Transplantation fécale coloscopique réussie pour la colite pseudomembraneuse aiguë sévère de Clostridium difficile / Revista de Gastroenterología de México
?? Introduction
La colite à Clostridium difficile est devenue l’une des infections les plus courantes associées aux soins de santé et un facteur important de morbidité et de mortalité, en particulier chez les patients âgés hospitalisés. Nous décrivons notre expérience réussie avec une greffe fécale coloscopique dans un cas de colite pseudomembraneuse sévère réfractaire à C. difficile.
?? Présentation du cas
Un homme de 71 ans atteint d’une maladie vasculaire périphérique a développé une diarrhée sévère après avoir reçu plusieurs antimicrobiens pour une infection du site chirurgical du greffon poplité fémoral. Il a été admis avec une diarrhée aqueuse abondante, une déshydratation, une leucocytose, une lésion rénale aiguë, une hypoalbuminémie et un épaississement diffus de la paroi colique au scanner. Le test de toxine Clostridiumdifficile par PCR utilisant le test Xpert®, C. difficile du commerce par Cepheid® (Sunnyvale, CA), qui détecte trois cibles: la toxine B, la toxine binaire et la délétion tcdc, s’est avéré positif. Le métronidazole oral (500 mg toutes les six heures) a été commencé. En raison de l’absence d’amélioration clinique 48 heures plus tard, le traitement a été remplacé par de la vancomycine orale (125 mg toutes les six heures) associée à du métronidazole parentéral (500 mg par voie intraveineuse toutes les huit heures). Malgré ce régime, sa production de selles est restée supérieure à 1 000 mL/ jour. La sigmoïdoscopie flexible au jour 8 de l’hôpital a montré une colite pseudomembraneuse sévère et la dose orale de vancomycine a été augmentée à 500 mg toutes les six heures. Après trois jours à cette dose, il a continué à avoir une diarrhée abondante et a reçu 400 mg / kg d’immunoglobuline IV (IGIV) et de tigécycline IV par la suite. La diarrhée et les douleurs abdominales se sont poursuivies sans interruption pendant la semaine suivante malgré la continuation de la vancomycine orale à forte dose, du métronidazole IV et de la tigécycline IV. Le patient a été informé que si sa colite ne s’améliorait pas, il aurait besoin d’une colectomie totale. En raison de la réticence du patient à subir une intervention chirurgicale, une copie de colon avec transplantation fécale a été proposée comme une intervention potentielle d’épargne du côlon. Le patient a opté pour cette procédure, son frère servant de donneur de selles en bonne santé. Le donneur a été dépisté pour les hépatites virales A, B et C, ainsi que pour le VIH; et un échantillon de selles a été testé pour la toxine C. difficile, les agents pathogènes bactériens entériques, la Giardia et la parasitologie de routine, qui étaient tous négatifs. Avec le consentement du patient, tous les antimicrobiens ont été arrêtés la nuit précédant le traitement de remplacement fécal. La coloscopie du jour 18 de l’hôpital a révélé la persistance de la colite pseudomembraneuse du rectum au côlon transverse distal (figure 1). Les selles fraîches du donneur ont été homogénéisées dans 400 mL de solution saline normale et ont été administrées par endoscopie dans tout le côlon. Au troisième jour après le remplacement fécal, la diarrhée et les douleurs abdominales du patient ont disparu et il a été renvoyé après une hospitalisation de 24 jours et reste cliniquement bien 30 jours après sa sortie avec des selles normales.
?? Figure 1. Image coloscopique révélant les résultats typiques de la colite pseudo-membraneuse au moment de la bactériothérapie fécale.
?? Discussion
La thérapie de remplacement fécale, également appelée bactériothérapie fécale ou transplantation fécale, est de plus en plus utilisée pour la prise en charge de l’infection récurrente à C. difficile, de nombreuses séries de cas signalant des résultats positifs dans 73% à 100% des cas.1 à 6 remplacements fécaux ont été réalisés de manière variable par perfusion nasogastrique, lavements de rétention, perfusion duodénoscopique et coloscopique. La prise en charge de l’infection grave à C. difficile réfractaire demeure problématique et, malgré les lignes directrices récentes, il existe peu de preuves à l’appui des recommandations de prise en charge. La plupart des patients reçoivent des doses élevées de vancomycine orale et de métronidazole par voie intraveineuse. Des rapports antérieurs suggèrent un bénéfice pour IVIG7 et IV tigécycline.8 Tout cela a été essayé sans succès chez notre patient. À notre connaissance, il ne s’agit que du deuxième cas de bactériothérapie fécale réussie dans le cadre d’une colite sévère réfractaire à C. difficile, et le premier à utiliser une approche coloscopique pour l’implantation fécale dans ce contexte. Dans le premier rapport, le patient avait une colite fulminante à C. difficile qui s’est résorbée après un lavement de rétention des selles du donneur.9 Notre patient, comme beaucoup d’autres atteints de cette maladie, cherchait désespérément une solution non opératoire après plus de deux semaines d’hospitalisation et des traitements inefficaces. La réponse frappante après l’arrêt de tout traitement contre C. difficile et la fourniture de la flore fécale du frère suggère qu’il pourrait s’agir d’un traitement alternatif pour les maladies graves et réfractaires ainsi que les maladies récurrentes. Bien que nous ne puissions pas être certains que son amélioration n’était pas un impact cumulatif de tous les traitements précédents, la réponse clinique spectaculaire après l’arrêt de tous les C. les thérapies difficiles suggèrent que c’est le remplacement fécal qui a fourni le remède. Les risques de coloscopie doivent être pris en compte lors du choix de la voie du traitement de remplacement fécal, en particulier chez les patients atteints de colite sévère. Nos résultats suggèrent que cette intervention mérite une étude plus approfondie non seulement sur les avantages cliniques, mais aussi sur la sécurité, la logistique et le mécanisme par lequel cette procédure de sauvegarde du côlon peut fonctionner.
Sources de soutien. Aucun soutien financier n’a été apporté aux auteurs pour ce travail.
Divulgations. Aucun conflit d’intérêts à divulguer.
