Vaginoplastie Sigmoïde primaire chez les femmes trans: Technique et résultats
Résumé
Contexte. De nombreuses techniques ont été décrites pour la reconstruction du canal vaginal pour des indications oncologiques, traumatiques et congénitales. Ces procédures jouent un rôle croissant au sein de la communauté transgenre. Le plus souvent, la peau du phallus inversé est utilisée pour créer la néovagine chez les femmes trans. Cependant, tous les patients n’ont pas suffisamment de tissus pour atteindre une profondeur satisfaisante et ceux qui le font doivent supporter des routines de dilatation postopératoires lourdes pour prévenir la contracture. Chez certains patients, le côlon sigmoïde peut être utilisé pour récolter de nombreux tissus tout en évitant les limites des techniques d’inversion du pénis. Méthode. Les dossiers ont été examinés rétrospectivement pour toutes les femmes trans subissant une vaginoplastie sigmoïde primaire avec le service de réassignation de genre de l’Université de Miami entre 2014 et 2017. Résultat. La profondeur néovaginale moyenne était de 13.9 +/− 2.0 centimètres chez 12 patients. 67% étaient sans complications et tous maintenaient des tissus propices à l’activité sexuelle. Aucun incident de lésion intestinale, de fuite anastomotique, de nécrose sigmoïde, de prolapsus, de néovaginite de dérivation, de dyspareunie ou de sécrétions excessives ne s’était produit lors du dernier suivi. Conclusion. La vaginoplastie sigmoïde est une technique fiable pour atteindre une profondeur vaginale satisfaisante et fonctionnelle sexuellement. En utilisant une approche collaborative, c’est maintenant notre norme de soins d’offrir cette chirurgie aux femmes trans dont la longueur du phallus est inférieure à 11,4 centimètres.
1. Introduction
La chirurgie d’affirmation du genre fait désormais partie intégrante de l’expérience de transition des patients transgenres. Ces procédures améliorent la qualité de vie et leur permettent de participer à des relations épanouissantes psychologiquement et sexuellement. De nombreuses techniques sont utilisées dans la création du canal néovaginal. Bien qu’il n’existe pas de technique optimale unique, la vaginoplastie par inversion avec lambeaux pénien-scrotal est la méthode préférée et la plus couramment pratiquée par les chirurgiens. Cependant, une peau pénico-scrotale suffisante n’est pas toujours disponible en raison des limites de l’anatomie du patient ou des attentes du patient en matière de profondeur vaginale. De plus, il est de plus en plus fréquent que les patients plus jeunes subissent un blocage hormonal en prévision de la transition entre les sexes. Bien que cela prévoie les aspects pénibles de la puberté incongrue avec son sexe, cela peut limiter la quantité de tissu pour la vaginoplastie à base de pénis-scrotal. Les patients qui nécessitent une révision d’une vaginoplastie primaire ratée rencontrent un problème similaire où un tissu suffisant doit être dérivé d’ailleurs. Des greffes de peau de pleine épaisseur, des lambeaux locaux, des lambeaux musculo-cutanés, du péritoine et divers segments de tissu intestinal ont déjà été décrits comme des sources alternatives de reconstruction vaginale.
La vaginoplastie intestinale est une modalité bien décrite pour le traitement de l’absence congénitale ou acquise du vagin. Chez les patients transgenres, la technique est plus souvent utilisée comme procédure de révision après un échec primaire ou des complications telles que la sténose vaginale. Une analyse récente des données regroupées suggère que les patients qui subissent une vaginoplastie intestinale présentent des taux de complication et de mortalité comparables à la vaginoplastie par inversion du pénis avec plusieurs avantages. La récolte du segment intestinal permet d’atteindre de manière fiable une profondeur adéquate. Les greffes intestinales ont moins tendance à rétrécir et ont donc moins besoin d’une dilatation à vie. De plus, la muqueuse se sent et apparaît plus comme une muqueuse vaginale avec l’avantage supplémentaire de l’auto-lubrification. Effectuer une résection intestinale élective est souvent perçu comme un risque inutile pour le patient, mais des données récentes suggèrent qu’il y a moins de complications gastro-intestinales dans la vaginoplastie intestinale qu’on ne le pensait. Dans cette étude, nous présentons une série rétrospective de 12 patients consécutifs ayant subi une vaginoplastie sigmoïde primaire entre 2014 et 2017 à l’Hôpital de l’Université de Miami.
