Utilisation de la séparation des composants postérieurs et de la libération du transversus abdominal chez les patients traumatisés et en chirurgie générale d’urgence: un rapport de cas et une revue de la littérature / Chirurgie traumatologique et soins actifs Ouverts

Discussion

Il existe plusieurs avantages du SCP / TAR par rapport aux autres approches de réparation des hernies complexes de la paroi abdominale.3 Premièrement, il ne nécessite pas de gros lambeaux de peau et de tissu sous-cutané, ce qui entraîne souvent une morbidité élevée des plaies. Deuxièmement, la gaine rectale postérieure étant fermée, une grande maille peut être placée comme sous-couche sans souci de contact avec les viscères sous-jacents. D’autres approches ne permettent que des options limitées pour le placement des mailles — onlay ou sous-couche. La position de la sous-couche utilisée dans le SCP / GOUDRON, dans laquelle le tissu natif est présent des deux côtés de la maille, entraîne les chances les plus faibles de récidive et d’infections du site chirurgical.11

Il y a eu de nombreuses études récentes évaluant la SCP / TAR, mais seulement quelques-unes portant spécifiquement sur des patients en chirurgie générale d’urgence et essentiellement aucune chez des patients traumatisés. En 2013, Carbonell et coll. ont examiné 100 patients présentant des réparations de hernie à mailles retrorectus contaminées (58%) et contaminées par voie propre avec ou sans GOUDRON et ont signalé une incidence de 7,1% d’infection au site chirurgical pour les cas contaminés par voie propre et de 19,0% pour les cas contaminés, avec seulement sept récidives, dont quatre ont nécessité l’élimination des mailles.12 Les auteurs ont noté qu’un morceau de greffe biologique avait le même coût que 100 morceaux de maille synthétique. Les auteurs ont conclu que le dicton chirurgical selon lequel un maillage synthétique est contre-indiqué dans un champ contaminé lors de reconstructions de la paroi abdominale ouverte n’est pas valide.

Krpata et al ont comparé 111 patients ayant subi une séparation des composants antérieurs ou une SCP.2 Il est à noter qu’une prothèse biologique a été utilisée chez 83,9 % des personnes ayant reçu une séparation des composants antérieurs et chez seulement 25 % des personnes ayant reçu une SCP. Il n’y avait aucune différence dans le taux de fermeture fasciale entre les groupes (~ 91%). Le groupe antérieur, cependant, avait plus de récidives (14,3% vs. 3.6%) et plus de complications de la plaie (48,2% contre 25,4%). Il a été postulé que la morbidité de la plaie inférieure était liée à la préservation de l’apport sanguin de la paroi abdominale en éliminant les lambeaux de peau et de tissu sous-cutané nécessaires à l’approche antérieure.

En 2014, Lee et ses collègues ont publié une revue systématique de 32 études et ont constaté que les taux d’infection regroupés étaient de 31,6% avec des produits biologiques et de 6,4% avec des prothèses synthétiques non résorbables dans les cas contaminés, avec des taux de hernie similaires.13 Dans les champs contaminés et / ou sales, les taux d’infection des plaies étaient similaires (~ 40%), mais les taux de hernie regroupés étaient de 27,2% avec les produits biologiques et de 3,2% avec les produits synthétiques. Les auteurs ont conclu que les preuves disponibles, bien que limitées, ne montrent pas la supériorité des prothèses biologiques sur les prothèses résorbables synthétiques dans les champs contaminés.

Majumder et al ont publié une revue rétrospective multicentrique en 2016 dans laquelle 126 patients ont subi une réparation majeure d’une hernie ventrale dans des champs contaminés ou contaminés.14 Soixante-neuf ont eu l’implantation d’une prothèse biologique et 57 ont eu une maille synthétique placée. Sur les 126 patients, 112 (89%) ont subi une PC / TAR. Des infections au site chirurgical sont survenues dans 12,3 % des groupes synthétiques et dans 31,9 % des groupes biologiques, tandis que des récidives sont survenues dans 8,9 % des groupes synthétiques et dans 26,3 % des groupes biologiques. Les auteurs ont conclu que leurs conclusions appuyaient la pertinence des mailles synthétiques et remettaient en question le prétendu avantage des produits biologiques dans les milieux contaminés.

De plus, en 2016, Novitsky et al ont examiné une base de données comprenant des patients de décembre 2006 à décembre 2014, dans laquelle 428 patients consécutifs subissant un SCP / TAR avec un maillage synthétique ont été analysés.15 L’âge moyen était de 58 ans, l’indice de masse corporelle moyen était de 34,4 kg / m2 et la zone de défaut de hernie moyenne était de 609 cm2. Parmi ces patients, seulement 39 (9,1%) ont développé une infection au site chirurgical, seulement trois patients ont eu besoin d’un débridement en maille et aucun n’a eu besoin d’un explant en maille. De plus, sur 347 (81 %) des personnes ayant bénéficié d’un suivi d’un an, seulement 13 (3,7 %) présentaient des récidives.

