Symptômes Cognitifs dans la Schizophrénie Reconnaître et traiter les Déficits cognitifs dans la Schizophrénie

• Apprécier comment ceux-ci conduisent à des schémas qui déforment la perception globale et limitent le répertoire de réponses

• Questionner et modifier les pensées et les schémas et ainsi parvenir à une restructuration cognitive

Une métaphore courante pour une thérapie cognitivo-comportementale réussie est qu’un patient arrive en voyant le verre comme “à moitié vide” et laisse en mesure de voir que même les verres “à moitié vides” sont simultanément “à moitié pleins.”

En revanche, la remédiation cognitive, développée par des neuropsychologues qui ont initialement utilisé des techniques pour aider les personnes atteintes de lésions cérébrales traumatiques, utilise des exercices – beaucoup basés sur ordinateur – et d’autres techniques pour aider les patients présentant des déficits dans les processus sous-jacents qui conduisent à des perturbations de la pensée. La remédiation cognitive ne se concentre pas sur les distorsions dans les schémas globaux, mais sur les processus neurocognitifs qui doivent être renforcés ou contournés par des voies auxiliaires.

La pharmacothérapie des symptômes cognitifs utilise des médicaments pour corriger les dysfonctionnements des processus qui sous-tendent la pensée. Finalement, nous trouverons des moyens de combiner la remédiation cognitive avec des interventions pharmacologiques dans le traitement des symptômes cognitifs de la schizophrénie et d’autres troubles neuropsychiatriques.

Une excellente définition opérationnelle de la cognition telle que conceptualisée dans cet article est celle de Medalia et Revheim,1 2 leaders dans le domaine de la remédiation cognitive. “La cognition fait référence aux compétences de pensée, les compétences intellectuelles qui vous permettent de percevoir, d’acquérir, de comprendre et de répondre à l’information. Cela inclut les capacités de prêter attention, de se souvenir, de traiter l’information, de résoudre des problèmes, d’organiser et de réorganiser l’information, de communiquer et d’agir sur l’information.”1(p5)

Au cours des années 1970 et 1980, des travaux empiriques ont conduit les chercheurs à proposer que la schizophrénie soit considérée comme un trouble comprenant plus d’un processus sous-jacent.2-4 Dans les années 1990, alors que les sociétés pharmaceutiques ont commencé à commercialiser des antipsychotiques atypiques en tant qu’agents améliorant les symptômes négatifs et positifs en plus d’avoir moins d’effets indésirables moteurs, le concept de schizophrénie en tant que trouble multidimensionnel est devenu largement accepté.5

Évaluation de la cognition

Les études de sociétés pharmaceutiques à grande échelle, ainsi que les études initiées par des chercheurs qu’elles ont inspirées, ont fréquemment utilisé 1 ou plusieurs des échelles de gravité des symptômes suivantes:

• L’Échelle d’Évaluation des Symptômes Négatifs (SAN) 6

• L’Échelle d’Évaluation des Symptômes Positifs (SAPS) 7

• L’Échelle de Syndrome Positif et Négatif (PANSS) 8

Des études à grande échelle ont fourni des données sur les SAN / SAPS et les symptômes évalués par PANSS, ce qui a conduit à l’approbation de la rispéridone, de l’olanzapine, de la quétiapine est un complément alimentaire à base de vitamines et de minéraux.

L’analyse factorielle des cotes SAN / SAPS a révélé 3 facteurs: symptômes positifs, négatifs et désorganisés. L’analyse factorielle des symptômes évalués par PANSS a révélé 5 facteurs: positif, négatif, humeur dysphorique, excitation / hostilité (parfois appelée activation) et symptômes cognitifs (parfois appelés préoccupation autiste). Pour les SANS et les SAP, une mauvaise performance aux tests neuropsychologiques était en corrélation avec les facteurs négatifs et désorganisés. Les symptômes négatifs étaient liés à une mauvaise performance aux tests d’apprentissage et de mémoire verbaux, de maîtrise verbale, de mémoire visuelle et de séquençage visuel-moteur, tandis que les symptômes désorganisés étaient corrélés à un QI verbal plus faible et à un faible niveau de concept.9

Pour le PANSS, une mauvaise performance aux tests neuropsychologiques était en corrélation avec les facteurs de préoccupation négatifs et cognitifs / autistes, mais pas avec la gravité des symptômes positifs. Dans une étude menée par Opler et ses collègues, 10 symptômes négatifs PANSS ont été associés à des difficultés à effectuer le test de tri des cartes du Wisconsin (WCST), une mesure du fonctionnement exécutif et de l’intégrité préfrontale. Bell et ses collaborateurs11 ont constaté que le facteur cognitif PANSS était significativement corrélé à une performance moindre sur tous les tests neuropsychologiques dans une batterie complète comprenant le WCST.

