Syndrome d’apnée complexe du sommeil
Résumé
L’apnée complexe du sommeil est le terme utilisé pour décrire une forme de troubles respiratoires du sommeil dans lesquels des apnées centrales répétées (> 5 / heure) persistent ou émergent lorsque des événements obstructifs sont éteints par une pression positive des voies respiratoires (PAP) et pour lesquels il n’existe pas de cause claire pour les apnées centrales telles que les narcotiques ou l’insuffisance cardiaque systolique. Les forces motrices de la physiopathologie sont ressenties comme une oscillation associée à l’instabilité du ventilateur dans la pression partielle artérielle PaCO2 du dioxyde de carbone, une augmentation de l’élimination du dioxyde de carbone CO2 liée à la pression cositive continue des voies respiratoires (CPAP) et l’activation des récepteurs d’étirement des voies respiratoires et pulmonaires déclenchant ces apnées centrales. La prévalence varie de 0,56% à 18% sans caractéristiques prédictives claires par rapport à l’apnée obstructive du sommeil simple. Le pronostic est similaire à l’apnée obstructive du sommeil. La composante centrale de l’apnée chez la plupart des patients faisant l’objet d’un suivi par CPAP therap s’est résolue. Pour les personnes souffrant d’apnées centrales continues sous traitement simple par CPAP, d’autres options de traitement incluent la PAP à deux niveaux, la servoventilation adaptative, la limitation du débit permissif et / ou des médicaments.
1. Introduction
Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) touche une proportion croissante de la population générale, touchant à la fois les hommes (15%) et les femmes (5%) et est communément appelé “troubles respiratoires du sommeil”. Le SAOS est lié à une morbidité et une mortalité cardiovasculaires importantes chez les personnes non traitées. Dans les SAOS, un effondrement répétitif des voies respiratoires supérieures se produit, ce qui entraînera finalement une désaturation et une excitation de l’oxygène artériel O2. La pression positive continue des voies respiratoires (CPAP) est la thérapie standard pour stabiliser les voies respiratoires en empêchant un collapsus répété. Dans une moindre mesure, le syndrome d’apnées centrales du sommeil est diagnostiqué chez environ 5% de ceux qui subissent une étude du sommeil. Cette condition est caractérisée par une diminution de la régulation respiratoire pendant le sommeil, entraînant une ventilation diminuée ou absente et des échanges gazeux perturbés. Parce que le mécanisme derrière le développement des événements centraux est beaucoup plus compliqué, la réponse au PPC est souvent incomplète et peut entraîner un échec du PPC. Pour certains patients qui suivent un traitement CPAP pour le SAOS, le traitement CPAP conduit au développement d’apnées centrales récurrentes ou même d’une respiration périodique claire. Ce phénomène d’événements obstructifs ou d’événements centraux et obstructifs mixtes avec de courts cycles d’obstruction et la réponse incomplète à la pression positive des voies respiratoires (PAP) due aux événements centraux liés au traitement par CPAP a été qualifié de “syndrome d’apnée du sommeil complexe” (CompSAS).
2. Définition
Le syndrome d’apnée complexe du sommeil (CompSAS) est une forme de troubles respiratoires du sommeil dans lesquels les apnées centrales persistent ou émergent lorsque les événements obstructifs ont disparu avec le traitement par PAP (voir Figure 1). Selon la définition actuellement acceptée, les événements centraux doivent comprendre plus de la moitié des événements respiratoires désordonnés du sommeil résiduels ou conduire à un schéma respiratoire périodique qui, lors d’une thérapie par pression positive des voies respiratoires, devient prédominant et perturbateur et l’indice d’apnée central (IAC) doit être > 5 événements / heure. La ventilation à pression positive des voies respiratoires à deux niveaux en mode spontané peut augmenter le risque d’apnées centrales en augmentant la ventilation avec une diminution proportionnelle du dioxyde de carbone. Il est activement débattu de savoir s’il faut inclure les apnées centrales associées à des narcotiques ou la respiration de Cheyne-Stokes due à une insuffisance cardiaque systolique. Dans la définition actuelle, CompSAS inclurait uniquement les patients dont l’apnée centrale ne pouvait être diagnostiquée ailleurs dans le spectre des troubles de l’apnée centrale. Dans un effort pour mieux définir cette population et la physiopathologie qui la motive, ces groupes ne sont pas inclus dans cette discussion. Bien que le diagnostic de CompSAS en utilisant tous les critères continuera d’être controversé, il est nécessaire d’établir une catégorie de diagnostic pour les patients présentant des apnées centrales émergentes en traitement — en particulier pour ceux chez qui l’apnée centrale ne se résout pas avec un traitement CPAP chronique. L’apnée du sommeil complexe a également été appelée de manière variable respiration périodique liée à la CPAP, respiration perturbée complexe pendant le sommeil et CSA liée à la CPAP, CSA pendant la CPAP.
