Un aperçu de la Thérapie de remédiation cognitive pour les personnes atteintes d’une maladie mentale grave

Résumé

La remédiation cognitive fait référence aux méthodes non pharmacologiques d’amélioration de la fonction cognitive chez les personnes atteintes de troubles mentaux graves. La thérapie de remédiation cognitive (CRT) peut être dispensée via des programmes informatisés, de longueur et de complexité variables, ou peut être entreprise en tête-à-tête par un clinicien qualifié. Il y a eu un intérêt considérable pour la remédiation cognitive, motivé par la reconnaissance que les déficits cognitifs sont un déterminant majeur des résultats chez les personnes atteintes de maladies mentales chroniques graves. La TRC s’est avérée efficace, en particulier si elle est combinée à une réadaptation professionnelle.

1. Déficience cognitive en cas de maladie mentale grave

Le terme ” maladie mentale grave” (SMI) est généralement utilisé pour englober les troubles psychotiques chroniques. Alors que de nombreuses personnes de cette catégorie souffrent de schizophrénie, des troubles tels que le trouble schizo-affectif, le trouble délirant et le trouble bipolaire sont également généralement associés à des symptômes persistants, à des troubles cognitifs et à une invalidité de longue durée. Les données recueillies auprès de 1875 personnes atteintes de SMI ont démontré que leur capacité cognitive actuelle était nettement altérée par rapport à la population générale. En moyenne, les personnes atteintes de psychose ont obtenu des écarts types de 1,6 inférieurs à la population générale lors d’un test de vitesse de traitement de l’information.

Il existe quelques différences entre les groupes de diagnostic. Les enfants qui développent plus tard la schizophrénie sont plus susceptibles d’être lents à apprendre à parler et d’avoir des capacités langagières et arithmétiques altérées pendant l’enfance, reflétant les processus neurodéveloppementaux sous-jacents à la schizophrénie adulte. En revanche, les personnes atteintes de trouble bipolaire ont tendance à avoir un rendement scolaire moyen ou supérieur lorsqu’elles sont enfants, ce qui suggère une trajectoire de maladie différente. Néanmoins, malgré les différences prémorbides, la déficience cognitive est évidente dans les psychoses affectives (trouble bipolaire et dépression psychotique) et les psychoses non affectives (schizophrénie), même aux premiers stades du trouble. Les troubles cognitifs sont généralement les plus profonds et les plus répandus dans la schizophrénie.

Les résultats professionnels sont médiocres chez les personnes atteintes de PMI, beaucoup étant confrontées à un chômage de longue durée et à une dépendance à l’aide sociale, malgré les preuves qu’elles pourraient tirer des avantages considérables de l’engagement dans un emploi rémunéré. De nombreuses études ont démontré une association entre la gravité de la déficience cognitive et les résultats fonctionnels, sociaux et professionnels de la schizophrénie. De même, dans le trouble bipolaire, il a été démontré que les déficits cognitifs étaient associés à une fonction psychosociale réduite. La déficience cognitive est un facteur important de la faible participation aux services de réadaptation professionnelle et du non-maintien de la permanence professionnelle. La recherche sur les mesures visant à améliorer la cognition est donc motivée par l’espoir que de telles améliorations pourraient conduire à de meilleurs résultats économiques et fonctionnels à long terme, ainsi qu’à de plus grandes opportunités d’inclusion sociale.

Un certain nombre de médicaments ont été testés, ciblant spécifiquement la fonction cognitive. Le traitement par clozapine est associé à une amélioration de la mémoire de travail bien que des niveaux de performance normaux ne soient pas atteints. Alors que d’autres médicaments antipsychotiques atypiques se sont avérés associés à une amélioration de la cognition, il semble qu’une grande partie de cette amélioration soit un artefact de la conception de l’étude avec une incapacité à traiter correctement les effets de la pratique.