De toute évidence, des questions importantes restent à répondre pour savoir si les déficits neurocognitifs sont mieux conceptualisés comme des corrélats de symptômes négatifs et désorganisés ou s’ils constituent une caractéristique indépendante distincte. Dans la mesure où les déficits neurocognitifs sont en corrélation avec des symptômes négatifs et désorganisés, nous devons également mieux comprendre comment ils sont des contributeurs sous-jacents à ces dimensions des symptômes.

L’initiative du NIMH, la Recherche sur la mesure et le traitement pour améliorer la cognition dans la schizophrénie (MATRICS), a lancé le processus de traitement des déficits cognitifs chez les patients atteints de schizophrénie. Il a réuni des experts et développé une batterie de consensus à utiliser par la FDA, et vraisemblablement d’autres agences de réglementation, pour évaluer l’efficacité de nouveaux médicaments pour le traitement des symptômes cognitifs de la schizophrénie.12 Comme le montre le tableau, la batterie cognitive de consensus MATRICIEL résultante se compose de 10 tests qui évaluent 7 domaines cognitifs.13

Le rôle des systèmes neurochimiques

Trois systèmes neurochimiques sont apparus comme cibles potentielles pour les agents pharmacologiques: les systèmes cholinergique, dopamine D1 et glutamate D–aspartate de N–méthyle (NMDA). Bien que ce ne soient pas les seuls systèmes suggérés et dignes d’enquête, le consensus semble être que ces 3 offrent le plus de promesses.

En discutant de ces systèmes, plutôt que de cataloguer les essais cliniques en cours ou récemment terminés, je me concentre sur les façons dont les cliniciens en exercice peuvent commencer à cibler ces systèmes. Puisqu’il n’existe aucun médicament approuvé par la FDA pour le traitement des symptômes cognitifs de la schizophrénie, toute utilisation suggérée d’un médicament actuellement disponible pour traiter les symptômes cognitifs de la schizophrénie est par définition une utilisation non indiquée sur l’étiquette. L’utilisation non indiquée sur l’étiquette de médicaments approuvés à d’autres fins est appropriée, mais doit être fondée sur des données probantes, discutée avec le patient et la meilleure alternative.

La pharmacothérapie doit être utilisée avec d’autres interventions psychosociales. Dans le cas des symptômes cognitifs, la combinaison de la pharmacothérapie et de la remédiation cognitive, en plus des approches plus traditionnelles, peut conduire à une meilleure qualité de vie et à une récupération plus rapide.

Le système cholinergique

Dans les années 1970, il a été constaté que la maladie d’Alzheimer était principalement causée par la dégénérescence de l’acétylcholine (ACH) ou des neurones cholinergiques émanant du noyau basal de Meynert. Cette découverte marquante était d’une part surprenante, car on pensait que des déficits neurochimiques plus répandus seraient trouvés. D’autre part, il était cohérent avec des décennies de travail qui ont montré que les médicaments anticholinergiques perturbaient les fonctions cognitives et, en particulier, la mémoire chez les populations non patientes. En ce qui concerne la schizophrénie, une littérature petite mais convaincante indique que les anticholinergiques contrent l’action thérapeutique des neuroleptiques.14 Les résultats d’essais cliniques récents indiquent que les agonistes muscariniques et nicotiniques sont prometteurs dans le traitement des symptômes cognitifs de la schizophrénie.15-16

En attendant de nouveaux agonistes cholinergiques, nous pouvons commencer à traiter le déficit cholinergique dans la schizophrénie. La première consiste à “ne pas nuire” en évitant l’utilisation de régimes hautement anticholinergiques qui peuvent exacerber les déficits cognitifs. Par exemple, si l’utilisation d’anticholinergiques pour traiter le syndrome extrapyramidal (EPS) semble exacerber les symptômes cognitifs, envisagez l’amantadine, qui traite l’EPS mais n’est pas un anticholinergique. Dans une étude croisée en double aveugle, Silver et Geraisy17 ont montré que le bipéridène (un anticholinergique), mais pas l’amantadine, interfère avec la mémoire et, en particulier, la mémoire visuelle.