2. Matériaux et méthodes
Une base de données a été créée rétrospectivement pour documenter les patients ayant subi une vaginoplastie du côlon sigmoïde pour la création primaire d’une néovagine entre 2014 et 2017 à l’Université de l’Hôpital de Miami. Les données démographiques de base, les antécédents médicaux / chirurgicaux, l’état de tabagisme, les complications et les profondeurs vaginales postopératoires ont été recueillies. La profondeur vaginale a été mesurée avec un dilatateur et rapportée en pouces. Le consentement éclairé a été obtenu pour tous les patients, y compris l’utilisation de photographies peropératoires pour la publication. Ce projet a obtenu le statut d’exemption de la CISR.
2.1. Évaluation préopératoire
Une histoire physique détaillée a été prise avec une attention particulière à la chirurgie abdominale. Dans notre pratique, la coloscopie est recommandée pour tous les patients de plus de 40 ans, sauf si des antécédents personnels ou familiaux indiquent le contraire. L’IMC élevé n’était pas une contre-indication à la procédure. Le matin de la chirurgie ou la veille, un US / Doppler veineux des membres supérieurs et inférieurs a été effectué pour exclure un thrombus veineux profond. Conformément aux directives du WPATH, nous recommandons à tous les patients d’arrêter la supplémentation en œstrogènes 2 à 4 semaines avant la chirurgie, et tous les patients ont subi une préparation intestinale avec GoLYTELY ©, Braintree Laboratories, Braintree, MA.
2.2. Intervention chirurgicale
Dans notre établissement, la vaginoplastie sigmoïde laparoscopique est réalisée en collaboration avec un chirurgien colorectal, qui récolte le conduit sigmoïde pédiculé pour la création de la néovagine. Une approche abdominopérinéale simultanée est utilisée avec le patient en position de lithotomie. Des antibiotiques périopératoires sont administrés pour prévenir l’infection du site chirurgical. Une péridurale peut être placée en peropératoire pour soulager la douleur postopératoire.
La cavité abdominale est accessible par un trocart périumbilical. Un pneumopéritoine est obtenu et après qu’aucune contre-indication à la procédure n’est trouvée, des trocars supplémentaires sont placés. L’attention est d’abord dirigée vers le côlon sigmoïde. La dissection commence latéralement à médialement le long de la ligne blanche de Toldt. L’uretère est identifié et rétracté. La mobilisation du côlon se poursuit jusqu’à la flexion splénique à l’aide d’une dissection émoussée et tranchante et du dispositif de LigaSure. Après une mobilisation adéquate, le côlon est médialisé. Une zone du côlon sigmoïde distal avec le mésentère le plus long est sélectionnée pour servir de conduit. Une fenêtre est créée dans le mésentère adjacent afin de transcrire le sigmoïde avec une agrafeuse linéaire. Le mésentère est encore divisé sur la longueur du pédicule tout en préservant l’apport sanguin à l’extrémité transectée (Figure 1). L’incision périumbilicale est prolongée de 2 à 3 centimètres. Avec un protecteur de plaie placé, le sigmoïde distal est extracorporalisé (Figure 2). Proximal à l’extrémité distale, un segment sigmoïdal de 12 à 15 cm est marqué et transecté avec une agrafeuse linéaire. L’injection peropératoire de vert d’indocyanine et de système SPY peut être utilisée pour confirmer la perfusion du conduit sigmoïde (Figure 3). L’extrémité proximale est préparée pour l’anastomose en plaçant l’enclume d’une agrafeuse circulaire à travers l’intestin et en la fixant avec un cordon de porte-monnaie. La pulsation visuelle du pédicule vers le conduit sigmoïde est vérifiée puis renvoyée dans la cavité abdominale. L’anastomose est réalisée à l’aide d’un dispositif d’agrafage circulaire de bout en bout. Un test d’étanchéité est effectué avec l’anastomose immergée dans une solution saline et insufflée d’air dans l’anus.
