Techniques d’évaluation des patients pour la chirurgie de la cataracte
Évaluation de la cataracte
Trois principaux types d’opacité du cristallin dans la cataracte liée à l’âge sont connus: la cataracte sous-capsulaire nucléaire, corticale et postérieure. La cataracte nucléaire est plus fréquente chez les personnes âgées et la cataracte sous-capsulaire postérieure chez les patients plus jeunes; cependant, à mesure que la cataracte devient plus sévère, différents types coexistent généralement dans le même cristallin. La cataracte sous-capsulaire postérieure peut entraîner une perte rapide de la vision centrale en raison de sa position dans l’axe visuel.
La méthode la plus courante pour classer la cataracte est le Système de classification des opacités de lentille III (LOCS III) utilisé à la lampe à fente, qui donne des détails tels que le type et la densité de la cataracte. Trois images de lampes à fente sont prises et comparées à des plaques photographiques couleur standard de cataracte corticale, d’opalescence nucléaire, de couleur nucléaire et de cataracte sous-capsulaire postérieure. La classification LOCS III s’est avérée très reproductible pour la cataracte nucléaire.
Un autre système de classification de la cataracte basé sur une lampe à fente est le système de classification et de classement de la cataracte clinique d’Oxford (OCGS). Contrairement au classement LOCS III qui utilise des transparents photographiques de la lentille comme étalons, l’OCGS utilise des diagrammes standard et des échantillons de couleurs de Munsell pour le classement de la cataracte corticale, sous-capsulaire postérieure et nucléaire. Dans les deux systèmes, un score décimal est attribué. Les LOCS III et les OCG se sont avérés comparables en plus d’avoir une bonne reproductibilité.
Cependant, les deux méthodes sont subjectives et pourraient sous-tendre le biais de l’examinateur. Afin de normaliser le système de classement, une méthode objective et reproductible serait utile. Les techniques d’imagerie disponibles pour quantifier objectivement le type et l’intensité de la cataracte sont photographiques, telles que Scheimpflug (Pentacam, Oculus, Allemagne) (Figure 2), ou utilisent des scanners laser, tels que la tomographie par cohérence optique (OCT). Récemment, il a été démontré que le segment antérieur OCT (AS-OCT; Visante, Carl Zeiss Meditech AG, Allemagne) était bien en corrélation avec le classement LOCS III. L’OCT mesure le temps de retard aller-retour d’une onde réfléchie afin de sonder la structure d’une cible en profondeur, similaire à l’échographie, mais en utilisant une interférométrie à faible cohérence pour comparer le retard des réflexions tissulaires à une réflexion de référence. Chacun de ces balayages d’amplitude résultants (balayages A) contient des informations sur l’intensité du signal réfléchi en fonction de la profondeur et des résultats, après combinaison de tous les balayages A, dans une image composite de la cible (balayage de luminosité).
Figure 2.
Image de Scheimpflug montrant un œil avec une cataracte principalement nucléaire. Système de classification des opacités de lentilles III le classement nucléaire était de 3.
Selon l’application, différents PTOM de différentes longueurs d’onde sont utilisés. La longueur d’onde a une influence significative sur la résolution du balayage B, ainsi que sur la bande passante de la source lumineuse. Plus la longueur d’onde est courte et plus la bande passante est large, meilleure est la résolution. Cependant, les longueurs d’onde plus courtes sont davantage influencées par la diffusion et ont donc une profondeur de pénétration inférieure. Pour prendre des images de l’ensemble de l’objectif, une bonne pénétration est nécessaire et, par conséquent, des longueurs d’onde plus longues sont nécessaires. Un dispositif qui répond à ces exigences est l’AS-OCT, qui utilise une longueur d’onde de 1310 nm (figure 3). Cette PTOM s’est avérée très reproductible pour les mesures AS. Cependant, cette technique présente des inconvénients, tels que l’évaluation de seulement huit balayages transversaux et les coûts élevés de l’équipement.
Figure 3.
Tomographie par cohérence optique montrant un patient pseudophakique après capsulotomie au laser Nd: YAG.
Une autre technique d’imagerie plus facilement disponible et moins coûteuse est la technique photographique Scheimpflug, telle qu’elle est utilisée dans le Pentacam (Oculus) et dans le Gallilei (Ziemer, Suisse). Pour ce procédé, la pupille doit être bien dilatée pour permettre l’imagerie de la lentille. Les photographies de Scheimpflug montrent une diffusion arrière de la lumière dans la lentille induite par les opacités. Un système Scheimpflug rotatif a été développé pour l’imagerie AS. Il permet l’analyse de 25 images en coupe transversale. Cette méthode s’est avérée reproductible. Un autre appareil qui utilise l’imagerie Scheimpflug est le Galilei, qui se compose de deux caméras Scheimpflug et d’un disque Placido. Un autre appareil récemment lancé est le TMS 5 (Tomey, Japon).
Le classement de la cataracte par lampe à fente, ainsi que les techniques d’imagerie, évaluent la diffusion arrière de la lumière. Bien que reproductibles, ces méthodes ne montrent que ce que l’observateur voit lorsqu’il regarde dans les yeux du patient, mais pas ce que le patient voit réellement. Par conséquent, il n’est pas surprenant que la corrélation des mesures de diffusion vers l’arrière de la lumière ne soit pas bien corrélée avec les mesures de qualité visuelle.
Les mesures de la diffusion vers l’avant de la lumière pourraient en fait refléter certains des symptômes rapportés par les patients, tels que l’éblouissement, la perte de vision contrastée et les halos. Les méthodes de mesure de la diffusion vers l’avant de la lumière induite par la lentille comprennent la quantité fonctionnelle “straylight”, qui est la quantité de lumière diffusée vue par le patient (C-Quant), et la méthode objective à double passage récemment introduite pour évaluer la fonction d’étalement ponctuel sur la rétine (OQAS, Visiometrics, Espagne).
Une autre option pour les mesures de diffusion vers l’avant est le capteur de front d’onde Hartmann-Shack. La corrélation entre VA et les mesures d’aberration d’ordre supérieur du capteur de front d’onde Hartmann–Shack s’est avérée satisfaisante. Il a été récemment démontré que les patients atteints de cataracte (fentes d’eau) présentent une augmentation des aberrations d’ordre supérieur, en particulier le coma et le trèfle.
