Syndrome de Choc Toxique Dû à Clostridium sordellii: Une Maladie dramatique Post-Partum et Post-Avortement

Résumé

Nous décrivons une jeune femme qui a développé le syndrome de choc toxique de Clostridium sordellii après avoir subi un avortement médicalement induit par la mifépristone (RU-486; Mifeprex) 7 jours avant l’admission à notre hôpital. Bien que le patient ait été traité de manière agressive, le décès est survenu < 3 jours après l’admission. On espère que la reconnaissance très précoce de cette maladie diminuera la mortalité associée à cette maladie rarement signalée chez les jeunes femmes par ailleurs en bonne santé.

En août 2001, une femme de 26 ans, auparavant en bonne santé, a été hospitalisée en raison de douleurs abdominales, de vomissements et de pertes vaginales nauséabondes. Sept jours avant son admission, elle avait subi un avortement médicalement induit par la mifépristone (RU-486; Mifeprex) et le misoprostol administrés à 10 semaines de gestation. Son abdomen était distendu, et l’examen vaginal a révélé un utérus tendre; cependant, les signes vitaux du patient étaient normaux. L’examen en laboratoire a révélé un nombre de leucocytes très élevé (102 × 109 leucocytes / L) et un taux d’hémoglobine de 217 g / L. L’échographie abdominale et la tomodensitométrie ont révélé un épanchement pleural massif, une ascite et un utérus qui semblait épaissi et exempt de résidus gestationnels. L’examen du liquide ascitique a révélé peu de leucocytes (0,5 × 109 leucocytes / L) et un taux d’albumine de 14 g /L; les résultats des cultures étaient négatifs.

Le patient a été traité dans l’unité de soins intensifs avec de fortes doses de pénicilline, de clindamycine et de ciprofloxacine, ainsi qu’avec du liquide et des vasopresseurs administrés par voie intraveineuse. Environ 30 h après l’admission du patient à l’unité de soins intensifs, une biopsie de l’endomètre a été réalisée. De nombreux bacilles à gram positif de grande taille suggérant des espèces de Clostridium ont été observés sur une tache de Gram du spécimen. Une hystérectomie abdominale a été réalisée quelques heures plus tard. Peu de temps après la chirurgie, un choc intraitable, une anurie et une coagulation intravasculaire disséminée se sont développés et le décès est survenu < 3 jours après l’admission.

Les résultats post-hystérectomie et post-mortem comprenaient des épanchements pleuraux massifs et du liquide ascitique sérosanguineux. La microscopie a révélé une nécrose massive de la coagulation de la paroi utérine, de la trompe de Fallope gauche et de l’ovaire gauche, avec une inflammation leucocytoclastique du tissu viable adjacent (figure 1). Des cultures bactériennes d’échantillons obtenus à partir de l’utérus ont donné Clostridium sordellii, ainsi que certaines espèces de Peptostreptocoques et des organismes Streptocoques du groupe milleri.

C. sordellii, un agent pathogène que l’on trouve rarement chez l’homme, présente un large éventail de présentations cliniques. Parmi eux, un syndrome de choc toxique fulminant caractérisé par une réaction leucémoïde marquée et une hémoconcentration et provoqué par une fuite capillaire massive a été rapporté presque exclusivement en association avec des infections de l’utérus ou du périnée après une épisiotomie infectée (chez 2 patients) ou une endométrite post-partum (chez 4 patients). Chez 1 patient, le syndrome se manifeste par une endométrite spontanée.

Toxines hémorragiques et létales hautement actives de C. les sordellii jouent un rôle central dans la pathogenèse du syndrome en ciblant les protéines de liaison à la guanosine triphosphate Ras et en les glycosylant. L’administration de toxines hémorragiques et létales aux animaux entraîne une nécrose locale et un œdème se propageant rapidement en augmentant la perméabilité vasculaire locale et systémique.

Le taux de colonisation vaginale par les espèces de Clostridium dans la période suivant l’avortement a été rapporté à 29%, alors que ces bactéries ont été isolées dans les sécrétions vaginales de 5% à 10% des femmes non enceintes. L’ouverture du col de l’utérus pendant le travail ou l’avortement, qui permet le passage d’agents pathogènes vaginaux, semble être l’événement critique qui conduit à l’infection de l’endomètre.

La chirurgie et l’administration d’un traitement antimicrobien parentéral sont des options thérapeutiques logiques car elles entraînent une diminution rapide de la charge bactérienne et, par conséquent, de la production de toxines. La suppression spécifique de la synthèse des toxines par l’utilisation d’antibiotiques (tels que la clindamycine) qui interfèrent avec la synthèse des protéines bactériennes peut avoir des avantages supplémentaires. Un traitement aux antitoxines pourrait, en principe, être cliniquement utile. La thérapie antitoxinique dirigée contre les toxines des espèces clostridiales responsables de la gangrène gazeuse a été utilisée de manière intensive de 1918 à la fin de la Seconde Guerre mondiale, mais elle s’est avérée plus tard inefficace. Les antitoxines de C. sordellii sont disponibles dans le commerce pour la neutralisation in vitro de la toxine B de Clostridium difficile dans des dosages cellulaires de cytotoxines, et elles seraient probablement présentes dans les immunoglobulines humaines, mais pas en concentration élevée. Bien que potentiellement utiles, ils n’ont jamais été testés pour leur efficacité clinique. L’expérience avec les toxines anticlostridiales est limitée; cependant, autres que pour une utilisation dans le traitement du tétanos et du botulisme, les toxines anticlostridiales pourraient probablement être utiles uniquement pour la prévention du syndrome chez les sujets exposés à C. sordellii ou, au mieux, pourraient être utiles comme traitement si elles étaient administrées très tôt dans le processus infectieux. De toute évidence, des études sur les animaux sont nécessaires avant qu’un protocole compatissant puisse être approuvé pour un tel traitement.

Ce syndrome est très rare et, à ce jour, a coûté la vie à toutes les personnes qui en ont été touchées. Nous pensons que l’association d’une fuite capillaire avec une hémoconcentration et une réaction leucémoïde marquée chez un patient pendant la période post-partum ou post-avortement est très caractéristique et devrait accélérer la reconnaissance précoce de cette maladie avant le développement d’un choc irréversible. La coloration au gramme d’un échantillon de biopsie de l’endomètre était la procédure de diagnostic utilisée pour le cas rapporté ici. Compte tenu de l’état actuel des connaissances sur cette maladie, nous ne pouvons qu’espérer que la reconnaissance très précoce de cette maladie, associée à une approche chirurgicale agressive et à une thérapie antimicrobienne et à des techniques de réanimation appropriées, diminuera la mortalité associée à une maladie qui survient principalement chez les jeunes femmes par ailleurs en bonne santé.

Remerciements

Nous remercions Eric H. Frost d’avoir examiné le manuscrit.