La prévalence de l’apnée du sommeil complexe n’a été évaluée que récemment. Dans une revue clinique qui n’excluait pas les patients souffrant d’insuffisance cardiaque ou de consommation de stupéfiants, 15% des patients (34/223) évalués consécutivement sur 1 mois pour suspicion de troubles respiratoires du sommeil présentaient des CompSAS. Cependant, la prévalence de ce syndrome est quelque peu variable en partie en raison des populations hétérogènes signalées / étudiées et est significativement affectée par des facteurs tels que la consommation de stupéfiants, l’IMC et d’autres comorbidités, en particulier l’insuffisance cardiaque. La prévalence décrite au centre du sommeil varie de 0.56% dans l’étude Westhoff en Allemagne (patients exclus avec BNP l > 100 pg / mL) à 18% rapportés dans une série de patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique et de SAOS.
3. Physiopathologie
Différencier les CompSAS de l’OSA et de l’ASC est né de la nécessité de caractériser la physiopathologie de ce syndrome et de formuler des stratégies de gestion appropriées. La pathogenèse n’est pas complètement comprise, mais on pense qu’il y a interaction de plusieurs facteurs influençant la physiopathologie (voir Figure 2). On pense que les facteurs clés comprennent l’interaction de l’obstruction des voies aériennes supérieures et des facteurs de contrôle ventilatoire central instables ainsi que les conditions / caractéristiques de l’hôte. Il a été proposé que CompSAS se produit principalement pendant les états de sommeil instables. Dans cette théorie, le développement de CompSAS dépend de la combinaison de l’instabilité respiratoire, des changements dans la résistance du flux d’air liée aux voies aériennes supérieures, des niveaux variables de PaCO2 et de l’état de sommeil oscillant. Pendant l’éveil, la respiration est contrôlée par des facteurs comportementaux et métaboliques combinés en plus des chimiorécepteurs centraux et périphériques (corps carotides et moelle). Pendant le sommeil, le retrait du contrôle comportemental de la ventilation et la chimioresponsivité émoussée aux modifications du CO2 artériel (PaCO2) et de l’oxygène (PaO2), ainsi que les modifications du volume pulmonaire et de la ventilation minute dues à l’état de sommeil (REM versus Non REM), entraîne une plus grande variabilité des niveaux de PaCO2. Dans le cadre des obstructions récurrentes des voies respiratoires supérieures avec OSAS, la variabilité de PaCO2 est encore plus marquée. Lorsque l’obstruction récurrente chronique est résolue par CPAP, la ventilation stabilise l’amélioration des échanges gazeux et lisse l’élimination du CO2. Si la réponse ventilatoire aux stimuli est exagérée, le PaCO2 peut facilement descendre en dessous du seuil apnéique entraînant une apnée centrale. L’événement central peut à son tour déclencher un réveil qui entraîne un changement dépendant de l’état de veille/sommeil de l’entraînement du ventilateur et des points de consigne PaCO2 pour la ventilation. Dans les bonnes circonstances, cela conduit à un phénomène cyclique d’apnée centrale, de perturbation du sommeil, d’apparition du sommeil, d’apnée centrale, de perturbation du sommeil, etc. Certains patients peuvent avoir un seuil d’apnée beaucoup plus serré pour répondre à l’hyperpnée (point d’arrêt inférieur), ce qui les rend plus sensibles à la respiration périodique. Il convient également de noter que ceux qui sont plus susceptibles de démontrer des centrales émergentes du traitement sont également susceptibles de démontrer des événements centraux sur le polysomnogramme pendant la partie diagnostique en plus des événements obstructifs prédominants. Ces événements centraux deviennent plus importants pendant la thérapie CPAP. Un autre mécanisme potentiel qui expliquerait le développement d’apnées centrales avec l’initiation de la PPC est l’effet de la thérapie par PAP sur l’activation des récepteurs d’étirement pulmonaire conduisant à des changements ventilatoires. Lorsque les récepteurs d’étirement pulmonaire sont stimulés, une apnée centrale s’ensuit via le réflexe de Hering-Breuer. Montesi et coll. les masques nasaux récemment identifiés avec une fuite inhérente et une fuite buccale comme sources potentielles d’hypocapnie ont déclenché des apnées centrales dans le cadre du traitement par PAP. Enfin, les déclencheurs externes et internes liés aux comorbidités des patients et à l’intrusivité du traitement par CPAP peuvent également déclencher des excitations fréquentes, qui à leur tour conduisent à un sommeil instable et à une oscillation de PaCO2. Une représentation schématique de la physiopathologie est illustrée à la figure 2.
