Traitement de la dépression chez les Patients Épileptiques
US Pharm. 2012;37(11):29-32.
RÉSUMÉ: La dépression est plus répandue chez les patients épilepsiesque dans la population générale. La condition reste sous-diagnostiquée en raison de la sous-déclaration des signes et des symptômes. Une autre raison de l’absence de traitement est la croyance que les antidépresseurs ont des effets proconvulsivants. De nombreux antidépresseurs sont connus pour abaisser le seuil de crise; cependant, les données indiquent qu’à faibles doses, les antidépresseurs possèdent des propriétés anticonvulsivantes. Les preuves suggèrent également que lorsque l’anantidépresseur est utilisé dans sa plage posologique thérapeutique, le risque d’activité de la sécrétion est faible. Lors de la sélection d’un antidépresseur à utiliser chez un patient épileptique, le clinicien doit examiner attentivement les interactions médicamenteuses entre les antiépileptiques et les antidépresseurs. En général, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont considérés comme une thérapie de première ligne. L’efficacité des antidépresseurs chez les patients épileptiques peut êtreamorcé par un traitement de soutien ou une psychothérapie.
La prévalence de la dépression est significativement plus élevée chez les patients épileptiques que dans la population générale. La dépression est le trouble comorbide le plus fréquent chez les patients souffrant d’épilepsie, et elle est plus fréquente et sévère chez les patients épileptiques que chez les patients présentant des troubles chroniques ou des troubles neurologiques. L’incidence et la prévalence de la dépression dans la population épileptique sont difficiles à établir, principalement en raison de la sous-déclaration et du sous-diagnostic des symptômes dépressifs. De plus, la diversité des méthodologies et des populations d’échantillons utilisées dans les études donne des conclusions radicalement différentes.1,2
Par rapport à la population générale, le taux de dépression chez les patients présentant des crises récurrentes est de 20% à 55%.1 Chez les patients atteints d’épilepsie contrôlée, le taux de dépression est de 3% à 9%.1les études communautaires sur les populations d’épilepsie rapportent des taux de dépression de 9 % à 22 %, et les échantillons hospitaliers rapportent des taux beaucoup plus élevés (27 % à 58 %).2 La qualité de vie liée à la santé est pire chez les patients hospitalisés présentant des crises récurrentes que chez ceux qui n’avaient pas d’épilepsie au cours des dernières années.3 Par rapport aux patientsqui n’ont pas eu de crises au cours de l’année précédente, les patients présentant des crises récurrentes sont cinq fois plus susceptibles de souffrir de dépression.3La dépression non traitée peut entraîner un risque accru de suicide, qui est l’une des principales causes de décès chez les patients épileptiques.4 Le suicide chez les patients épileptiques est estimé à environ 10 fois plus élevé que dans la population générale.1
Pathologie et diagnostic
L’épilepsie est définie comme la survenue de deux crises non provoquées séparées de 24 heures.5UNE crise résulte d’une perturbation de l’activité électrique dans le cerveau qui entraîne des changements d’attention et / ou de comportement du patient.5,6 Dans l’épilepsie, des altérations permanentes du tissu cérébral provoquent une hyperexcitation du cerveau, qui émet à son tour des signaux anormaux qui peuvent conduire à des crises imprévisibles.5
Comme indiqué précédemment, le trouble comorbide le plus courant dans l’épilepsie est la dépression.1 Le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux, Quatrième Édition (Révision du texte), définit le trouble dépressif majeur (TDM) comme un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs (≥2 semaines d’humeur dépressive ou de perte d’intérêt accompagnées de ≥4 symptômes supplémentaires de dépression, par exemple, changements de poids / appétit, troubles du sommeil, symptômes psychomoteurs, fatigue, sentiment d’impuissance, déficit de la fonction exécutive, idées suicidaires).7Les symptômes doivent entraîner une altération significative dans les domaines sociaux, professionnels ou autres domaines importants du fonctionnement, et ils ne peuvent être attribués aux effets psychologiques d’une substance ou au deuil.
