Une étude de l’ostéomyélite chronique réfractaire du tibia traitée par chirurgie et oxygène hyperbare adjuvant Par Vishal Mago, Mohd Rashim, Altaf Mir Mohd et Mohit Dhingra
Introduction
L’ostéomyélite tibiale chronique est un problème difficile à éradiquer et ne répond souvent pas au traitement chirurgical. Les chirurgiens orthopédistes ont du mal à traiter ces infections qui résident comme un nidus dans les os morts. Il y a toujours un risque de récidive après le traitement.
Différents types de thérapies alternatives ont été essayés. L’oxygène hyperbare s’est révélé prometteur pour améliorer la guérison des os et des tissus mous. L’oxygène hyperbare (HBO2) est administré aux patients qui respirent 100% d’oxygène dans une chambre hyperbare qui a été pressurisée à une pression supérieure à la pression atmosphérique (1 atmosphère absolue, ATA). Conformément aux lois de Dalton et Henry, la quantité d’oxygène dissous dans le plasma augmente à mesure que la fraction d’oxygène inhalé (FiO2) et que la pression augmente. Cette thérapie augmente la pression partielle d’oxygène (pO2) dans le plasma et également, de manière critique, dans l’os ostéomyélitique.
Le but de cette étude était de rapporter notre expérience avec le traitement par HBO2 dans le traitement de l’ostéomyélite tibiale pyogène dans une série de cas prospectifs et de revoir cette modalité.
Méthodes
Cette étude a été réalisée dans l’Unité Hyperbare du Département des Brûlures et de Chirurgie Plastique, AIIMS, Rishikesh en collaboration avec le département d’orthopédie. Le groupe d’étude était composé de patients atteints d’ostéomyélite tibiale chronique. Des antécédents médicaux complets, des données de laboratoire, une culture, un traitement antibiotique et des données de traitement opératoire ont été enregistrés chez tous les patients inscrits. Les études d’images comprenaient des rayons X, des cultures et des tomogrammes informatisés. L’ostéomyélite réfractaire chronique était définie comme une infection osseuse qui persistait plus de six mois.
Tous les patients inscrits dans cette étude présentaient les trois critères d’inclusion suivants:
- Infection pendant au moins six mois
- Avait subi des interventions chirurgicales pour éradiquer l’infection
- Traitement par antibiotiques parentéraux
Les critères d’exclusion étaient les suivants::
- Présence d’un pneumothorax non traité
- bullae ou bleb radiologiquement indiqués
- Grossesse
- emphysème sévère et bronchopneumopathie chronique obstructive (MPOC)
- Troubles convulsifs non contrôlés
- Instabilité cardiovasculaire
Le traitement par HBO2 a été administré dans une chambre hyperbare multiplacée une fois par jour pendant cinq jours par semaine pendant une période de deux à douze semaines. La pression de traitement était comprise entre 2 et 2.4 ATA et chaque séance consistait en trois périodes d’oxygène de 25 minutes avec des intervalles de cinq minutes d’air respirable pour réduire le risque de toxicité de l’oxygène. Les séances HBO2 ont été menées par du personnel de santé formé sous la supervision du spécialiste en médecine hyperbare. Le succès du traitement a été défini comme des patients qui avaient une bonne cicatrisation de la plaie sans écoulement ni récurrence de l’infection pendant la période de suivi après le traitement par HBO.
Résultats
Quatre patients atteints d’ostéomyélite chronique traités par débridement chirurgical et imprégnation de billes d’antibiotiques ont été soumis à un traitement hyperbare adjuvant pendant 10 cycles de 2ATA pendant 90 minutes cinq jours par semaine. Tous les patients ont bien répondu aux séances hyperbares.
Aucune récidive d’infection ou de formation de sinus n’a été observée. Aucune complication de la procédure n’a été enregistrée. Deux patients ont reçu des lambeaux musculaires gastrocnémiens après débridement et saucérisation avec placement de billes antibiotiques. Un patient a été soumis à une saucérisation avec préservation du cortex postérieur dans le tiers supérieur de l’anomalie tibiale droite. Le défaut a été recouvert d’un lambeau fasciocutané à base supérieure après l’implantation de perles imprégnées d’antibiotiques. Le retrait du fil K avec les billes d’antibiotiques a été effectué quatre semaines plus tard. Les radiographies postopératoires n’ont montré aucune récurrence de l’infection. Tous les lambeaux ont guéri sans incident après une oxygénothérapie hyperbare.
