Traitons-Nous Trop L’Hypertension Artérielle?
Ce mois-ci, la revue médicale JAMA Internal Medicine a publié un article d’opinion qui ne manquera pas de déclencher quelques combats. Dans ce document, Iona Heath, une médecin généraliste à la retraite bien considérée au Royaume-Uni, soutient que nous traitons de manière excessive une légère hypertension artérielle. Pour comprendre ses arguments, nous devons creuser un peu dans ce que nous savons.
L’hypertension (hypertension artérielle) affecte environ un tiers des adultes américains. La plupart des Américains qui ont des crises cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux ou une insuffisance cardiaque souffrent d’hypertension. On estime que l’hypertension artérielle contribue à plus d’un tiers d’un million de décès par an aux États-Unis. Elle est également sous-traitée, moins de la moitié des patients hypertendus ayant leur état sous contrôle.
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Mais c’est plus complexe que ça. Nous divisons le traitement de la pression artérielle en prévention primaire et prévention secondaire. La prévention secondaire est simple: une fois que vous avez eu un problème lié à l’hypertension, tel qu’une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral, les statistiques montrent clairement qu’un contrôle serré de la pression artérielle empêche un autre événement. Quiconque prétend le contraire est, à mon avis, hors de son esprit.
La prévention primaire est un peu plus trouble et fait l’objet de l’article du Dr Heath. L’idée est qu’en traitant l’hypertension artérielle avant la crise cardiaque (ou accident vasculaire cérébral, ou insuffisance rénale, etc.) nous pouvons empêcher que cela se produise en premier lieu. Il y a peu de débats à ce sujet, mais au fil des ans, des discussions vigoureuses ont eu lieu sur les niveaux de pression artérielle à traiter. Aux États-Unis, nous comptons souvent sur la Commission nationale mixte, un groupe d’experts qui examine les données toutes les quelques années et formule des recommandations.
Les recommandations actuelles sont basées sur des décennies de preuves qui montrent que le risque de maladie cardiaque double à chaque augmentation de 20 mmHg de la pression artérielle systolique (le chiffre le plus élevé). Chez les personnes qui n’ont pas d’autres facteurs de risque de maladie cardiaque, l’objectif est de maintenir la pression artérielle sous 140/90.
Heath soutient que c’est trop agressif et que nous traitons trop les personnes dont le BPs se situe entre 140 et 160/90. Elle fonde son opinion sur une revue récente publiée par la Collaboration Cochrane, un groupe de médecine fondé sur des preuves qui surveille de telles choses. L’examen comprenait les données de quatre études (elles utilisent des critères de sélection assez stricts).
Les conclusions de Cochrane étaient assez claires: lorsque les données des quatre études ont été analysées, le traitement de l’hypertension légère n’a pas empêché des résultats importants tels que les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux, mais a provoqué des effets secondaires.
À quel niveau traiter l’hypertension artérielle est une question extrêmement importante, étant donné son impact sur la santé du pays. Comme je l’ai dit plus haut, nous parlons de personnes qui n’ont pas déjà d’autres risques cardiaques, et nous parlons de l’opportunité de les engager ou non dans un traitement à long terme. Nous parlons également de patients qui n’ont pas été en mesure de réduire leurs pressions grâce à une alimentation et à de l’exercice appropriés (ce qui, malheureusement, fait beaucoup de monde).
Alors, quelles preuves existe-t-il pour traiter les personnes dites à faible risque souffrant d’hypertension artérielle légère?
L’Organisation mondiale de la Santé et le JNC recommandent tous deux une approche agressive pour traiter l’hypertension artérielle, même chez les patients dits à faible risque. Ils le font pour diverses raisons, y compris des données assez convaincantes. Le risque cardiaque et rénal augmente avec la pression artérielle: il n’y a pas de niveau “sûr” d’hypertension artérielle. Chez les patients présentant d’autres risques, le bénéfice est clair, mais qu’en est-il des patients à faible risque? Étant donné que beaucoup d’entre eux, sinon tous, progresseront avec l’âge et que les lésions cardiaques et rénales sont cumulatives, il semble imprudent d’attendre qu’ils deviennent très élevés ou qu’ils développent une complication de leur hypertension.
Ce n’est pas que les preuves soient concluantes; le rapport Cochrane nous rappelle qu’il peut y avoir des dangers et des coûts à traiter ceux qui présentent le plus faible risque — ce qui, statistiquement, est presque une tautologie. Bien sûr, ceux qui présentent moins de risques présenteront moins d’avantages immédiats. La vraie question, difficile à étudier pour des raisons éthiques, est de savoir dans quelle mesure aidons-nous nos patients légèrement hypertendus en réduisant leur nombre.
Un rapport Cochrane combinant quatre études n’est pas sur le point de changer la façon dont la plupart d’entre nous pratiquent la médecine. Compte tenu de la charge de morbidité causée par l’hypertension artérielle, aucun d’entre nous ne devrait se précipiter pour augmenter ses seuils de traitement. Bien que la Dre Heath soulève des points intéressants, son appel en faveur d’une augmentation significative du seuil de traitement (à 160/100) devrait être rejeté jusqu’à ce que des preuves plus solides appuient ses idées.