Représentation schématique de la pathogenèse du syndrome d’apnée du sommeil complexe.
4. Caractéristiques cliniques
Cliniquement parlant, le phénotype des patients atteints de CompSAS est le plus similaire à celui d’un patient atteint d’AOS, et ce n’est que lorsque le traitement par CPAP est appliqué que l’on peut les identifier (voir Figure 1). D’après les études que nous avons dans des populations sélectionnées, il apparaît que les personnes souffrant d’apnée du sommeil complexe sont plus souvent des hommes (> 80% contre 60% avec le SAOS). Bien qu’il ne soit pas clair quel est le mécanisme exact, une réponse ventilatoire hypercapnique accrue chez les mâles pourrait jouer un rôle. Il y a une incidence légèrement plus élevée de cardiopathie ischémique ou d’insuffisance cardiaque par rapport à ceux atteints d’AOS, mais cela peut être dû à un biais inhérent aux populations évaluées dans ces études. L’indice de masse corporelle (IMC) est généralement plus élevé que la population générale, ce qui est typique des SAOS; cependant, dans une étude, l’IMC avec CompSAS était légèrement inférieur à celui des SAOS. Il peut y avoir des symptômes cliniquement pertinents qui conduisent à la détection de CompSAS. Dans une étude, il y avait une différence significative dans l’utilisation de la PPC et la dyspnée par rapport à ceux atteints de SAOS. Les patients traités par CompSAS ont rapporté plus d’élimination de CPAP pendant le sommeil et une dyspnée ou une faim d’air au suivi. En fait, la prédiction de la présence de CompSAS peut ne pas être entièrement complète après l’étude initiale du sommeil. Une étude a rapporté que, si le sujet avait des preuves d’événements centraux lors de l’étude de base (indice d’apnée centrale > 5), il était plus susceptible d’avoir des CompSAS, mais cela n’était pas statistiquement significatif et n’a pas été prouvé par plusieurs études ultérieures. La gravité de l’apnée du sommeil présente lors de l’évaluation initiale semble prédire les apnées centrales persistantes pendant le traitement par PPC. Les personnes présentant un SAOS sévère ou une CSA dans le cadre d’une étude diagnostique étaient plus susceptibles d’avoir des apnées centrales persistantes lors d’études de titrage ultérieures terminées dans les 2 à 3 mois suivant le traitement par PPC en cours. Le degré de perturbation de l’architecture du sommeil et la densité d’hypopnée dans le sommeil non REM par rapport au sommeil paradoxal peuvent également être prédictifs. Par rapport à ceux avec des SAOS simples, lors d’une étude de titrage CPAP ultérieure, ceux souffrant d’apnée du sommeil complexe avaient un indice d’événements / heure plus élevé dans le sommeil non REM par rapport au sommeil paradoxal et avaient un indice d’excitation plus élevé.
5. Traitement
5.1. Dispositifs à pression positive
Un aperçu des options de traitement est illustré à la figure 4. Les patients atteints de CompSAS peuvent représenter un défi thérapeutique, et les approches thérapeutiques optimales restent à affiner. Sur la base des mécanismes proposés, il semble que la composante la plus critique de toute thérapie pour CompSAS est de minimiser le potentiel de développement d’une sur-ventilation ou d’une hypocapnie. Cela comprend le ciblage de la PPC à la pression la plus basse qui résout la plupart des événements obstructifs et l’évitement des modalités qui déstabilisent les voies respiratoires ou l’état de sommeil. Dans une revue rétrospective récente de 1286 patients recevant un traitement par PAP, seulement 6,5% des patients ont présenté des CompSAS lors de l’étude initiale de titrage CPAP. Parmi ceux initialement identifiés avec CompSAS, la moitié () a subi une étude de titrage du sommeil après un intervalle de traitement par CPAP, et 78,6% (33/42) de ceux-ci ont montré une résolution de la composante centrale de l’apnée avec CPAP. Les CompSAS peuvent ne pas être identifiés lors des études initiales sur le sommeil. Les apnées centrales ont développé du de novo chez 4% des patients atteints de SAOS pendant le suivi du traitement par CPAP dans une étude rétrospective.