Discussion
Une reconstruction des tissus mous ou un transfert ostéocutané sont nécessaires lorsqu’il y a des défauts des tissus mous ou des os. Cependant, les résultats chirurgicaux optimaux ne sont pas toujours atteints, et c’est l’une des causes courantes d’infection réfractaire. Le taux de récidive dans l’ostéomyélite réfractaire chronique est relativement élevé.
La thérapie HBO favorise l’oxygénation des tissus et accélère la cicatrisation des os et des tissus mous dans les tissus ischémiques.
Trente-huit patients atteints d’ostéomyélite chronique non hématogène ont été traités par débridement local de la plaie, administration parentérale prolongée d’antibiotiques et 48 traitements quotidiens en moyenne avec de l’oxygène hyperbare. Sur ces 38 patients, 34 sont restés exempts de signes cliniques d’ostéomyélite pendant une moyenne de 34 mois (intervalle, 24 à 59 mois) après ce régime de traitement.
Le risque d’ostéomyélite chronique est augmenté chez les patients atteints de maladies chroniques telles que le diabète sucré, les maladies vasculaires périphériques et l’insuffisance rénale chronique causées par une mauvaise cicatrisation des plaies et une sensibilité accrue à l’infection.
Les schémas thérapeutiques rapportés pour diverses séries varient généralement entre 10 et 40 séances au total.
Les patients doivent être conseillés sur les avantages à long terme de cette thérapie et d’autres séances peuvent être nécessaires pour obtenir le résultat souhaité. Cette étude a montré que 82,6 % des patients traités par traitement hyperbare répondaient à une ostéomyélite réfractaire chronique (n= 23).
Chen a montré dans son étude que le débridement et le traitement antibiotique parentéral combiné à un traitement HBO à 2,5 atmosphères ATA pendant 120 minutes et cinq jours par semaine était bénéfique chez les 14 patients. Il n’y avait pas de complications de la thérapie.
Les mécanismes d’action sont la destruction oxydative accrue des leucocytes, l’ostéogenèse, l’angiogenèse et l’activité antibiotique synergique. Les complications du traitement sont peu fréquentes et les seules contre-indications absolues sont le pneumothorax et le traitement antérieur à la bléomycine.
Cette étude met en lumière les avantages cliniques du traitement par la médecine hyperbare dans l’ostéomyélite chronique. La thérapie hyperbare est utile pour les patients présentant une résistance au traitement primaire, aide à réduire les longs séjours à l’hôpital, les chirurgies répétées et les morbidités. La connaissance de ces informations aidera à réduire les coûts des infections osseuses pyogènes pour les patients et le système de santé.
1. Morrey BF, Dunn JM, Heimbach RD, Davis J. Oxygène hyperbare et ostéomyélite chronique. Clin Orthop Relat Res 1979; 144:121-7.
2. Il s’agit de la première édition de la série. Ostéomyélite chronique non hématogène traitée avec de l’oxygène hyperbare adjuvant. J Os Articulaire Surg Am 1986; 68 (8): 1210-17.
3. Esterhai JL, Pisarello J, Brighton CT, et al. Oxygénothérapie hyperbare d’appoint dans le traitement de l’ostéomyélite réfractaire chronique. J Trauma 1987; 27:76-8.
4. Onen MR, Yuvruk E, Karagoz G, Naderi S. Efficacité de l’oxygénothérapie hyperbare dans l’infection spinale iatrogène. Colonne vertébrale 2015; 40:1743-8.
5. Larsson A, Engström M, Uusijärvi J, et coll. Traitement à l’oxygène hyperbare des infections neurochirurgicales postopératoires. Neurochirurgie 2008; 62: 652-71.
6. Ahmed R, Severson MA, Traynelis VC. Rôle de l’oxygénothérapie hyperbare dans le traitement de l’ostéomyélite spinale bactérienne. J Neurosurg Spine 2009; 10:16-20.
7. Skeik N, Porten BR, Isaacson E, et al. Résultat du traitement à l’oxygène hyperbare pour différentes indications à partir d’un seul centre. Ann Vasc Surg 2015; 29 (2): 206-14.
8. Chen CE, Shin ST, Fu TH, et al. Oxygénothérapie hyperbare dans le traitement de l’ostéomyélite réfractaire chronique: rapport préliminaire. Chuang Gung Med J 2003; 26 (2): 114-21.