Des niveaux très élevés de consommation de tabac sont observés chez les personnes atteintes de schizophrénie, et il est intéressant de noter que la nicotine améliore leur capacité à filtrer les informations non pertinentes et à gérer des environnements complexes. Les médicaments agissant sur les récepteurs nicotiniques peuvent donc avoir un rôle dans l’amélioration de la cognition dans la schizophrénie. Un certain nombre d’autres cibles pour le développement de médicaments ont été identifiées, mais jusqu’à présent, aucun des médicaments disponibles n’a montré d’avantages substantiels dans les essais cliniques. Ce manque de progrès en psychopharmacologie a mis en évidence la nécessité de méthodes non pharmacologiques efficaces de remédiation cognitive.

2. Remédiation Cognitive: Populations à l’étude

La quasi-totalité des recherches sur la remédiation cognitive dans le SMI ont été entreprises chez des personnes atteintes de schizophrénie, peut-être parce que, comme décrit ci-dessus, il a été démontré que la schizophrénie était associée aux déficits cognitifs les plus graves. Il y a eu une étude comparant la remédiation cognitive dans la schizophrénie et le trouble schizo-affectif qui a révélé que la thérapie d’amélioration cognitive, une intervention de deux ans comprenant à la fois une formation informatique et des séances de groupe cognitives sociales, était également efficace dans les deux groupes. Harvey et coll. (2010) suggèrent que les personnes atteintes de trouble bipolaire pourraient également bénéficier des traitements utilisés pour traiter les déficits cognitifs de la schizophrénie. Deckersbach et coll. (2010) ont rapporté qu’un programme de remédiation cognitive de 14 séances conçu pour traiter à la fois les symptômes dépressifs résiduels et les troubles cognitifs chez les personnes atteintes de trouble bipolaire, et offert à chaque participant individuellement, était efficace pour réduire la dépression et améliorer le fonctionnement professionnel et psychosocial. Il s’agissait d’une petite étude () sans groupe témoin, mais elle fournit une indication que d’autres recherches sur la remédiation cognitive dans le trouble bipolaire sont justifiées.

3. Méthodes de remédiation Cognitive

Un groupe de consensus d’experts a défini la thérapie de remédiation cognitive (CRT) comme “une intervention basée sur l’entraînement comportemental qui vise à améliorer les processus cognitifs (attention, mémoire, fonction exécutive, cognition sociale ou métacognition) dans le but de durabilité et de généralisation”. Diverses méthodes de remédiation cognitive ont été décrites dans la littérature de recherche. Le point de départ de cette recherche était d’établir s’il était possible d’améliorer la fonction cognitive dans la schizophrénie en utilisant des méthodes non pharmacologiques. Certaines des premières études ont démontré que les personnes atteintes de schizophrénie pouvaient apprendre à améliorer leurs performances lors du test de tri des cartes du Wisconsin. Il a été démontré que des stratégies simples telles que la vocalisation (parler à haute voix pendant l’exécution de la tâche) améliorent les performances sur des tâches complexes. Dans d’autres études précoces, des programmes informatiques développés pour recycler les déficits attentionnels dus à une blessure à la tête fermée ont été utilisés avec des personnes atteintes de schizophrénie. Les résultats étaient mitigés, certaines études signalant une amélioration tandis que d’autres n’ont trouvé aucun changement.

Ensuite, des programmes ont été développés pour cibler les déficits cognitifs caractéristiques de la schizophrénie. Ces programmes diffèrent considérablement par leurs fondements théoriques, leurs méthodes, leur durée et leurs résultats cibles. Les programmes de CRT adoptent généralement l’une des deux approches, soit l’apprentissage en répétition, également appelé exercice et pratique, soit le coaching stratégique, où les participants sont aidés à élaborer des stratégies efficaces pour entreprendre des tâches cognitives. Des combinaisons de ces deux approches peuvent être utilisées.

