Traitement Endovasculaire d’un Anévrisme du Tronc Cœliaque Disséqué Compliqué d’un Pseudoanévrisme conséquent: Traitement primaire et Rechute du traitement après 5 Ans

Résumé

Nous rapportons un homme asymptomatique de 56 ans avec un diagnostic accidentel d’anévrisme du tronc cœliaque, diagnostiqué lors d’une échographie réalisée pour contrôler une maladie rénale polykystique. La tomodensitométrie a révélé un anévrisme sacculaire de 3,8 cm de l’artère coeliaque disséqué dans la paroi supérieure avec un pseudoanévrisme de 4,3 cm conséquent; nous avons adopté une approche endovasculaire pour exclure la lésion en cathétérisant le tronc cœliaque et en positionnant un bouchon vasculaire dans l’artère hépatique commune et un stent couvert dans l’artère splénique; enfin, nous avons rempli le sac d’anévrisme avec de l’Onyx. la tomodensitométrie de contrôle de 30 jours a révélé un succès procédural. Cinq ans plus tard, il est revenu dans notre service pour une rechute d’anévrisme dans l’artère hépatique commune. Nous avons effectué une deuxième approche endovasculaire avec un cathétérisme supersélectif de l’arcade pancréaticoduodénale afin d’exclure la lésion avec Onyx et microcoils. De nos jours, le patient est dans de bonnes conditions cliniques. L’approche endovasculaire est une méthode précieuse pour traiter les anévrismes viscéraux; cependant, un suivi d’imagerie à long terme est essentiel pour surveiller le risque de rechute.

1. Introduction

Les anévrismes du tronc cœliaque sont rares et ne représentent que 4% de tous les anévrismes viscéraux.

Pour éviter leur rupture, un traitement est indiqué chez les patients présentant des anévrismes > 20 mm.

La dissection spontanée de ces lésions est encore plus rare et, en présence d’un pseudoanévrisme conséquent, il existe une indication de traitement immédiat en raison du risque important d’hémorragie.

La chirurgie ouverte est le traitement classique, mais elle a un taux de mortalité postopératoire de 5%.

L’approche endovasculaire réduit les complications postopératoires et la durée du séjour à l’hôpital et remplace la chirurgie ouverte comme option chirurgicale préférée, au moins dans certains cas.

Nous rapportons ici sur un patient de 56 ans atteint d’un anévrisme sacculaire disséqué du tronc cœliaque avec un pseudoanévrisme conséquent traité par technique endovasculaire.

2. Présentation du cas

En juin 2009, un homme de 56 ans atteint d’une maladie rénale polykystique (PKD) est venu à notre attention car lors d’une échographie rénale routinière (US), il a été diagnostiqué incidemment comme un anévrisme du tronc coeliaque.

L’examen de tomodensitométrie (TDM) (figures 1(a) et 1(b)) a détecté un 3.un anévrisme sacculaire de 8 cm du tronc coeliaque disséqué dans la partie crânienne de la lésion avec un pseudoanévrisme conséquent de 4,3 cm; dans le même examen, une arcade pancréaticoduodénale ectatique et un petit anévrisme de l’artère rénale gauche (1,3 cm) ont également été détectés.

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Figure 1

Scanner. (a) Projection d’intensité maximale (MIP) reconstruction de la phase artérielle dans le plan coronal montrant un anévrisme de 3,8 cm du tronc cœliaque (flèche noire pleine) avec un pseudoanévrisme de 4,3 cm (flèche noire pointillée) provenant de la dissection de la marge supérieure du sac d’anévrisme. Une arcade pancréaticoduodénale ectasique est mise en évidence (flèche grise). (b) Reconstruction du rendu volumique (VR) dans le plan sagittal montrant un anévrisme et un pseudoanévrisme.

Le patient était asymptomatique et n’a fait référence à aucun traumatisme abdominal. En raison de la PKD, il souffrait d’insuffisance rénale chronique, sans autres pathologies pertinentes dans l’anamnèse.

En raison du risque important de rupture, nous avons opté pour une approche endovasculaire.

Nous avons pratiqué un accès fémoral bilatéral.

Initialement, nous avons effectué une angiographie diagnostique qui a confirmé les résultats de la tomodensitométrie (Figure 2 (a)).

