Un examen physique complet n’existe pas

Un lecteur écrit: “Pouvez-vous faire un article sur les procédures qui constituent un physique approfondi, à votre avis? Je n’en ai pas eu depuis plusieurs années et je pense prendre rendez-vous maintenant. Le dernier médecin chez qui je suis allé n’a même pas écouté mon cœur ou n’a pas fait les mouvements avec la sensation de mon ventre et de ce genre de choses. Et sur les 3 derniers médecins auxquels je suis allé, j’ai réalisé qu’ils n’avaient pas apporté mes dossiers de vaccination. Est-ce généralement laissé aux patients de le faire eux-mêmes?”

Bonne question. Qu’est-ce qu’un physique exactement ? Comprend-il des analyses de sang? Et un électrocardiogramme ? Test d’effort cardiaque? Le “Physique exécutif”, une orgie de “plus c’est mieux” préalablement payée somptueusement, est-il vraiment meilleur qu’un “physique de camp”?

Voici la chose: il n’y a pas de “examen physique complet.”Il existe littéralement des centaines de manœuvres et de procédures différentes qui englobent divers aspects du diagnostic physique. L’exécution de chacun de ces derniers sur un seul patient ne prendrait pas seulement de nombreuses heures, ce serait une perte de temps colossale.

Un “physique” est un terme impropre. La partie clinique d”un bilan médical est plus correctement appelée “histoire et physique.”Des deux, tout le monde s’accorde à dire que les antécédents — informations obtenues du patient, parfois de membres de la famille ou d’autres dossiers médicaux — sont beaucoup plus susceptibles de fournir des informations utiles. Ce sont les informations glanées dans l’histoire qui guident le physique.

Douleur au genou? L’histoire devrait inclure le mécanisme de la blessure, et l’examen physique devrait évaluer les signes McMurry, Lachman et tiroir, entre autres manœuvres. Mal de ventre ? Il est préférable de connaître les symptômes associés tels que nausées, vomissements, selles, flatulences et l’examen comprend une auscultation attentive (écoute) des sons intestinaux et une palpation (sensation) des masses, des liquides, une matité changeante possible, ainsi qu’une protection ou un rebond, et probablement un examen rectal à la recherche de sang. Cela n’a aucun sens d’utiliser un diapason pour les tests de Rinne et Weber pour évaluer différents types de perte auditive sur une personne souffrant de brûlures d’estomac. De même, l’évaluation de la douleur au talon débilitante de la fasciite plantaire ne nécessite pas d’écouter les poumons. J’espère que tu as compris l’idée.

La question semble porter sur la “routine physique” en l’absence de préoccupation médicale spécifique. Un terme plus précis pour cela est une visite de “service préventif”, pour laquelle il existe des directives spécifiques.

Avant tout, je dois m’assurer qu’il n’y a vraiment aucun problème médical. Plus d’une fois, j’ai demandé à un patient un examen physique “complet” — il y avait quelque chose de délibéré dans la façon dont ils prononçaient le mot “complet” — lorsqu’il est rapidement devenu clair qu’il y avait une préoccupation, généralement sexuelle ou rectale, que le patient était réticent à mentionner. Évidemment, ils pensaient que je découvrirais le problème par moi-même pendant l’examen, et qu’il serait réglé sans qu’ils aient à dire quoi que ce soit. Malheureusement, comme je l’ai dit à ces patients, cela ne fonctionne pas de cette façon. Il n’y a vraiment aucun moyen de contourner l’histoire. J’aime dire aux gens que personne n’est jamais mort d’embarras, même s’ils l’ont peut-être voulu.

Une fois que je suis sûr que le patient est vraiment en bonne santé, nous pouvons continuer.

Le pilier de la visite préventive reste l’histoire, bien que dans ce cas, elle prenne la forme d’une évaluation des facteurs de risque: toute histoire familiale de certaines conditions (cancer, maladie cardiaque), ainsi que des problèmes de style de vie comme le tabagisme, l’alimentation et les habitudes d’exercice. Il a été dit que plus de 90% des maux américains modernes pourraient être évités si personne ne fumait, tout le monde faisait de l’exercice régulièrement, évitait une exposition excessive au soleil et maintenait un poids corporel idéal, un chiffre avec lequel je ne suis pas en désaccord. La détermination du statut vaccinal du patient fait également partie intégrante de la partie historique d’une visite préventive.

Quand on s’arrête pour y penser, l’idée de la prévention est de trouver des choses qui peuvent mal aller chez le patient qu’il ne peut pas ressentir (c’est-à-dire avant d’avoir des symptômes), qui peuvent éventuellement produire des symptômes, et que nous pouvons faire quelque chose pour éviter que cela ne se produise. Quand vous le regardez comme ça, la liste des entités possibles est étonnamment courte:

• Hypertension artérielle
• hypercholestérolémie
• Insuffisance rénale chronique
• Certains cancers et pré-cancers

Bien que je sois sûr que les gens penseront qu’ils peuvent s’ajouter à cette liste, la grande majorité des autres affections présentent vraiment des symptômes, même subtils.

Ensuite, comme pour la visite “malade”, nous effectuons un examen physique ciblé.

Je dois dire que la mesure de la pression artérielle est peut-être la composante la plus importante d’un physique préventif. L’hypertension artérielle n’est pas seulement asymptomatique, mais me guide pour examiner les yeux (l’arrière de l’œil, la rétine) avec mon ophtalmoscope, à la recherche de preuves précoces de dommages causés par la pression artérielle. Je m’assure d’écouter les artères carotides du cou. J’ai trouvé des bruits (un son whoosh, whoosh, whoosh) indiquant un rétrécissement dangereux qui peut présager un accident vasculaire cérébral – qui sont complètement asymptomatiques! Je me fais un devoir d’écouter le cœur régulièrement. J’ai détecté des murmures, des sons anormaux entre le lub et le dub, indiquant des valves cardiaques endommagées, et j’ai envoyé des gens en chirurgie avant que le muscle cardiaque lui-même ne soit endommagé. Gardez cependant à l’esprit qu’un examen cardiovasculaire ciblé peut ne pas être indiqué chez tout le monde. Au-delà de cela, tout le monde (y compris moi) a son propre ensemble de manœuvres standard qui consistent à regarder quelqu’un brièvement mais à fond.

D’autres procédures de soins préventifs telles que les tests pap, les examens cliniques des seins, les mammographies, les coloscopies, les PSA, etc. sont recommandées à des intervalles spécifiques pour des âges spécifiques de patients de sexe approprié. L’USPTF ne semble pas avoir de directives spécifiques sur les tests sanguins “de routine”, à l’exception de conditions spécifiques (glycémie à jeun annuelle à la recherche de diabète chez les patients ayant des antécédents familiaux positifs, par exemple). Le dépistage du cholestérol à jeun une fois tous les cinq ans est probablement approprié, encore une fois, guidé par les antécédents familiaux et d’autres facteurs découverts dans les antécédents personnels.

Donc, la réponse à “Qu’est-ce qui constitue un physique approfondi?”est la même que la réponse à un nombre surprenant de questions qu’on me pose: Cela dépend.

Lucy Hornstein est une médecin de famille qui blogue sur Musings of a Dinosaur et est l’auteur de Declarations of a Dinosaur: 10 Laws I’ve Learned as a Family Doctor.