Jusqu’à présent, CompSAS a été défini par l’évaluation d’une étude initiale du sommeil ou sur des études de suivi du sommeil par titrage. Le diagnostic de CompSAS deviendra plus difficile à mesure que les protocoles de pratique seront chassés de l’environnement contrôlé de l’étude sur le sommeil observé pour des études limitées sur le sommeil à domicile, suivies d’une thérapie PAP autotitrée par la mise en œuvre de la maîtrise des coûts en médecine du sommeil. Il est entendu que les dispositifs de PAP autotitrant varient en capacité d’avertir le clinicien d’une apnée centrale émergente. Les cliniciens devront être conscients de cette condition comme une possibilité chez ceux qui ont une mauvaise réponse au traitement par PAP auto-titrant (manque d’amélioration des plaintes liées au sommeil) ou une incapacité à tolérer ce type de traitement et défendre la nécessité de tests de titrage observés nécessaires pour confirmer la présence de CompSAS.
Pour les personnes atteintes de CompSAS qui échouent à la PPC, la rupture du cycle des apnées centrales entraînant des réveils et une instabilité de la ventilation peut être obtenue avec des dispositifs d’assistance respiratoire conçus pour mieux contrôler la ventilation. Ces dispositifs comprennent la PAP à deux niveaux en mode temporisé spontané (PAP-ST à deux niveaux) et la servoventilation adaptative (ASV). Le PAP-ST à deux niveaux est un type de ventilation non invasive qui fournit l’effet d’attelle pneumatique dans les voies respiratoires supérieures en résolvant la composante obstructive ainsi qu’en stabilisant la ventilation pendant les apnées centrales en forçant les respirations (respiration chronométrée) pendant les épisodes d’apnées centrales. La pression positive expiratoire des voies respiratoires (EPAP) est réglée pour éliminer les apnées obstructives, tandis que la pression positive inspiratoire des voies respiratoires (IPAP) et la fréquence de ventilation de secours (mode ST) sont réglées afin de diminuer l’hypoventilation. Un support de ventilateur encore plus raffiné peut être trouvé dans les appareils ASV. Ce type de ventilateur à deux niveaux s’est avéré efficace pour résoudre non seulement les CompSAS, mais aussi la respiration CSA ainsi que la respiration de Cheyne-Stokes et peut être d’une efficacité mesurable à la fois pendant la première nuit de traitement et pendant la prise en charge à long terme (Figure 3).
Patient en servoventilation adaptative. Résolution des événements centraux qui ont été notés sur la thérapie CPAP.
Une représentation schématique des modalités de traitement de l’apnée du sommeil complexe.
Les servoventilateurs adaptatifs (ASV) varient selon le fabricant sur la façon dont il réalise une ventilation stabilisée. Les appareils disponibles les plus couramment utilisés sont de l’un des deux types. Le premier utilise un algorithme automatique ciblé sur la ventilation minute (VPAP Adapt SV ResMed; Poway, CA, USA) et le second utilise une cible de volume courant réglable automatiquement (BiPAP autoSV; Respironics; Murrysville, PA, USA) qui effectue une analyse respiration-respiration et modifie les paramètres en conséquence. Dans une étude rétrospective récente comparant ces deux servoventilateurs, il n’y avait pas de différence significative dans l’amélioration de l’IAH. Avec l’ASV, la pression expiratoire finale est déterminée pendant le PSG en évaluant la pression nécessaire pour éliminer les apnées obstructives. Le dispositif ASV détermine automatiquement l’étendue du soutien ventilatoire pendant l’inspiration (dans une plage de pression définie) sur la base d’une analyse continue du schéma respiratoire pendant l’inspiration. D’autres améliorations récentes sur le type de dispositifs ASV incluent un réglage automatique de la pression expiratoire, un algorithme avancé pour distinguer l’apnée des voies respiratoires ouvertes par rapport à l’apnée obstruée, un taux de sauvegarde automatique modifié proportionnel à la fréquence respiratoire de base du sujet et un support inspiratoire variable.
Avec la capacité de ces dispositifs à aider la ventilation avec un soutien de pression plus naturel ou plus doux qui entraîne une augmentation de la ventilation intrinsèque du patient, on pense qu’il y a moins de tendance à provoquer une ventilation excessive comme cela a été rapporté avec le PAP-ST à deux niveaux.