En 2015, Petro et al ont publié un article sur l’utilisation de PCS / TAR chez 34 patients ayant des antécédents d’abdomen ouvert.16 d’entre eux, l’aponévrose a été fermée en 11, une fermeture uniquement cutanée a été effectuée en 4, une greffe de peau d’épaisseur fendue a été réalisée en 16 et la plaie fermée par intention secondaire en 3. Parmi ces cas, 21 (61,8%) étaient contaminés, 7 impliquaient le retrait de fistules entérocutanées, 4 impliquaient des révisions ou des inversions de stomie et 3 impliquaient des excisions de mailles infectées. Ces patients ont développé 12 occurrences au site chirurgical, 1 déhiscence, 2 hématomes, 1 sérome et 8 (23.5%) infections du site chirurgical. Aucun patient n’a développé une fistule entérocutanée ou une infection chronique à mailles. Avec un suivi moyen de 18 mois, deux nouvelles hernies parastomales et trois récidives de la ligne médiane ont été documentées. Les auteurs ont conclu que l’utilisation de PCS / TAR chez les patients ayant des antécédents d’abdomen ouvert est associée à une morbidité et à une récidive périopératoires peu significatives.

Dans une autre étude, Pauli et ses collègues ont montré que le SCP / TAR peut traiter les hernies ventrales récurrentes qui se sont développées après un traitement initial avec séparation des composants antérieurs.17 Les auteurs ont noté que le traitement de la séparation des composants antérieurs des hernies ventrales avec libération oblique externe a un taux de récidive allant jusqu’à 32%. Ce groupe a rapporté 29 patients qui ont développé des hernies récurrentes après la séparation des composants antérieurs, qui ont toutes été réparées avec un SCP / GOUDRON et un placement de maille rétromusculaire et une fermeture fasciale. Les auteurs ont rapporté 13 (45%) récidives au site chirurgical, 8 (28%) infections au site chirurgical et seulement 1 récidive chez un patient qui a développé une infection de l’espace des organes avec un déversement franc de selles, nécessitant une excision en maille.

Pour évaluer la fonction de la paroi abdominale après SCP / GOUDRON avec une sous-couche de maille, Criss et al ont étudié 13 patients qui ont accepté une analyse dynamométrique avant et 6 mois après l’opération et ont montré que SCP / GOUDRON était associé à une amélioration du couple de pointe, de la puissance pendant l’analyse isocinétique et de la qualité de vie.18 Les auteurs ont conclu que la restauration de la linea alba en ramenant les muscles droits à la ligne médiane est associée à une amélioration de la fonction de la paroi abdominale.

Récemment, il y a eu une émergence de la littérature sur les approches minimalement invasives de la PCS / TRE.Le 19-22 PCS / TAR est traditionnellement pratiqué comme une procédure ouverte, mais le TAR robotique est une technique nouvelle et peu invasive qui combine les avantages de l’approche RSW avec du TAR bilatéral avec les avantages bien établis de la chirurgie mini-invasive. Dans le GOUDRON robotique, le pneumopéritoine est d’abord établi avec un accès optique. Ensuite, trois trocars robotiques sont insérés latéralement sous visualisation directe. Une lyse des adhérences est alors effectuée. Les étapes suivantes imitent le GOUDRON ouvert: le plan rétrorectus est développé, le muscle transversus abdominis est divisé et une dissection rétromusculaire est effectuée. Le processus est ensuite répété du côté controlatéral. Ensuite, les gaines postérieures médialisées sont réapproximées et la gaine antérieure est fermée. La poche rétromusculaire qui reste est ensuite mesurée en dimensions crânio-caudale et transversale, et un maillage de taille appropriée est placé par laparoscopie.

PCS / TAR avec implantation sous-plaquée de treillis en polypropylène, comme démontré ci-dessus, semble être une réparation durable pour les hernies complexes, ayant un faible taux de hernie récurrente et un faible taux d’occurrences et d’infections au site chirurgical par rapport aux réparations utilisant une prothèse biologique. Ces résultats sont cohérents dans plusieurs études, comme indiqué ci-dessus. La préoccupation au sujet du maillage infecté peut être surestimée, car plusieurs rapports ont montré une très faible incidence de maillage infecté et une probabilité encore plus faible de nécessité d’une explantation du maillage. Par conséquent, même un maillage infecté peut être traité par un débridement local du maillage plutôt que par un explant total. Il est à noter que le PC/ TAR est une réparation difficile à effectuer et qu’une courbe d’apprentissage importante y sera associée. Cette opération peut être particulièrement difficile chez les patients qui ont déjà subi des réparations de hernie de la paroi abdominale, en particulier si des mailles avaient été utilisées. Seule une littérature rare traite spécifiquement de l’utilisation de PCS / TAR chez les patients traumatisés et chirurgicaux généraux d’urgence, de sorte que les indications de cette procédure chez ces patients devront être extrapolées à partir de données sur des patients chirurgicaux généraux non spécifiés.