Les modifications de la sérotonine et de la noradrénaline jouent un rôle clé dans la pathologie du TDM et de l’épilepsie.1 Bien que la pathologie exacte soit inconnue, la MDD implique des catécholamines (dopamine, noradrénaline et sérotonine) et des neurotransmetteurs (glutamate et acide gamma-aminobutyrique).8 De même, dans l’épilepsie, les déséquilibres temporels entre les principaux neurotransmetteurs (par ex. le glutamate) et les catécholamines (par ex., sérotonine) augmentent le risque de crises chez les patients sensibles.5 De plus, il a été démontré que le fonctionnement réduit des catécholamines (sérotoninergiques et noradrénergiques) aggrave la sévérité des crises chez certains modèles animaux.1
Les symptômes dépressifs doivent être classés en fonction de leur apparition par rapport au début de la crise.4dans la dépression préictale, l’humeur dépressive survient des heures à des jours avant un épisode de crise et est soulagée par l’apparition de convulsions.9dans la dépression ictale, qui est souvent décrite comme une aura signifiant l’apparition de la sensation, l’humeur dépressive survient quelques minutes avant le début d’une crise partielle complexe.4 Certains patients considèrent la dépression préictale et rectale comme un signe avant-coureur de crise qui leur permet d’informer les autres et de se déplacer dans un endroit sûr.9 Dépression postictaleest caractérisée par une humeur dépressive qui se développe des heures à des jourssuivant un épisode de crise. La dépression interictale tend à présenter une dépression aschronique chez les patients épileptiques.4
Risque de crise avec des antidépresseurs
De nombreux antidépresseurs sont connus pour abaisser le seuil de crise, ce qui peut provoquer des crises chez les patients, en particulier ceux qui ont déjà des facteurs de risque prédisposant aux crises. Le mécanisme par lequelles antidépresseurs provoquent des crises n’est pas entièrement compris.10 Initialement, on pensait que, parce que les antidépresseurs inhibent la recapture de la sérotonine et / ou de la noradrénaline, les propriétés convulsivantes étaient secondaires aux effets antidépresseurs. Cela s’est depuis avéré peu probableet, en fait, explique les propriétés anticonvulsivantes des antidépresseurs à des doses plus faibles. Par exemple, dans des contextes expérimentaux, il a été démontré que l’amitriptyline réduit l’activité des pics à des concentrations plus faibles.11,12 D’autres mécanismes proposés pour les propriétés convulsivantes des antidépresseurs comprennent les effets sur la neurotransmission glutamatergique, GABAergique et histaminergique, les canaux K + couplés à la Gprotéine et le neurotrophique dérivé du cerveau. Les données sont insuffisantes pour déterminer si ces mécanismes proposés sont la cause définitive des propriétés convulsivantes des antidépresseurs.11
L’imipramine, un antidépresseur tricyclique (TCA), a été le premier antidépresseur à provoquer des convulsions chez les patients souffrant d’une maladie dépressive.11 Aux doses thérapeutiques, le taux de guérison du TCAs varie de 0,4% à 2%. En général, le risque devrait êtreconsidéré comme similaire dans chacun des ACT.10 Les tétracycliques antidépresseurs (TeCAs) maprotiline et amoxapine ont été associés à un taux de convulsions plus élevé. Les données post-commercialisation ont indiqué que la maprotiline avait une forte relation dose-effet et, par conséquent, la plage posologique thérapeutique a été abaissée (maximum 225 mg / jour). On pense que les inhibiteurs de la monoaminéoxydase présentent un risque relativement faible de seizures. La trazodone est considérée comme présentant un faible risque de convulsions, bien que des convulsions aient été signalées lors de son utilisation.10les antidépresseurs de nouvelle génération sont considérés comme sûrs et plus tolérables.L’incidence des convulsions pour les antidépresseurs de nouvelle génération est plus faible que pour les TCAs et les TeCAs (0% -0,4%).10 Les risques de convulsions avec les nouveaux antidépresseurs ont été examinés dans plusieurs revues et articles de recherche (TABLEAU 1).10,13,14 Les facteurs qui affectent la gamme de risque sont les facteurs de dose et les facteurs prédisposants.10