Le chirurgien plasticien commence la vaginoplastie primaire et la dissection périnéale simultanément. Une incision ellipsoïde est faite avec la ligne médiane du raphé scrotal. Des orchiectomies bilatérales sont réalisées. À ce stade, ils sont transectés et la suture ligaturée avec rétraction dans l’anneau inguinal externe. L’anneau externe est ensuite fermé avec des sutures résorbables pour diminuer le risque de hernie inguinale. Le lambeau de la peau pénienne est surélevé du faisceau neurovasculaire et des tissus corporels sous-jacents profonds. Le néoclitoris est prélevé sur une partie du gland du pénis et soulevé du fascia de Buck sous un grossissement de loupe, en accordant une attention particulière à la récolte de tous les nerfs péniens dorsaux et de l’artère dorsale profonde et des veines du phallus. Un Foley est ensuite placé via le corpus spongiosum, qui est ensuite disséqué à partir des corps caverneux. Les corps caverneux sont ensuite squelettisés proximalement à la crura corporelle et divisés individuellement avec une ligature de suture soigneuse. La dissection périnéale est réalisée au niveau de la fourchette postérieure prévue suivant un dessin de peau en U inversé. La dissection est dirigée vers le droit du patient d’éviter les blessures rectales. Les lambeaux cutanés sont soulevés le long du pli inguinal pour la création ultérieure de tissus de grandes lèvres. Par voie intra-abdominale, le chirurgien colorectal ouvre le péritoine avec électrocautérisation tandis que le chirurgien plasticien unit les dissections abdominales et périnéales avec une traction douce et une électrocautérisation (Figure 4). Le conduit sigmoïde est amené à travers l’espace néovaginal dans une direction antérograde, extériorisé sur plusieurs centimètres et encastré avec une tension minimale au niveau du moignon pénien. Une mobilisation adéquate du sigmoïde est généralement obtenue par libération des attachements latéraux et une dissection mésentérique complète. Si le segment ne peut pas être transposé sans tension, la ligature des 1 à 2 premières artères sigmoïdes et la libération du mésentère qui l’accompagne peuvent mobiliser davantage le conduit sigmoïde. La peau du pénis est ensuite raccourcie à 1-2 pouces pour fournir des organes génitaux externes d’apparence normale. Après l’excision, le moignon pénien est suturé au conduit sigmoïde avec des sutures résorbables interrompues. L’apport vasculaire avec son mésentère empêche le prolapsus du segment intestinal et permet un aspect visuel semblable à celui d’un canal vaginal de sexe cis. Le réarrangement tissulaire de la peau scrotale et inguinale est effectué pour contourner les grandes lèvres et l’urètre est amené juste céphalade à l’introït, spatulé et suturé en place. Une clitoroplastie est ensuite réalisée avec une incision cutanée triangulaire dans la partie caudale de la peau pubienne de mons indigène pour la création d’une hotte clitoridienne. Un expandeur est ensuite placé dans l’introït et gonflé de manière minimale pour éviter de comprimer les tissus. La cosmèse finale des organes génitaux externes est la même que dans la vaginoplastie par inversion du pénis (Figures 5 (a) et 5 (b)).
2.3. Soins postopératoires et suivi
Les patients sont admis à l’hôpital pendant 5 à 7 jours et l’état de la néovagine est vérifié quotidiennement avec une visualisation claire du segment intestinal. Le patient peut marcher après 48 heures de repos au lit. Si une péridurale est utilisée, elle est interrompue les jours postopératoires 4-6. Le Foley est généralement laissé en place pendant dix jours et retiré au bureau. On demande au patient de ne pas se dilater avant une visite de suivi et le retrait du cathéter de Foley.
3. Résultats
12 patients consécutifs ont subi une vaginoplastie primaire du côlon sigmoïde de 2014 à 2017. Notre cohorte de patients était en moyenne 47 +/− 15.4 ans et avait un IMC de 26.8 +/− 4.9 , et tous étaient blancs à l’exception d’un patient hispanique. Chaque patient suivait un régime d’œstrogènes entre les sexes. Tous les patients avaient une longueur de pénis moyenne sur l’étirement de 4.01 +/− 0.76 pouces ou 10.2 +/− 1.9 centimètres. Dans l’ensemble, 67 % (8/12) n’avaient aucune complication peropératoire ou postopératoire; 6 complications sont survenues, dont 4 étaient des complications mineures (2-iléus, 1- infection du site chirurgical et 1-lacération de la vessie peropératoire) et deux étaient considérées comme des complications majeures (1-TVP et 1- PE suspectée). Il y a eu un retour en salle d’opération (8%) pour un problème intra-abdominal suspecté, qui était négatif lors de la laparoscopie diagnostique et pour deux patients ayant subi des procédures de révision secondaire (17%). Une sténose vaginale s’est produite dans deux cas (2 sur 12 ou 17%) au néointroitus, qui ont été gérés par des procédures de dilatation sous anesthésie. Un compte rendu détaillé des complications et de leur prise en charge est disponible ci-dessous.
