Traitement et gestion de la chirurgie pédiatrique de l’Hydrocèle et de la hernie

Bien que les hernies et les hydrocèles soient similaires, leurs antécédents naturels diffèrent. La fermeture spontanée ne se produit pas dans les hernies franches et le risque d’incarcération est important. En particulier, le risque d’incarcération est élevé chez les enfants prématurés. Jusqu’à 60% des hernies chez les prématurés sont incarcérées dans les 6 premiers mois suivant la naissance; ainsi, les hernies doivent être corrigées dès que possible chez ces bébés. Pour ces raisons, la réparation chirurgicale est généralement acceptée comme traitement approprié pour une hernie inguinale chez les enfants et les adultes.

Contrairement aux hernies chez les nourrissons, de nombreuses hydrocèles chez les nouveau-nés disparaissent en raison de la fermeture spontanée du VPP tôt après la naissance. L’hydrocèle résiduelle non communicante ne se cire pas et ne diminue pas en volume, et aucun signe de gant de soie n’est présent. Le liquide contenu dans l’hydrocèle est généralement réabsorbé avant que le nourrisson n’atteigne l’âge de 1 an. En raison de ces faits, l’observation est souvent appropriée pour les hydrocèles chez les nourrissons.

Voici les indications pour la réparation de l’hydrocèle:

• Échec de la résolution à l’âge de 2 ans – Une étude de Kurobe et al a révélé qu’un tiers des patients de plus de 2 ans présentant une hydrocèle asymptomatique avaient une résolution spontanée ; les auteurs ont donc recommandé une première période de prise en charge conservatrice avant la chirurgie chez les enfants atteints d’hydrocèle asymptomatique, evan après l’âge de 2 ans
• Inconfort persistant
• Agrandissement ou épilation et diminution du volume
• Apparence inesthétique
• Infection secondaire (très rare)

Une hernie ou une hydrocèle peut faire saillie par intermittence. Il n’est pas rare qu’un renflement de l’aine de l’enfant soit noté par les parents ou un médecin de soins primaires. Souvent, ce renflement ne peut pas être reproduit lors d’une consultation, mais un épaississement des structures du cordon spermatique du même côté avec une histoire de renflement ou un signe “gant de soie” suggère un PPV. Une telle situation est une indication suffisante pour l’exploration inguinale. Une photographie de la zone où le renflement est présent peut aider à clarifier le diagnostic.

Les considérations spécifiques suivantes s’appliquent au moment de la chirurgie:

• Si une hernie incarcérée ne peut pas être réduite ou si des signes suggèrent que la hernie est étranglée, planifiez une intervention chirurgicale d’urgence
• Chez les nourrissons nés à terme sans antécédents d’incarcération, planifiez une intervention chirurgicale dès que possible en ambulatoire
• Pour les nourrissons prématurés de l’unité de soins intensifs néonatals (USIN) pesant de 1800 à 2000 g, planifier une intervention chirurgicale avant la sortie de l’hôpital
• Pour les prématurés âgés de moins de 60 semaines après l’âge conceptuel, planifiez la chirurgie dès que possible avec surveillance postopératoire de 24 heures pour l’apnée et d’autres complications liées à l’anesthésie

Détails opératoires

Examinez l’enfant pour confirmer la présence de testicules. Faites une petite incision inguinale.

Entrez dans le canal inguinal et disséquez le processus vaginal (PV), qui est le sac herniaire ou le sac hydrocèle, exempt du canal déférent et des vaisseaux. Le grossissement optique est bénéfique, en particulier chez les prématurés et les jeunes enfants.

Si le contenu du sac (organes abdominaux, liquide) semble normal, réduisez-le dans l’abdomen. Si le contenu du sac semble compromis ou ne peut pas être réduit, ouvrez le sac et agrandissez l’anneau inguinal. L’intestin ischémique peut montrer une amélioration de la vascularisation. Le contenu nécrotique doit être réséqué. Ligaturer le sac au niveau ou au-dessus de l’anneau interne.

Si la lésion implique le testicule, le testicule est introduit dans l’incision et l’extrémité distale du sac est excisée ou éventrée autour des testicules (opération de la bouteille). Ces procédures sont conseillées pour éviter le développement ultérieur d’une hydrocèle postopératoire non communicante.

Repositionner le testicule dans le scrotum. Si le testicule ne reste pas au fond du scrotum, une cryptorchidie peut être présente et une orchiopexie doit être réalisée à ce moment-là.

