Sténose sous-glottique
Sténose sous-glottique
SGS peut être congénitale ou acquise. Le SGS congénital chez le nouveau-né est défini comme une lumière de 4,0 mm de diamètre ou moins au niveau du cricoïde. On pense que SGS résulte d’un échec de la recanalisation de la lumière laryngée et fait partie d’un continuum d’échecs embryologiques qui comprend l’atrésie laryngée, la sténose et les toiles. La GV congénitale est souvent associée à d’autres lésions et syndromes congénitaux de la tête et du cou (p. ex., un petit larynx chez un patient atteint du syndrome de Down). La GV acquise est beaucoup plus fréquente et est généralement une suite d’intubation néonatale prolongée, souvent avec un tube endotrachéal de taille inappropriée (qui ne permet pas une fuite d’air à moins de 20 cm de pression d’eau). D’autres cofacteurs pour le développement de SGS acquis comprennent le reflux et l’EoE.
Les niveaux de sévérité SGS sont classés selon le système de classement Myer-Cotton (voir Fig. 79.1). Sous sa forme la plus douce (pas d’obstruction à 50% d’obstruction), le SGS congénital apparaît comme un cricoïde normal de diamètre inférieur à la moyenne, généralement de forme elliptique. La GV légère peut se manifester par des infections récurrentes des voies respiratoires supérieures (souvent diagnostiquées comme un croup) dans lesquelles un gonflement sous-glottique minimal précipite l’obstruction des voies respiratoires. Chez un jeune enfant, la plus grande obstruction est généralement de 2 à 3 mm en dessous des vraies cordes vocales. Des cas plus graves peuvent présenter un compromis aigu des voies respiratoires à l’accouchement. Si l’intubation endotrachéale réussit, le patient peut nécessiter une intervention avant l’extubation. Lorsque l’intubation ne peut pas être réalisée, la mise en place d’une trachéotomie au moment de l’accouchement peut sauver des vies. Il est important de noter que les nourrissons présentent généralement étonnamment peu de symptômes. Même ceux avec un SGS de grade III (obstruction de 71% à 99%) peuvent ne pas être symptomatiques pendant des semaines ou des mois.
Les enfants atteints de GV acquise légère peuvent être asymptomatiques ou peu symptomatiques. L’observation plutôt que l’intervention peuvent donc être appropriées. C’est souvent le cas pour les enfants atteints de SGS de grade I ou II. Cependant, ceux qui ont des GV plus sévères (grades III et IV) sont souvent symptomatiques, avec soit une dépendance à la trachéotomie, soit une intolérance au stridor et à l’exercice.
L’évaluation radiologique d’une voie aérienne non intubée peut fournir au clinicien des indices sur le site et la durée de la sténose. Les modalités d’imagerie utiles comprennent des films de cou des tissus mous latéraux inspiratoires et expiratoires, une fluoroscopie pour démontrer la dynamique de la trachée et du larynx et une radiographie pulmonaire. Cependant, l’enquête la plus importante concerne les films aériens à haute tension. Ces films sont pris non seulement pour identifier le “steepling” classique observé chez les patients atteints de SGS, mais aussi pour identifier une éventuelle sténose trachéale. Cette dernière condition est généralement causée par des anneaux trachéaux complets, ce qui peut prédisposer le patient à une situation potentiellement mortelle lors d’une endoscopie rigide ou même lors d’une intubation.
Que le SGS soit congénital ou acquis, l’évaluation nécessite une évaluation endoscopique, qui est considérée comme l’étalon-or. L’endoscopie est nécessaire pour le diagnostic de la sténose laryngée. Une évaluation précise de l’endolarynx doit être effectuée, y compris le classement du SGS. La sténose causée par une cicatrisation, un tissu de granulation, un épaississement sous-muqueux ou un cricoïde congénitalement anormal peut être différenciée de SGS avec un cricoïde normal, mais une mesure endoscopique avec des tubes endotrachéaux ou des bronchoscopes est nécessaire pour une évaluation précise.
Chez un patient atteint de GV congénitale, le larynx se développera à mesure que le patient grandira. En tant que tel, après la prise en charge initiale de SGS, le patient peut ne pas nécessiter d’intervention chirurgicale supplémentaire. Cependant, si la prise en charge initiale nécessite une intubation, le risque de développer un SGS acquis en plus du SGS congénital sous-jacent est considérable.
Contrairement à la SGS congénitale, la SGS acquise est peu susceptible de se résoudre spontanément et nécessite donc une intervention. La reconstruction des voies respiratoires sous-glottiques est une procédure difficile et l’état général du patient doit être optimisé avant la chirurgie. Chez les enfants présentant des symptômes bénins et un degré mineur de GV, une intervention endoscopique peut être efficace. Les options endoscopiques comprennent des incisions radiales (acier froid ou laser) à travers la sténose, la dilatation du larynx, l’application de stéroïdes topiques ou injectés et la mitomycine topique. Les formes plus sévères de GV sont mieux gérées avec la reconstruction des voies aériennes ouvertes. La reconstruction laryngotrachéale à l’aide de greffes de cartilage costal placées à travers la lame fendue du cartilage cricoïde est fiable et a résisté à l’épreuve du temps.24,25 Les greffes de cartilage costal peuvent être placées à travers la lame antérieure du cartilage cricoïde, la lame postérieure du cartilage cricoïde, ou les deux. Ces procédures peuvent être effectuées en deux étapes, en maintenant le tube trachéal et en plaçant temporairement un stent laryngé suprastomal au-dessus du tube trachéal. Alternativement, dans les cas sélectifs, une procédure en une seule étape peut être effectuée, avec retrait du tube trachéal le jour de la chirurgie et avec l’enfant nécessitant une intubation pendant 1 à 14 jours.26,27 Des taux de décannulation plus élevés ont été atteints avec la résection cricotrachéale qu’avec la reconstruction laryngotrachéale dans la gestion des SGS sévères.28,29 Cependant, la résection cricotrachéale est une procédure techniquement exigeante qui comporte un risque important de complications.