3.1. Complications et hospitalisation
Une lésion bénigne de la vessie est survenue chez un patient. Il a été réparé en peropératoire par une incision de pfannenstiel et le patient s’est rétabli sans séquelles. Un cathéter Foley a été laissé en place pendant 3 semaines. La durée moyenne du séjour était de 12.5 +/− 9.5 jours. Cette variance était principalement due à une valeur aberrante dont le long séjour à l’hôpital était dû en grande partie à une pathologie vasculaire anormale discutée ci-dessous. En excluant ce patient, la durée du séjour a été 9 +/− 2.1 jours. Deux patients ont développé un iléus postopératoire qui s’est résolu avec des mesures diététiques. Le patient a développé une douleur abdominale diffuse et une leucocytose au jour postopératoire 3 et a été pris pour une laparoscopie diagnostique, une sigmoïdoscopie et une vaginoscopie qui se sont révélées négatives pour la pathologie associée. Elle a reçu un lavage abdominal avec un traitement antibiotique intraveineux continu et on a noté une résolution symptomatique. Une patiente a développé une thrombose veineuse profonde de l’iliaque externe gauche qui a finalement nécessité une thrombolyse, la mise en place d’un filtre IVC et un stenting pour le traitement du syndrome de May-Thurner, qui a été découvert lors de son bilan. Cela a prolongé considérablement son séjour à l’hôpital (37 jours) mais n’a pas compromis le succès de sa vaginoplastie sigmoïde. Ses antécédents médicaux étaient importants pour une TVP provoquée après une intervention chirurgicale à l’autre jambe. Son échographie préopératoire des membres inférieurs était négative pour une thrombose veineuse profonde.
Il y a eu une mortalité dans cette série. Un patient est décédé d’une embolie pulmonaire présumée neuf jours après la chirurgie. Un examen post-mortem n’a pas été demandé par la famille. Ce patient n’avait aucun antécédent de TVP / EP et a interrompu le traitement par œstrogènes quatre semaines avant la chirurgie. Elle a reçu de l’héparine sous-cutanée en postopératoire pour la prophylaxie de la TVP. Elle pourrait être considérée comme à haut risque de TVP parce qu’elle a conduit > 10 heures la veille de la vaginoplastie et a subi une augmentation mammaire 24 heures avant la sortie.
Un patient a développé une infection mineure au site chirurgical 3 semaines après la chirurgie qui a répondu aux antibiotiques oraux. Un patient a développé une sténose introïdale légère, tandis qu’un autre a développé une sténose introïdale modérée, 5 et 6 semaines, respectivement, après la chirurgie. Ils ont tous deux été traités par dilatation sous anesthésie. Les deux ont récupéré une circonférence vaginale satisfaisante et ont continué avec des schémas de dilatation. Il n’y a eu aucun cas de néovaginite de dérivation, de prolapsus vaginal, de nécrose du conduit sigmoïde ou de fistule rectovaginale dans notre série.
3.2. Résultats
Le temps de suivi moyen était de six mois par consultation téléphonique ou visite à la clinique, selon la distance du patient. La profondeur néovaginale moyenne au dernier suivi était 5.5 +/− 0.8 dans. ou 13.9 +/− 2.0 cm. 42% des patientes ont déclaré des rapports vaginaux après la procédure, et elles ont toutes déclaré une sensation de plaisir et une satisfaction avec leur profondeur vaginale. Tous ont atteint des profondeurs vaginales propices aux rapports sexuels pénétrants. Aucun des patients n’a présenté de sécrétions néovaginales malodorantes ou excessives.