Inspectez l’anneau interne pour vous assurer que le contenu abdominal est complètement réduit. Renforcez la bague interne si elle a été ouverte ou si elle semble plus grande que le calibre normal.

Une anesthésie locale peut être injectée par voie sous-cutanée ou un bloc nerveux inguinal peut être réalisé. Cousez les couches fasciales et la peau fermée.

L’exploration controlatérale avec hernies inguinales est effectuée comme indiqué. Lorsqu’une hernie inguinale est présente, certains urologues et chirurgiens effectuent une exploration controlatérale de l’aine. Ceci est destiné à détecter une VPP occulte (5% des cas) pouvant entraîner une hernie du côté opposé (hernie controlatérale métachrone.)

Le test de Goldstein peut être utilisé pour déterminer quand effectuer une exploration controlatérale, mais cela peut ne pas être concluant. Dans ce test, l’abdomen est insufflé d’air ou de gaz à travers le sac herniaire, qui est ouvert pendant la chirurgie. Le crépitus dans l’aine opposée est un résultat positif au test, suggérant un VPP controlatéral et justifiant une exploration controlatérale. Alternativement, un laparoscope peut être utilisé pour détecter une VPP controlatérale occulte.

Rôle de la laparoscopie

La laparoscopie joue un rôle évolutif dans la chirurgie de l’hydrocèle et de la hernie. La laparoscopie exploratoire peut être réalisée par une incision séparée au niveau de l’ombilic ou par le sac herniaire, une fois qu’il a été ouvert. Cela permet l’inspection de l’anneau inguinal controlatéral et l’évaluation de la perméabilité. Des procédures supplémentaires peuvent ensuite être effectuées au besoin.

La réparation d’une hernie laparoscopique n’a pas été réalisée aussi souvent chez les enfants que chez les adultes. Plusieurs centres européens ont utilisé une technique dans laquelle le sac herniaire n’est pas excisé mais simplement fermé au niveau du cou avec une suture. Le maillage n’a pas été utilisé aussi couramment chez les enfants que chez les adultes. Les premiers résultats étaient favorables, bien que les taux de récurrence étaient plus élevés qu’avec une réparation ouverte.

Une série de Kaya et al en Allemagne a rapporté des résultats favorables avec l’approche laparoscopique par rapport à la réduction et à la réparation des hernies inguinales incarcérées chez les enfants. Les auteurs n’ont signalé aucune complication et aucune récidive; cependant, les détails et la durée du suivi n’ont pas été clairement définis.

Une étude de Saka et al du Japon comparant la fermeture extrapéritonéale laparoscopique à la réparation ouverte traditionnelle a révélé que la technique laparoscopique était sûre et efficace pour les hernies inguinales et les hydrocèles chez les enfants, indépendamment de l’âge, du sexe ou de l’incarcération, et a suggéré que cette approche pourrait réduire l’incidence des hernies controlatérales métachroniques.

Dans une revue systématique de 15 études publiées (N = 2920) sur la réparation laparoscopique de l’hydrocèle pédiatrique, Jin et al ont constaté que cette procédure semblait sûre et efficace. La plupart des études ont utilisé une approche extrapéritonéale; seules quelques-unes ont utilisé une approche intrapéritonéale. Le sac hydrocèle a été laissé seul dans 10 des études et a été réséqué ou transé dans seulement cinq. Les sutures non absorbables étaient plus souvent utilisées pour ligaturer le sac hydrocèle que les matériaux résorbables. Les complications opératoires étaient peu fréquentes et n’étaient pas influencées de manière significative par le sous-type d’hydrocèle, l’approche chirurgicale, le matériel de suture ou la gestion du sac hydrocèle.

Une revue systématique et une méta-analyse de la réparation laparoscopique et inguinale ouverte chez les enfants par Kantor et al n’ont trouvé aucune différence entre les deux approches en ce qui concerne le taux de récidive, le temps chirurgical et la durée de l’hospitalisation; cependant, la réparation laparoscopique était associée à un risque plus élevé d’infection de la plaie et à un risque plus faible de montée des testicules. L’approche laparoscopique a également permis au chirurgien d’explorer et de réparer le côté controlatéral si nécessaire.

Des approches laparoscopiques à port unique ont été développées qui semblent être à la fois efficaces et sûres.

La technique de suture annulaire interne percutanée (PIRS) semble être sûre et efficace pour la réparation laparoscopique de la hernie inguinale pédiatrique. Il peut être particulièrement utile chez les filles, qui n’ont pas de cordon spermatique et d’autres structures pouvant entraîner des complications avec cette approche chez les garçons.