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L’atrésie choanale est une obstruction congénitale de l’arrière du nez (choanes postérieures), qui empêche la communication entre le nez et le nasopharynx. L’incidence est d’environ 1 sur 5000 à 7000 naissances.1 Elle résulte de l’échec de la canalisation des choanes postérieurs et de la persistance des membranes naso-buccales et buccopharyngées. Cette obstruction nasale postérieure chez les nouveau-nés si unilatérale peut passer inaperçue. Des années plus tard, un enfant peut présenter un écoulement nasal unilatéral ou une obstruction nasale. Lorsque l’atrésie est bilatérale, elle présente une situation potentiellement mortelle qui doit être traitée dans les premiers jours de la vie.2 C’est parce que les nouveau-nés sont des respirateurs nasaux obligatoires. Le diagnostic d’atrésie choanale bilatérale est généralement posé immédiatement après la naissance, car la cyanose est évidente. Pleurer interrompt la cyanose. Lorsque le nouveau-né pleure, l’air passe dans les poumons et la saturation en oxygène s’améliore. Une fois qu’il cesse de pleurer, la cyanose revient. C’est ce qu’on appelle la cyanose cyclique, caractéristique de l’obstruction nasale chez les nouveau-nés, principalement due à une atrésie choanale. D’autres causes peuvent être une sténose nasale de l’ouverture pyriforme, une sténose mi-nasale, une déviation septale ou des masses nasales. Le fait de ne pas faire passer les cathéters d’aspiration nasale au-delà de sept centimètres soulève des soupçons d’atrésie choanale. La buée miroir et plus récemment la naso-endoscopie confirment le diagnostic. Une tomodensitométrie de la cavité nasale est essentielle pour identifier l’anomalie structurelle rencontrée. Ces anomalies sont la plaque atrétique, qui peut être osseuse ou membraneuse et osseuse, l’os vomer épais, l’impact des plaques ptyregoïdes médiales et la cavité nasale étroite. L’identification d’une anomalie structurelle spécifique peut aider à une chirurgie sur mesure.

Après stabilisation du patient soit par intubation endotrachéale, soit par mamelon McGovern pour garder la bouche ouverte, une intervention chirurgicale est effectuée d’urgence au cours de la première semaine de vie. Traditionnellement, la réparation de l’atrésie choanale se faisait initialement à l’aveugle à l’aide de dilatateurs de ponction par le nez. Emmert a décrit cette technique pour la première fois en 1854. Des sons urétraux ou des dilatateurs de peur ont été utilisés pour perforer la plaque atrétique. Les taux de récidive étaient élevés et nécessitaient plusieurs chirurgies pour atteindre la perméabilité. De plus, les complications d’une telle technique étaient dangereuses. Les blessures à la base du crâne avec une fuite potentielle de liquide céphalo-rachidien ou une méningite sont drastiques chez les nouveau-nés. Un faux passage dans le palais mou peut également se produire, donnant une fausse impression de ponction réussie de l’atrésie. Dans l’atrésie osseuse, cette technique est vouée à l’échec.

Par la suite, la réparation a été effectuée via l’approche transpalatale dans les années soixante.1,2 Cette approche consiste à inciser le palais mou pour atteindre les choanes postérieures. Les recouvrements des muqueuses basés sur de plus grands vaisseaux palatins sont surélevés pour exposer les choanes postérieures. L’exposition est large et permet de percer la plaque atrétique, le vomer et même les plaques ptérygoïdiennes. Cette approche a été couronnée de succès et a montré des taux de récidive plus faibles mais a malheureusement eu plus de complications. Les complications de cette approche comprennent la déhiscence de la plaie, la formation de fistules, l’insuffisance vélopharyngée et l’interruption de la croissance palatine. Ces interruptions entraînent des problèmes de dentition et une déformation de la morsure croisée chez les enfants. Bien que le taux de réussite du premier essai ait été élevé, atteignant 84%, les complications étaient significativement plus élevées que les groupes témoins.3 Cette approche présente un intérêt historique et est rarement réalisée de nos jours.