4. Discussion
La vaginoplastie sigmoïde est une procédure fiable à faible morbidité permettant d’obtenir une profondeur vaginale adéquate chez la patiente transgenre. Il est de notre pratique d’avoir une discussion attentive et éclairée sur les désirs de notre patient pour le sexe par pénétration, l’anatomie du patient et du partenaire et les attentes avant d’envisager une vaginoplastie sigmoïde. Dans notre clinique, nous adaptons la profondeur vaginale planifiée à chaque individu plutôt qu’à un idéal préconçu. Nous proposons de considérer la vaginoplastie sigmoïde pour les patients ayant moins de 4,5 pouces ou 11,4 centimètres de longueur pénienne étirée. Cette procédure consiste à libérer un segment du côlon sigmoïde de son mésentère sur les artères sigmoïdes distales. Le plus généralement, il est inséré de manière isopéristaltique et anastomosé avec une seule ligne de sutures interrompues aux éléments pénico-scrotaux du canal néovaginal. D’autres conduits intestinaux ont été décrits, tels que l’iléon et le caecum, qui peuvent préserver le réservoir de selles du côlon. Cependant, le caecum peut être plus difficile à insérer sans tension étant donné sa position et son mésentère plus limité. Comparé à l’iléon, le côlon sigmoïde produit des sécrétions moins abondantes et se rapproche mieux de la circonférence vaginale sans manipulation chirurgicale supplémentaire. Les avantages de cette procédure par rapport à la greffe de peau pleine épaisseur comprennent la création fiable de la profondeur vaginale, une muqueuse néovaginale d’apparence plus naturelle qui produit ses propres sécrétions et des taux plus faibles de sténose vaginale diffuse. Il est essentiel que le consentement éclairé explique que l’utilisation de segments du côlon n’élimine pas le besoin de dilatation post-chirurgicale. Un régime de dilatation est conseillé pour les 6 à 12 premiers mois après la chirurgie. Cependant, l’objectif de la dilatation est de prévenir la sténose introïdale des lambeaux pénien-scrotal ou l’anastomose du côlon-pénis. À long terme, les patients peuvent généralement anticiper des régimes de dilatation moins agressifs. Les inconvénients comprennent la nécessité d’une chirurgie abdominale et d’une anastomose intestinale. Alternativement, des lambeaux omentaux et péritonéaux ont été proposés. Cela préserve la continuité intestinale avec l’avantage supplémentaire de réduire le temps opératoire et peut-être de réduire les séjours à l’hôpital. Les lambeaux omentaux et péritonéaux, aussi utiles soient-ils, nécessiteront toujours une manipulation chirurgicale pour tubulariser la greffe dans un canal néovaginal, dont la guérison ne peut être prédite. Les résultats des greffes péritonéales chez les femmes trans n’ont pas été publiés dans la littérature évaluée par des pairs. D’autre part, des études ont documenté l’utilisation du sigmoïde pour la vaginoplastie chez les femmes trans avec des taux élevés de satisfaction sexuelle et esthétique pour la patiente.
Notre série rétrospective rapporte les résultats chirurgicaux de 12 patients subissant une vaginoplastie primaire du côlon sigmoïde. La puissance de notre série est limitée par sa petite taille de cohorte et par un temps de suivi limité (6 mois). Beaucoup de nos patients ont parcouru une grande distance pour la procédure, rendant le suivi clinique à long terme plus difficile et plus lourd pour le patient. Néanmoins, par rapport aux données regroupées sur cette procédure, notre technique a réalisé des canaux néovaginaux fiables et sexuellement fonctionnels avec une profondeur vaginale satisfaisante. La profondeur vaginale postopératoire dans notre série était 5.5 +/− 0.8 pouces ou 13.9 +/− 2.0 centimètres par rapport à une plage de 11,5 à 13,0 centimètres. Tous nos patients sexuellement actifs ont déclaré une profondeur suffisante pour la fonction sexuelle et la satisfaction. Il y avait deux cas de sténose introïdale (17 %) comparativement à un taux de sténose de 8,6 % rapporté dans les données regroupées et de 14,6 % dans Bouman et al.série récente. Les deux patients ont été traités avec succès par dilatation sous anesthésie. D’après notre expérience, les schémas de dilatation sont généralement suffisants pour soulager ce type de sténose. Lorsque la sténose survient, elle le fait normalement au cours de la première année postopératoire. Notre temps de suivi limité n’a peut-être pas pris en compte toutes les complications ou la gestion de celles-ci qui ont pu se produire dans cette cohorte. Le taux de complications dans notre série était de 33%, contre 6.4% dans les données regroupées et 42%. Comme Bouman et coll.dans une étude récente, nous avons rencontré peu de complications abdominales peropératoires ou postopératoires. De toute évidence, la capacité d’effectuer des opérations intra-abdominales et périnéales simultanées maximise la visualisation et la rétraction sûre des structures importantes, ce qui peut contribuer à réduire les taux de lésions intestinales.