Alors que les études antérieures utilisaient souvent la CRT administrée par un clinicien, les études récentes utilisent le plus souvent la CRT informatisée. Les méthodes informatisées présentent l’avantage d’être standardisées et plus efficaces. Il faut moins de temps au personnel car un membre du personnel peut superviser plusieurs participants et le personnel n’a pas besoin de compétences spécialisées. Les études les plus importantes et les plus réussies ont utilisé des programmes tels que Cogpack et CogRehab. Cogpack et Cogrehab se composent d’une série de programmes informatiques qui traitent d’une gamme de fonctions cognitives. Les domaines cognitifs, y compris la mémoire, l’attention, le traitement de l’information visuelle, le langage et la fonction motrice, sont ciblés à l’aide de programmes d’entraînement interactifs. Genevsky et coll. (2010) ont attribué au hasard aux participants soit 50 heures de jeux informatiques, soit 50 heures de formation informatisée à la perception auditive et à la réception de la parole auditive pendant 10 semaines. Ces exercices ont été utilisés car on pense que les déficits de traitement auditif précoces sont associés à une altération de la mémoire verbale, de la capacité de lecture et de la reconnaissance émotionnelle. Les sujets qui ont suivi cette formation ont montré des améliorations de la mémoire de travail, de l’apprentissage et de la mémoire verbaux et de la cognition globale par rapport au groupe témoin. Ces programmes permettent de prolonger la thérapie par un exercice indépendant sur un ordinateur à domicile. Les programmes fournis par ordinateur sont généralement acceptables pour les participants, en particulier les jeunes pour qui ces programmes ressemblent à des jeux informatiques récréatifs. Certaines études utilisent une combinaison des deux méthodes; par exemple, Royer et al. (2012) décrivent une combinaison d’exercices au crayon et sur papier assistés par un psychologue et un programme de formation informatisé.

4. Mesures des résultats

Il existe une variation considérable dans les mesures des résultats, ce qui rend la comparaison entre les études difficile. L’initiative MATRICS (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia) de l’Institut national de la Santé mentale (NIMH) a tenté de remédier au manque de normalisation des instruments utilisés pour mesurer la cognition dans la schizophrénie. Une batterie neuropsychologique consensuelle de 10 tests a été développée pour évaluer les performances de sept domaines précédemment altérés dans la schizophrénie. Ces domaines sont la vitesse de traitement, l’attention / vigilance, la mémoire de travail, l’apprentissage verbal, l’apprentissage visuel; le raisonnement et la résolution de problèmes; et la cognition sociale. Des données normatives pour la batterie de test MATRICS ont été obtenues sur 300 adultes. Cependant, malgré la disponibilité de la batterie MATRICIELLE, un large éventail de mesures des résultats continuent d’être utilisées dans la recherche évaluant la CRT.

5. Efficacité du tube cathodique

Wykes et al. (2007) ont décrit une étude utilisant un programme d’ECR dispensé par un clinicien chez des jeunes atteints de schizophrénie. Le programme a nécessité 40 heures de travail individuel avec chaque patient. Les tâches ont été conçues pour améliorer les stratégies de traitement de l’information et comprenaient la mémoire, la planification complexe et la résolution de problèmes. Trois mesures des résultats cognitifs ont été sélectionnées, et des comparaisons entre le groupe CRT et le groupe témoin ont révélé une amélioration statistiquement significative dans une seule de ces mesures, sans effet significatif du CRT sur la gravité des symptômes ou le fonctionnement social. Il y a eu une certaine controverse sur la question de savoir si ces gains modestes valent l’investissement en temps et en expertise.

Cependant, dans une méta-analyse de 40 études de remédiation cognitive dans la schizophrénie, Wykes et al. (2011) ont constaté que la TRC entraînait des améliorations significatives de la cognition globale avec une taille d’effet moyenne de 0,45. Presque tous les domaines cognitifs, y compris l’attention et la vigilance, la vitesse de traitement, la mémoire de travail, le raisonnement, la résolution de problèmes et la cognition sociale, ont démontré des tailles d’effets significatives allant de 0,25 à 0,65. Il est important de noter que les effets sur la cognition globale ont été maintenus 3 à 12 mois après la fin de la TRC (taille de l’effet = 0,43). La durée moyenne du traitement était de 32,3 heures sur 16,7 semaines; cependant, la taille de l’échantillon dans la plupart des études était faible, allant de 10 à 145 personnes. Wykes et coll. (2011) ont conclu que la CRT peut apporter des avantages aux patients présentant des difficultés cognitives indépendamment des caractéristiques thérapeutiques telles que la thérapie individuelle par rapport à la thérapie de groupe, les caractéristiques du patient ou la taille de l’échantillon.