(a)

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Figure 2

Angiographie diagnostique et procédurale. (a) Injection de contraste du tronc cœliaque confirmant le rapport de tomodensitométrie: anévrisme du tronc cœliaque (flèche noire), dissection crânienne et pseudoanévrisme subséquent (astérix) présentant une amélioration retardée et une arcade pancréaticoduodénale ectatique (flèche noire pointillée); (b) libération d’un bouchon vasculaire de 12 mm dans le tiers proximal de l’artère hépatique commune ; (c) – (d)) positionnement d’un microcathètre (astérix) à l’intérieur du sac d’anévrisme et d’un fil-guide dans l’artère splénique pour la libération suivante d’un 12 × 80 stentgraft recouvert de mm (flèche noire); (e) injection de contraste de l’artère mésentérique supérieure montrant l’arcade pancréaticoduodénale (flèche noire solide) soutenant la vascularisation du foie après occlusion de l’artère hépatique avec un bouchon vasculaire (astérix blanc), un stent dans l’artère splénique (astérix noir) et un microcathéter à l’intérieur du sac d’anévrisme (flèche noire pointillée); (f) aortographie montrant l’exclusion complète du sac d’anévrisme rempli d’Onyx (flèche noire pointillée), perméabilité du stent couvert positionné dans l’artère splénique (flèche noire pointillée). astérix), et occlusion de l’artère hépatique avec un bouchon vasculaire (astérix blanc).

Nous avons d’abord cathétérisé le tronc cœliaque et nous avons libéré un bouchon vasculaire Amplatzer II de 12 mm (St. Jude Medical) dans le tiers proximal de l’artère hépatique commune (Figure 2 (b)).

Ensuite, nous avons positionné un microcathéter 2,4-français (Fr) à l’intérieur du sac d’anévrisme afin de réaliser la lésion anévrismatique avec un agent embolique liquide, à savoir l’Onyx 34 (ev3-Covidien) (Figure 2 (c)); avant l’accouchement d’Onyx, nous avons placé un stentgraft couvert de 12 × 80 mm (Aisance, Vasculaire Périphérique Barde) dans l’artère splénique avec l’extrémité proximale dans l’aorte afin de préserver la vascularisation de la rate (Figure 2(d)).

Après le positionnement du stent, nous avons rempli le sac d’anévrisme d’Onyx 34.

Les contrôles finaux ont montré une exclusion du sac d’anévrisme avec une perméabilité de l’artère splénique et un flux vasculaire hépatique suffisamment soutenu par l’arcade pancréaticoduodénale (Figures 2 (e) et 2(f)).

La tomodensitométrie effectuée 30 jours après l’intervention a confirmé le succès de la procédure (figure 3).

Figure 3

Tomodensitométrie effectuée 30 jours après la procédure confirmant le succès de la procédure. Reconstruction MIP: exclusion complète de l’anévrisme avec perméabilité du stent d’aisance dans l’artère splénique et occlusion de l’artère hépatique commune avec Bouchon vasculaire Amplatzer et Onyx pour remplir le sac d’anévrisme. Une artère rénale gauche de 1,3 cm est reconnaissable.

Cinq ans plus tard, le patient est revenu dans notre service en raison d’une rechute de la maladie; il se trouvait dans de bonnes conditions cliniques sans symptômes; cependant, son dernier SCANNER a révélé à nouveau une lésion anévrismatique de 3 cm en correspondance avec le site de traitement précédent de l’artère hépatique commune (Figure 4). L’anévrisme rénal gauche était inchangé.

(a)

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Figure 4

Tomodensitométrie 5 ans après l’intervention. (a) Reconstruction MIP dans le plan axial montrant une rechute d’anévrisme dans l’artère hépatique; la perméabilité du stent dans l’artère splénique est également évidente; Reconstructions MIP(b) et VR(c) dans les plans obliques coronaux et sagittaux mettant en évidence l’arcade pancréatico-déodénale alimentant la rechute d’anévrisme ; on note le bouchon vasculaire, préalablement positionné. Les kystes rénaux et hépatiques sont observables sur la figure (b).

Cette nouvelle lésion a été apportée de manière rétrograde par l’arcade pancréatico-œodénale.

Nous avons donc effectué une nouvelle approche endovasculaire : nous avons cathétérisé l’artère mésentérique supérieure et l’arcade pancréatico-déodénale avec un microcathéter de 2,7 Fr afin d’atteindre l’artère hépatique de manière rétrograde; enfin, nous avons embolisé le sac avec des microcoils d’Onyx 34 et 8 mm (MicroNester, Cook Medical) (Figures 5 (a) et 5(b)).

(a)

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Figure 5

Angiographie diagnostique et procédurale. Approche du cathétérisme de l’artère mésentérique supérieure. (a) Microcathétérisation supersélective de l’arcade pancréaticoduodénale pour libérer de l’Onyx et des microcoils dans le sac d’anévrisme en rechute; de petits fragments d’Onyx sont appréciables dans l’artère hépatique gauche en raison d’une migration involontaire; (b) contrôle final de l’injection montrant une exclusion complète de la lésion avec un flux vasculaire hépatique préservé.