Lorsque l’on compare le PAP-ST à deux niveaux avec l’ASV, un essai clinique croisé randomisé prospectif avec des patients atteints d’apnées et de CompSAS mixtes CSA / CSR en milieu aigu, apnée hypopnée l’indice (IAH) et l’indice d’excitation respiratoire (IAR) ont été nettement réduits avec les deux dispositifs. L’IAH et l’IAR étaient statistiquement plus faibles en utilisant l’ASV que le PAP-ST à deux niveaux (() IAH 6,2 contre 6,4, RAI 0,8 contre 2,4). Des améliorations cliniquement significatives des paramètres ventilatoires avec les servoventilateurs adaptatifs ont été mesurées dans d’autres essais. Dans un essai randomisé récent, lors de la titration initiale, la PAP-ST à deux niveaux et la servoventilation ont toutes deux amélioré de manière significative l’IAH, l’indice d’apnée centrale (IAC) et l’indice de désaturation de l’oxygène (IDO), par rapport au traitement par PPC (lal). Cependant, à six semaines, la servoventilation traitait les événements respiratoires plus efficacement que la PAP-ST à deux niveaux chez les patients atteints d’un syndrome d’apnée du sommeil complexe (PAP-ST à deux niveaux par rapport à la servoventilation, respectivement: IAH (par rapport aux événements / h,), IAO (par rapport aux événements / h,) et DIO (par rapport aux événements / h,)).
Lorsqu’aucune des thérapies PAP ou des dispositifs d’assistance respiratoire précédemment discutés n’est bien tolérée, l’utilisation de pressions plus faibles en permettant à une obstruction de persister (limitation permissive du débit) peut réussir chez certains patients.
5.2. Autres options de traitement
Les preuves d’un traitement médicamenteux pour traiter les apnées centrales chez les CompSAS sont limitées et comprennent l’utilisation de médicaments qui améliorent la respiration périodique elle-même (par exemple, la théophylline ou l’acétazolamide) ou augmentent le pourcentage de sommeil NREM présentant des caractéristiques stables (sommeil à ondes lentes).
5.3. Thérapies expérimentales
S’appuyant sur les résultats selon lesquels l’augmentation du pourcentage de CO2 inhalé peut résoudre les apnées centrales (cite), un traitement expérimental réussi des COMPSA avec un traitement par PAP plus des gaz d’inhalation contrôlants mélangés à 0.5 à 1% de CO2 ont entraîné une diminution immédiate (1 min) de l’IAH à < 5 événements / h, sans plaintes de dyspnée, de palpitations ou de maux de tête. Les problèmes de sécurité liés à l’application de gaz doivent être traités avant que l’application de CO2 puisse être envisagée pour une utilisation clinique. Enfin, il a été démontré que l’augmentation de l’espace mort global ou l’amélioration de l’espace de respiration expiratoire dans la thérapie par pression positive des voies respiratoires était également efficace dans le traitement des CompSAS; encore une fois, les rapports concernent un nombre limité de sujets et pour une durée limitée, ce qui soulève des préoccupations quant à la généralisation et à la durabilité de cette thérapie.
6. Conclusions
Le syndrome d’apnée du sommeil complexe est le terme diagnostique désignant la forme d’apnée centrale du sommeil qui persiste ou se développe lors du traitement de l’apnée du sommeil principalement obstructive par PPC. La pathogenèse est probablement liée à une combinaison de l’impact de la thérapie CPAP sur la ventilation, d’un contrôle ventilatoire perturbé lié au sommeil et à la réponse de l’hôte et d’autres comorbidités médicales. Il est plus fréquent chez les hommes, les maladies coronariennes et les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque congestive. La grande majorité sera traitée avec succès avec CPAP, mais la prudence est recommandée pour s’assurer que le réglage de la pression CPAP se limite à traiter uniquement les respirations obstructives (surtitration limitée). Pour ceux qui sont de mauvais candidats à la thérapie CPAP et ceux qui sont en échec de la thérapie CPAP, des dispositifs d’assistance respiratoire plus avancés, y compris la thérapie PAP-ST à deux niveaux ou la servoventilation adaptative, peuvent être efficaces. D’autres médicaments thérapeutiques tels que l’acétazolamide ou la théophylline peuvent offrir une alternative lorsque les appareils à pression positive de tout type sont inefficaces ou mal tolérés. De nouveaux dispositifs visant à augmenter la quantité de gaz carbonique inhalé pour stabiliser le schéma respiratoire semblent prometteurs et sont en cours de développement.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.