Wykes et al. (2011) ont également proposé que presque tous les domaines cognitifs répondent à la correction dans le traitement de la schizophrénie. Comme la remédiation cognitive n’est pas spécifique au domaine, ils proposent que la mesure des résultats de toute thérapie de remédiation cognitive soit l’effet qu’elle a sur le fonctionnement de la communauté.

6. Applications réelles du CRT

Améliorer les performances des tests cognitifs n’est pas en soi bénéfique; les objectifs du CRT sont d’améliorer les résultats réels tels que le travail, la socialisation et les compétences de vie autonome. L’une des lacunes de la recherche sur la TRC a été que cette thérapie a souvent été fournie sans programmes de réadaptation simultanés, et les études les plus réussies combinent la TRC et la réadaptation psychosociale et / ou professionnelle. Par exemple, McGurk et Meltzer (2000) ont constaté qu’une combinaison de CRT assistée par ordinateur et de réadaptation professionnelle réussissait mieux à ramener les gens au travail que la réadaptation professionnelle seule. Une méta-analyse de McGurk et al. (2007) ont rapporté que les études qui incluaient la réadaptation psychiatrique d’appoint avaient des résultats significativement meilleurs, par rapport à la remédiation cognitive seule. Cela est logique car les participants ont la possibilité d’appliquer leurs compétences cognitives améliorées directement aux défis du lieu de travail, ce qui donne lieu à des opportunités d’apprentissage itératives.

Ceci est corroboré par une méta-analyse qui a conclu que le tube cathodique était plus efficace lorsqu’il était fourni avec une autre réadaptation psychiatrique d’appoint. À court terme, les programmes d’ECR axés uniquement sur les compétences cognitives ont eu un effet de petite à moyenne taille, mais n’ont démontré aucune différence significative lors de l’évaluation de suivi. Ces résultats indiquent que pour maximiser les avantages de la TRC, les participants devraient travailler ou participer à une réadaptation axée sur l’emploi. Cette constatation importante, rapportée il y a plus de dix ans, n’a cependant pas été largement traduite en services pour les personnes atteintes de SMI.

Il a également été démontré que le tube cathodique améliore les symptômes de la schizophrénie. Participants à une étude de Lecardeur et coll. (2009) ont reçu 2 nouveaux ECR, l’un ciblant l’attribution de l’état mental et l’autre la flexibilité mentale, et ont comparé les deux groupes avec un groupe témoin traité comme d’habitude. Les symptômes ont diminué après le traitement, mais pas dans le groupe témoin. Le groupe de flexibilité mentale a montré le plus d’amélioration. De plus, cette étude a rapporté que les participants décrivaient une réduction subjective de leurs déficits cognitifs.

Dans l’ensemble, le CRT a montré des améliorations modérées de la cognition globale et, dans une moindre mesure, du fonctionnement. Cependant, une plus grande amélioration des résultats fonctionnels peut être obtenue en combinant la réadaptation psychosociale et la CRT.

7. Correction des déficits cognitifs sociaux

La cognition sociale est un domaine de la fonction cognitive qui comprend la capacité de comprendre et de gérer les interactions sociales. La cognition sociale fait référence à des aspects de la cognition critiques pour le fonctionnement social et les relations interpersonnelles, tels que la perception précise des émotions des autres, la capacité de reconnaître des indices sociaux importants, la théorie de l’esprit (TOM) et la gestion des émotions dans des situations sociales. Diverses composantes de la cognition sociale se sont avérées altérées chez les personnes atteintes de schizophrénie. Lindenmayer et coll. (2012) ont conclu que la TRC combinée à la correction de la perception des émotions produisait de plus grandes améliorations de la reconnaissance des émotions, de la discrimination des émotions, du fonctionnement social et de la neurocognition par rapport à la TRC seule dans la schizophrénie chronique. De plus, comme cela a été montré précédemment dans la recherche sur la remédiation cognitive, la formation dans un domaine de la cognition peut se généraliser à d’autres domaines de la cognition sociale qui n’étaient pas l’objectif principal du traitement. Penadés et coll. (2010) ont rapporté que l’amélioration du fonctionnement exécutif prévoyait une amélioration du fonctionnement quotidien et de la cognition sociale chez les personnes atteintes de schizophrénie présentant des symptômes négatifs et une déficience neuropsychologique. Cela fournit un soutien supplémentaire pour la généralisation de la formation CRT à une variété de domaines cognitifs. Une méta-analyse de la CRT informatisée a révélé une taille d’effet moyenne significative de 0,64 (IC 0,29-0,99) pour la Cognition sociale.