Le contrôle final a montré le bon résultat procédural avec une exclusion complète du sac anévrismatique et une perméabilité préservée du flux vasculaire hépatique principal; de petits fragments d’Onyx ont migré dans l’artère hépatique gauche sans conséquences.

De nos jours, le patient est dans de bonnes conditions cliniques.

3. Discussion

Les anévrismes de l’artère viscérale sont rares et le district le plus fréquemment impliqué est l’artère splénique (60%). Dans environ 40% des cas, la pathologie est polidistrective et dans 20% des cas, elle est associée à un anévrisme de l’aorte abdominale.

Une atteinte du tronc cœliaque n’est rapportée que chez 4% des sujets et, dans de nombreux cas, les patients atteints sont asymptomatiques.

Indépendamment de la présence de symptômes, le diagnostic est basé sur les États-Unis et / ou la tomodensitométrie.

Le risque de rupture est important lorsque le diamètre de l’anévrisme est supérieur à 20 mm et c’est donc la principale indication de traitement ; en effet la mortalité d’anévrisme rompu est comprise entre 40% et 100%.

Ce type de lésion peut être approché par une chirurgie conventionnelle ou un traitement endovasculaire.

Le choix dépend principalement des conditions générales et locales, c’est-à-dire des comorbidités du patient, de la taille de l’anévrisme, de l’expertise en radiologie interventionnelle, etc.

Notre patient était asymptomatique et atteint de maladie polidistrective (anévrismes du tronc cœliaque et de l’artère rénale gauche); en raison du risque élevé de rupture dû à la taille et à la dissection avec formation conséquente d’un pseudoanévrisme, nous avons décidé de traiter ce patient. Les pathologies pertinentes uniques dans l’anamnèse étaient la PKD et l’insuffisance rénale chronique; notre patient a également effectué une biopsie cutanée afin d’évaluer la présence d’une maladie du collagène, mais les résultats étaient négatifs.

Différents traitements endovasculaires des anévrismes du tronc coeliaques disséqués ont été rapportés, mais à partir des données de la littérature, une approche standard n’apparaît pas.

Dans tous les cas, le but du traitement doit être d’exclure le sac d’anévrisme en préservant la vascularisation des organes abdominaux. Ceci peut être atteint grâce au réseau artériel des viscères abdominaux qui est la portée de l’anastomose vasculaire, permettant l’embolisation de plusieurs vaisseaux sans lésion ischémique.

Pour en tirer parti, une planification préprocédurale précise est essentielle; cela doit être effectué par tomodensitométrie à l’aide du logiciel de reconstruction de post-traitement multiple couramment disponible dans les services de radiologie.

Nous nous sommes concentrés sur l’arcade pancréaticoduodénale ectatique et cela nous a permis d’embolier l’artère hépatique sans risque de lésion hépatique ischémique ; afin de préserver la vascularisation splénique, nous avons décidé de libérer un stent couvert dans l’artère splénique. Cela a également permis l’injection de matériaux embolisants sans risque de migration.

Nous avons choisi d’embolier le sac d’anévrisme avec un agent embolique liquide en raison de la taille de la lésion; nous avons injecté de l’Onyx 34 car il présente un contrôle plus sûr par rapport à la colle évitant la migration distale, en raison de la position rapprochée du microcathéter dans la lésion.

Embolisant l’anévrisme, le pseudoanévrisme a également été exclu, comme l’a démontré le SCANNER témoin de 30 jours.

Le patient est revenu dans notre service 5 ans plus tard, après avoir effectué un scanner présentant une rechute de la maladie avec un nouveau sac d’anévrisme rempli de flux artériel provenant de l’arcade pancréaticoduodénale. Nous avons donc embolisé la nouvelle lésion avec des bobines et de l’Onyx. La migration de petits fragments d’Onyx n’impliquait aucun risque de vascularisation du foie; cependant, si possible, elle doit être évitée en injectant doucement l’agent embolique.

Nous choisissons de ne pas traiter l’anévrisme de l’artère rénale gauche en raison de sa petite taille (1,3 cm); en effet le dernier scanner n’a montré aucune modification de lésion.

Sur la base de nos connaissances, il s’agit du premier cas rapporté dans la littérature d’un anévrisme du tronc cœliaque disséqué avec un pseudoanévrisme conséquent.

4. Conclusion

L’approche endovasculaire est une technique précieuse pour traiter les anévrismes viscéraux.

La taille de la lésion et la présence de complications, c’est-à-dire la dissection, le pseudoanévrisme, etc., représentent une indication forte du traitement.

Cependant, un suivi d’imagerie strict et continu doit être effectué pour surveiller une éventuelle rechute de la maladie.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.