Il est à noter qu’un patient a été tué dans cette série par une embolie pulmonaire présumée et une thrombose veineuse profonde dans une autre. La sécurité et la thrombogenèse de la supplémentation hormonale chez les femmes trans ont fait l’objet de nombreuses recherches. Les critères du SOC WPATH nécessitent 12 mois continus de traitement hormonal avant la chirurgie génitale chez les patients transgenres de sexe masculin à féminin. De nombreuses preuves montrent que le remplacement hormonal par des œstrogènes augmente le risque de thrombose veineuse et d’embolie pulmonaire chez les femmes de sexe cis. Certaines études rétrospectives sur les femmes trans démontrent une augmentation spectaculaire des taux d’ETV qui approchent 20% chez celles qui utilisent des œstrogènes synthétiques comme l’éthinylestradiol, une formulation qui n’est plus recommandée. D’autres études ne montrent aucun risque accru. Les œstrogènes de voie non-premier passage comme l’œstradiol transdermique et le valérate d’œstradiol ont un potentiel thrombogène inhérent inférieur. La recherche épidémiologique a montré que les femmes transgenres peuvent obtenir des œstrogènes de sources non médicales, en supplément ou en auto-dose d’œstrogènes prescrits, utiliser des formulations à risque plus élevé et se heurtent souvent à des obstacles pour recevoir un suivi régulier avec un fournisseur de soins de santé. Ces facteurs peuvent conduire à des niveaux d’œstrogènes supraphysiologiques qui augmentent encore le risque d’ETV. Pour ces raisons, nous recommandons d’arrêter le traitement par œstrogènes 2 à 4 semaines avant la chirurgie avec une reprise uniquement lorsque le patient est ambulatoire. Maintenir le dialogue avec l’équipe soignante du patient peut aider à surveiller les niveaux d’œstrogènes. Cependant, il n’existe aucun test pour surveiller les œstrogènes synthétiques et aucune preuve établissant un protocole d’optimisation des risques chez les femmes trans. Les deux patients susmentionnés ont pris de l’estradiol par voie orale, ont arrêté le traitement aux œstrogènes comme recommandé et ont été traités par prophylaxie TVP à l’héparine.
D’autres facteurs de risque connus comme l’obésité n’étaient pas un facteur pour ces patients, mais la stase veineuse préopératoire est une possibilité. Compte tenu de la relative pénurie de chirurgiens connaissant bien ces techniques, de nombreux patients doivent parcourir de longues distances avant et après l’opération. De plus, il y a une courte période d’alitement après cette procédure qui prolonge l’immobilité. La mortalité de la patiente de notre série a subi une augmentation mammaire au jour 9 postopératoire, ce qui a peut-être encore accru son risque. Les deux patients présentant des complications thrombotiques ont parcouru de longues distances à partir d’autres états en préopératoire. Bien qu’il n’existe aucune donnée démontrant que les études veineuses préopératoires sont efficaces pour réduire le risque de TVP ou d’EP chez les patients transgenres, nous réalisons maintenant ces études sur tous les patients immédiatement avant la chirurgie. Le patient qui a développé une TVP l’a fait même après avoir instauré cette politique. Cependant, étant donné sa pathologie veineuse aberrante et ses antécédents de TVP, il est difficile d’extrapoler son résultat à d’autres patients. Les études futures devraient évaluer les schémas thérapeutiques et les protocoles d’innocuité des œstrogènes afin de limiter le potentiel thrombogène dans cette population.
5. Conclusions
La vaginoplastie sigmoïde est une technique fiable permettant d’obtenir une profondeur vaginale satisfaisante, à la fois fonctionnelle sexuellement et agréable pour la patiente. La procédure est une entreprise collaborative qui nécessite un chirurgien laparoscopique qualifié, une équipe de médecine transgenre et un chirurgien plasticien pour travailler avec le patient afin d’atteindre ses objectifs de manière optimale. C’est maintenant notre norme de soins d’offrir cette chirurgie à nos patients transféminés avec une longueur de phallus inférieure à 4,5 pouces ou 11,4 centimètres.
Divulgation
Ajani Nugent, MD; Joseph Kuhn, BS; Meghan Janette, Bs; et Heidi Bahna, MD, sont des auteurs contributeurs.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de cet article.