8. Correction des biais cognitifs

Les illusions ou biais cognitifs sont des perceptions ou des jugements qui s’écartent de la réalité de manière systématique et reflètent des erreurs de pensée inhérentes commises dans le traitement de l’information. La formation métacognitive (MCT) a été développée comme traitement pour les personnes atteintes de schizophrénie afin de traiter les biais cognitifs censés contribuer aux délires. La TCM est une combinaison de psychoéducation, de remédiation cognitive et de thérapie cognitivo-comportementale (TCC). La TCC est une approche ciblée de la thérapie qui aide les individus à identifier des pensées ou des comportements inutiles et à apprendre des habitudes de pensée et des habitudes saines. En revanche, le CRT est conceptualisé comme un programme de formation basé sur le comportement pour divers domaines de la neurocognition et du fonctionnement exécutif qui a des effets généralisables sur le fonctionnement. En combinant ces deux approches thérapeutiques, MCT éduque les gens sur leurs biais cognitifs et leur enseigne des stratégies pour faire face aux biais qui peuvent avoir un impact sur le fonctionnement.

La TCM s’est avérée efficace pour recycler le biais du “saut aux conclusions” et en théorie de l’esprit. Balzan et coll. (sous presse) a inscrit 24 participants atteints de schizophrénie et d’antécédents de délires à un programme de formation métacognitive. Au cours de séances individuelles d’une heure, les participants ont été encouragés à réfléchir aux fondements cognitifs de l’idéation délirante et à considérer que leurs illusions peuvent être maintenues par une hypersalience de correspondances preuves-hypothèses. L’hypersalience des correspondances entre preuves et hypothèses est un type de biais “sautant aux conclusions”, où les gens établissent des liens solides entre les croyances existantes et les preuves faibles. Après deux semaines de TCM, la gravité des délires, ainsi que l’étendue de la préoccupation délirante et de la conviction, avaient diminué par rapport à un groupe de comparaison habituel.

9. L’avenir du tube cathodique

Jusqu’à présent, le tube cathodique n’a pas été couramment adopté dans la pratique clinique. Wykes, dans Nature (2010), propose que l’avenir de la CRT réside dans une approche plus personnalisée. Elle suggère que les participants à la recherche devraient être stratifiés, peut-être en fonction de l’âge ou du style d’apprentissage, afin d’identifier les méthodes les plus efficaces en fonction de ces facteurs individuels. L’objectif serait d’adapter un programme d’assainissement optimal pour chaque individu. En fin de compte, les méthodes de recherche biologique utilisant des biomarqueurs ou l’imagerie cérébrale pourraient avoir un rôle dans l’étude des effets du tube cathodique sur le fonctionnement du cerveau, et éventuellement dans l’adaptation de l’approche thérapeutique au patient individuel.

Cliniquement, l’avenir de la TRC réside très probablement dans le développement de programmes efficaces combinant la TRC et la réadaptation psychosociale et professionnelle. Bien que les mesures des résultats diffèrent, la comparaison entre les résultats des programmes dispensés par les cliniciens et les programmes de CRT informatisés suggère que les programmes informatisés sont généralement également efficaces. Les programmes informatisés sont plus susceptibles d’être adoptés dans la pratique clinique, les programmes dispensés par les cliniciens étant principalement utilisés pour la recherche. Les programmes de CRT devraient être normalisés avec des mesures intégrées d’efficacité, de sorte qu’ils soient facilement mis en place dans les services de santé mentale communautaires, nécessitent une supervision minimale du personnel et démontrent une amélioration suffisante pour justifier l’engagement continu de ressources. Les recherches futures dans ce domaine devraient continuer à examiner la modalité optimale de la CRT et les effets sur des domaines particuliers de la cognition, ainsi qu’à évaluer l’impact sur les résultats fonctionnels généraux.