Avec l’avènement des techniques endoscopiques, les chirurgiens ont utilisé de petits endoscopes pour atteindre les choanes postérieures de manière transnasale. Cette approche “Transnasale” est devenue plus populaire et a presque remplacé l’approche transpalatale.2,4 La récurrence de l’atrésie choanale après l’approche transnasale est plus fréquente (30 à 40%) que l’ancienne approche transpalatale, mais en raison de moins de complications, les chirurgiens se sont tenus à la technique la moins invasive.4,5 La récidive s’est avérée plus fréquente si l’intervention endoscopique a été effectuée au cours de la période néonatale (les 30 premiers jours de la vie). On pense que la raison de la récurrence est due au jeune âge des nouveau-nés et aux facteurs intrinsèques possibles qui ont conduit à la sténose en premier lieu jouant un rôle dans la resténose.1

Je crois que la récurrence au cours de la période néonatale est due à un accès difficile et à une ablation incomplète de la plaque atrétique (sténose) plutôt qu’au jeune âge des enfants lui-même, contrairement à la croyance actuelle.1,7 De plus, les nouveau-nés ont de petites voies nasales et l’approche transnasale peut être difficile, surtout si un rasoir endoscopique ou un perçage des plaques ptérygoïdiennes latérales est nécessaire. Les anomalies nasales associées telles que la sténose mi-nasale rendent l’approche transnasale encore plus difficile. De nombreuses modifications de l’approche transnasale ont été utilisées pour améliorer le taux de réussite, y compris les techniques de lambeau et l’utilisation ou la désuétude de stents nasaux.4,8 D’autres ont suggéré une résection de routine du vomer dans le cadre de la procédure.7 Ces modifications de l’approche transnasale visant à améliorer le taux de réussite impliquent que ce n’est pas l’approche parfaite.

Idée d’invention

Par conséquent, je présente une nouvelle approche “transorale” qui permettra un accès suffisant aux choanes postérieures avec moins de traumatismes aux cavités nasales du nouveau-né (Figure 1). La vue transorale du nasopharynx n’est pas nouvelle. Les chirurgiens ont utilisé un télescope incliné à 120 degrés pour assurer le placement correct de la ponction transnasale lors de l’approche transnasale. Pourtant, la réparation de l’atrésie choanale transoralement n’a jamais été décrite. L’idée proposée est de réaliser l’intégralité de la réparation de l’atrésie choanale via la voie transorale. Cela nécessite des instruments incurvés spécialement conçus pour atteindre l’atrésie choanale mais du côté nasopharynx au lieu du côté nasal.

Description de la procédure

Après l’intubation endotrachéale, un écarteur de bâillon buccal dingman est inséré pour rétracter la langue. Un télescope incliné à 120 degrés est inséré derrière le palais mou dans le nasopharynx pour visualiser les choanes postérieures. Un foret incurvé est inséré transoralement (Figure 1). En vision directe, le perçage de la plaque atrétique est effectué à partir du vomer médialement (septum nasal postérieur) jusqu’à la plaque ptérygoïde latérale latéralement. On prend soin de ne pas percer profondément dans la cavité nasale pour éviter de blesser l’extrémité postérieure du cornet inférieur. Cette approche pourrait être extrêmement utile dans l’os vomer épaissi où une réduction de la taille est essentielle.

Figure 1 Perspective diagrammatique de l’approche transorale pour la réparation de l’atrésie choanale.

Avantages de l’invention

1. Accès direct à la zone de rétrécissement
2. Espace de travail meilleur et plus large chez les jeunes enfants au lieu de travailler à travers des voies nasales étroites
3. Réduit les traumatismes intranasaux et le rétrécissement ultérieur
4. Permet une meilleure résection de la pathologie (plaque atrétique et vomer élargi)
5. Réduit le besoin de chirurgies de révision multiples

Registre des brevets

Un brevet intitulé “réparation transorale de l’atrésie choanale” a été délivré le 29 novembre 2016 par l’Office des brevets des États-Unis (US 9 504 454 B2). Nous travaillons actuellement au développement des instruments qui nous aideront à réaliser la nouvelle approche chirurgicale que nous proposons.