Un examen a évalué le nombre de convulsions rapportées associées à des antidépresseurs et à d’autres agents neuroleptiques dans VigiBase, la base de données sur les effets indésirables des médicaments (EIM) de l’Organisation mondiale de la santé, entre 1986 et 2006.15 Le pourcentage de déclarations d’antidépresseurs et de convulsions variait de 1,23 % à 14,43%; la quantité la plus élevée a été rapportée pour la maprotiline (14,43%), suivie de l’escitalopram (9,78%), du bupropion (9,48%), de l’amoxapine (8,74%), de la trimipramine (5,69%) et de la clomipramine (5,6 %).15 Une limitation des données de VigiBase est qu’une relation de causalité entre le médicament et l’EIM rapporté n’est pas établie; le rapport sert plutôt de moyen de détection précoce des EAD.15
Une analyse des rapports du Sommaire des bases d’approbation (SBA) de la FDA pour tous les antidépresseurs approuvés entre 1985 et 2004 a été effectuée.16 (Le rapport SBA est un examen des données précliniques et cliniques de la demande de Nouveau médicament d’adrug.) Le bupropion IR a eu l’incidence la plus élevée dezure (0,6%), suivi du citalopram (0,3%); les différences entre les autres antidépresseurs n’étaient pas significatives.16
Traitement pharmacologique
Dans le traitement d’un patient souffrant d’épilepsie et de dépression, la première priorité doit être d’obtenir un contrôle optimal des crises en utilisant un traitement anticonvulsivant approprié.2 Certains anticonvulsivants, tels que le valproate, la carbamazépine, la lamotrigine et la gabapentine, ont amélioré l’humeur chez les patients épileptiques. Ils ont également démontré leur efficacité dans la prévention des épisodes maniaques et dépressifs chez les bipolarpatients.2 Ces médicaments peuvent ainsi être bénéfiques pour les patients épileptiques souffrant de dépression.
Avant de commencer le traitement de la dépression chez un patient souffrant d’épilepsie, il est important de s’assurer que les épisodes dépressifs ne sont pas causés par des modifications du schéma thérapeutique antiépileptique. Par exemple, l’arrêt de la carbamazépine, de l’acide valproïque ou de la lamotrigine — qui ont toutes des propriétés stabilisatrices de l’humeur – peut entraîner des épisodes dépressifs.1Dans de tels cas, la réintroduction de l’antiépileptique ou l’initiation d’un agent stabilisant de l’humeur peut suffire pour atteindre un état euthyme.1Un autre exemple serait un patient présentant un épisode dépressif à la suite de l’introduction ou du dosage incrémental d’un antiépileptique aux propriétés psychotropes négatives connues. Abaisser la posologie oula poursuite du médicament, si possible, entraînera une rémission des symptômes.1 Cependant, si un patient prend un antiépileptique ayant des propriétés antisychotropes négatives (p. ex., phénobarbital, primidone, tiagabine, topiramate, vigabatrine) mais est connu pour conférer un contrôle supérieur des crises, l’épisode dépressif peut être traité par un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS), tel que la sertraline ou la paroxétine.4
Le médicament de choix pour traiter la dépression chez un patient épilepsiedépend des symptômes dépressifs les plus importants que le patient expose, ainsi que de l’efficacité du médicament, de l’interaction avec les antiépileptiques et du profil d’ADR.9 Un traitement antidépressif efficace peut indirectement améliorer le contrôle des crises en raison du fait que les patients traités de manière suivie ont des habitudes de sommeil améliorées et sont plus conformes à leur schéma antiépileptique.17 En général, les ISRS sont considérés comme un traitement de première intention chez les patients souffrant de dépression et de convulsions (TABLEAU 2).2les ISR ne risquent pas d’exacerber le début des crises convulsives, sont moins susceptibles de provoquer la mort à la suite d’une surdose et présentent un bon profil d’EIM.4 Les ACT ont également montré une bonne réponse clinique dans le traitement de la dépression chez les patients épileptiques (TABLEAU 2).9 Les ACT présentent un faible risque d’exacerbation des crises lorsqu’ils sont utilisés dans la plage thérapeutique.2 Cependant, en raison d’effets cardiotoxiques potentiels et de complications graves survenant en cas de surdosage, les ACT sont utilisés en deuxième intention.1 Pour réduire le risque de rechute, le traitement doit être poursuivi pendant 4 mois après la disparition des derniers symptômes de dépression.9