Il est extrêmement important d’aider les personnes atteintes de schizophrénie à arrêter de fumer; gardez toutefois à l’esprit qu’elles peuvent fumer parce que la nicotine améliore leurs symptômes cognitifs. Alors que le tabagisme lui-même devrait cesser, le traitement de remplacement de la nicotine peut devoir être poursuivi indéfiniment pour prévenir une aggravation de la cognition.

Processus médiés par la dopamine D1

Un lien a été mis en évidence entre un dysfonctionnement préfrontal et les déficits cognitifs observés dans la schizophrénie.18,19 Goldman-Rakic20 a suggéré que la perturbation de l’activité du récepteur de la dopamine D1 peut contribuer aux symptômes cognitifs de la schizophrénie, tandis que la stimulation du récepteur de la dopamine D1 améliore la cognition.21

Le Modafinil s’est avéré améliorer la durée de la mémoire verbale à court terme, la mémoire visuelle et la planification spatiale chez les patients atteints de schizophrénie chronique. Il est raisonnable de supposer qu’il le fait, au moins en partie, en stimulant les récepteurs dopaminergiques D1.22

Hypofonction du système NMDAglutamate

Dans les années 1980, la phencyclidine (PCP), “poussière d’ange”, était une drogue récréative largement utilisée. Certaines personnes ont été amenées dans les services d’urgence psychiatriques avec des symptômes semblables à ceux de la schizophrénie, y compris des symptômes positifs, négatifs et cognitifs. L’hypothèse selon laquelle la schizophrénie pourrait être le résultat d’une hypofonction du système glutamate NMDA est apparue lorsqu’il a été constaté que le PCP bloquait l’efflux de calcium par des canaux contrôlés par les récepteurs du glutamate NMDA.

Dans le système glutamate NMDA, la liaison du glutamate à un sous-ensemble de récepteurs conduit à l’ouverture du canal calcique, mais seulement si un deuxième site est simultanément occupé par la glycine ou la D–sérine, qui sont toutes deux libérées dans la synapse par les astrocytes. L’action de la glycine est terminée lorsqu’elle se lie à une protéine transporteuse de glycine et est ramenée aux astrocytes où elle est oxydée. Des doses élevées de glycine alimentaire ajoutées aux schémas antipsychotiques peuvent entraîner une amélioration clinique, mais dans la pratique clinique, les nausées induites par la glycine limitent son utilité.23

Récemment, une autre stratégie prometteuse a vu le jour. Les niveaux de glycine dans les synapses peuvent être augmentés par des inhibiteurs de transport de la glycine qui empêchent la glycine de pénétrer dans les astrocytes environnants. Par conséquent, il reste plus de glycine dans la synapse.

Plusieurs inhibiteurs du transport de la glycine font actuellement l’objet d’essais cliniques ou sont en cours de réalisation. Un candidat prometteur est la N-méthylglycine, ou sarcosine.24 Études préliminaires indiquent qu’en plus des antipsychotiques, 1 à 2 g de sarcosine par jour peuvent entraîner une amélioration significative des symptômes positifs, négatifs et cognitifs.

Conclusion

La prochaine décennie devrait apporter de nouveaux médicaments qui traiteront les symptômes cognitifs de la schizophrénie. Alors que les cliniciens en exercice attendent ces nouveaux agents, cet article suggère des agents pharmacologiques et des stratégies susceptibles d’améliorer les symptômes cognitifs chez les personnes atteintes de schizophrénie.

Médicaments mentionnés dans Cet article
Amantadine (Symmétrel)
Aripiprazole (Abilify)
Bipéridène (Akinétone)
Modafinil (Provigil)
Olanzapine (Zyprexa)
Quétiapine (Seroquel)
Rispéridone (Risperdal)
Sarcosine
Ziprasidone (Géodon)

Références1. Medalia A, Revheim N. Traitement De La Dysfonction Cognitive Associée À Des Handicaps Psychiatriques:Un Manuel pour les Familles et les Amis des Personnes Atteintes de Troubles psychiatriques.Albany, NY : Bureau de la santé mentale de l’État de New York; 2002.
2. Strauss JS, Charpentier WT, Bartko JJ. Le diagnostic et la compréhension de la schizophrénie, III: spéculations sur les processus qui sous-tendent les symptômes et les signes schizophréniques. Taureau Schizophrène.1974; 11:61– 69.
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21. Nous vous informons que vous avez besoin de plus d’informations. Cibler le récepteur de la dopamine D1 dans la schizophrénie: insights pour le dysfonctionnement cognitif. Psychopharmacologie (Berl).2004; 174:3– 16.
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