison de s’inquiéter lorsqu’ils ont revu ce premier plongeur.

Les hypothèses et les erreurs de communication sont monnaie courante dans la vie moderne. En fait, les hypothèses sont essentielles pour fonctionner au rythme que nous suivons, car nous sommes incapables de traiter consciemment les grandes quantités d’informations que nous recevons à travers nos systèmes sensoriels. En plus des hypothèses, une instruction critique a été adoptée (c.-à-d. égalité dans la ligne), mais la boucle de communication n’a pas été complétée. Le leader aurait dû s’assurer que le lien avait commencé avant que l’équipe ne commence à travailler sur la plate-forme vidéo.

Appliquer ces leçons à votre Plongée

Les Limites de la Conscience Situationnelle. Si nous ne voulons pas être distraits au mauvais moment ou à un moment critique, nous devons comprendre comment fonctionne notre système d’attention. Nous avons une capacité finie dans notre mémoire de travail, montrée comme étant sept +/- deux éléments d’information à la fois. Notez qu’il s’agit d'”éléments” et non de “morceaux” d’information, une distinction essentielle lorsqu’il s’agit d’améliorer la conscience situationnelle et la capacité mentale.

Au fur et à mesure que nous devenons plus qualifiés dans une activité, nous commençons à regrouper les informations (p. ex., lorsque nous commençons à plonger pour la première fois, nous devons réfléchir activement à la séquence d’activités pour nous stabiliser à un arrêt). Ceux-ci peuvent être: regardez l’ordinateur / la minuterie, notez que nous sommes à 3-5 ft / 1-2 m en dessous de la profondeur d’arrêt, reculez et attrapez le cordon de décharge OPV (ou le tuyau de gonflage), tirez le cordon (appuyez sur le bouton dégonfler), surveillez la quantité de gaz qui quitte l’aile (ou le moment où le bouton est enfoncé / le cordon tiré), et regardez l’ordinateur pour voir où nous sommes. Malheureusement, nous ne comprenons souvent pas bien, nous nous arrêtons trop tôt ou trop tard, puis nous commençons à osciller autour de la profondeur d’arrêt.

Cependant, lorsque nous sommes plus expérimentés, l’activité consistant à arriver à un arrêt combine toutes ces actions en un “élément” auquel nous ne pensons pas activement, et nous l’obtenons bien la première fois. Cela signifie que nous avons plus de capacité à voir ce qui se passe autour de nous et à anticiper ce qui pourrait se passer ensuite. Il en va de même pour d’autres compétences techniques qui doivent être développées.

Définition de l’erreur. Les plongeurs ont tout intérêt à prendre une décision qui veille à ce qu’ils (ou quelqu’un d’autre) ne meurent pas ou ne soient pas blessés. En tant que tel, si un plongeur sait avec 100% de certitude quel sera le résultat, et que c’est un résultat négatif, il n’exécutera pas cette décision. Les erreurs se produisent tout le temps, mais toutes les erreurs ne se terminent pas par un incident ou un accident. Si nous voulons améliorer notre sécurité, nous devons investir du temps pour revoir ce que nous venons de faire et pas seulement le résultat. En fin de compte, nous devons comprendre en quoi cela avait du sens pour les personnes impliquées.

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Photo d’en-tête par Kirill Egorov.

Gareth Lock est un plongeur technique OC et CCR dont l’objectif personnel est d’améliorer la sécurité et les performances des plongeurs en améliorant les connaissances, les compétences et les attitudes vis-à-vis des facteurs humains en plongée. Bien que basé au Royaume-Uni, il organise des cours de formation et de développement à travers le monde ainsi que via son portail en ligne https://www.thehumandiver.com.He est Directeur de la gestion des risques pour GUE et est impliqué dans l’organisation depuis 2006 lorsqu’il a terminé sa classe de fondamentaux.