Traitement non pharmacologique
Les réactions dépressives peuvent être traitées par une thérapie de soutien, des conseils et une rééducation. Un traitement de soutien devrait être offert aux patients nouvellement diagnostiqués avec une épilepsie, ainsi qu’à leurs membres de la famille.9 La thérapie de soutien aidera à éduquer les patients et les membres de leur famille sur l’épilepsie et à déterminer l’état d’esprit du patient concernant le trouble et sa réaction émotionnelle. De plus, une thérapie de soutien peut aider à éliminer la désinformation sur l’épilepsie etapprendre aux patients et à leurs familles comment faire face.9 Des actions plus sévères peuvent nécessiter une psychothérapie (par exemple, une thérapie cognitive-comportementale), ce qui peut améliorer les capacités d’adaptation d’un patient.9 Danscertains cas où un patient ne répond pas aux antidépresseurs, ou dansune situation où l’utilisation d’antidépresseurs augmente le risque de complications du patient, la thérapie électroconvulsive (ECT) peut être utilisée comme traitement alternatif. Il a été démontré que l’ECT est bien tolérée chez les patients épileptiques.4
Interactions médicamenteuses
La plupart des antidépresseurs inhibent une ou plusieurs isoenzymes du CYP450 et sont métabolisés dans le foie.2l’inhibition de la P450 par le SISR peut entraîner des niveaux toxiques d’antiépileptiques tels que la phénytoïne, le phénobarbital et la carbamazépine. Des niveaux élevésdes niveaux de carbamazépine ont été observés lorsque le médicament a été administré avecfluoxétine, fluvoxamine ou néfazodone.2 L’administration concomitante de la luoxétine et de la carbamazépine peut entraîner un syndrome sérotoninergique toxique, caractérisé par des frissons incontrôlables, une agitation, une incoordination, une agitation dans les pieds en position assise, des contractions involontaires progressant vers des mouvements de jambes de type myoclonique et une hyperréflexie.9 L’ISRS citalopram n’a pas d’interactions pharmacocinétiques avec les antiépileptiques et peut donc être utilisé comme alternative.4
Les agents antiépileptiques tels que la phénytoïne, la carbamazépine, le phénobarbital et la primidone sont de puissants inducteurs enzymatiques du CYP450.2 Un résultat de cet effet induisant est le métabolisme accéléré des antidépresseurs.4 Ce métabolisme accéléré se produit en particulier dans la classe du TCA et dans la paroxétine.2,9 Cependant, l’effet inducteur est significativement réduit avec les nouveaux antiépileptiques (par exemple, gabapentine, lamotrigine, lévétiracétam).4
Certains antidépresseurs (p. ex. ISRS) et antiépileptiques (p. ex. barbituriques, benzodiazépines) provoquent une sédation et des troubles cognitifs.2 Cela peut entraîner une somnolence diurne et / ou une altération du fonctionnement psychomoteur chez le patient.9
Conclusion
La dépression est une comorbidité fréquente chez les patients épileptiques.1 Bien que le mécanisme ne soit pas entièrement compris, les antidépresseurs sont associés à l’abaissement du seuil de crise, ce qui peut induire ou provoquer une crise, en particulier chez les personnes à risque prédisposées. En conséquence, les prescripteurs peuvent hésiter à utiliser des antidépresseurs chez les patients épileptiques. D’autres recherches ont montré qu’à des doses plus faibles, les antidépresseurs possèdent des propriétés anticonvulsivantes et que, àdes doses thérapeutiques, le risque d’activité épileptique est minime. Il est suggéré que les patients souffrant d’épilepsie et de dépression soient traités avec une psychothérapie; si un médicament est indiqué, les ISRS sont généralement considérés en première ligne en raison de leur sécurité, de leur tolérabilité et de leur profil. L’ECT est une option de traitement viable pour les patients atteints de dépression et d’épilepsie qui sont incapables de prendre des antidépresseurs. En choisissant un antidépresseur à utiliser chez un patient épileptique, il convient de tenir compte des interactions médicamenteuses avec les antiépileptiques, du potentiel d’activité épileptique et des symptômes dépressifs mineurs présentés par le patient.
