Vis de compression
Approche Volar
La fixation percutanée du scaphoïde à l’aide d’une vis de compression sans tête canulée peut être réalisée sous anesthésie générale ou régionale. Il est tout à fait possible d’effectuer l’opération avec le bras affecté enlevé sur une table à main; nous avons trouvé plus facile d’utiliser une modification de la technique originale décrite par Wozasek et Moser.2,6
Pour la technique volar, le patient est placé en décubitus dorsal sur une table d’opération, l’avant-bras et la main sont préparés de manière standard et le reste du membre supérieur et du corps recouvert d’un drapé d’extrémité (Fig. 16.1A et B). J’infiltre régulièrement le point d’entrée proposé du fil-guide avec 2 ml de lignocaïne à 2% avec 1: 200 000 d’adrénaline. L’utilisation d’un garrot est facultative.
La main est suspendue par le pouce seul dans un piège à doigts chinois sans contre-traction. Cette disposition prolonge le scaphoïde et le cubitus dévie le poignet pour améliorer l’accès au pôle distal du scaphoïde. Surtout, il permet une rotation libre de la main tout au long de l’opération, et le scaphoïde reste au centre du champ radiographique tout au long et facilite l’arthroscopie s’il est jugé nécessaire de confirmer la qualité de la réduction2 (Fig. 16.2).
Le bras en C de l’intensificateur d’image est tourné en position horizontale et positionné de manière à ce que le poignet soit dans l’axe central. Avec l’intensificateur d’image dans cette position, il est alors possible de filtrer le scaphoïde en continu autour de l’axe de la colonne radiale. Dans la plupart des cas, aucune mesure supplémentaire n’est nécessaire pour réduire la fracture. Cependant, s’il est estimé que la position de la fracture est inacceptable, K fils peuvent être insérés et utilisés comme joysticks pour manipuler les fragments en position (voir la section “Conseils de réduction” ci-dessous). La qualité de la réduction peut ensuite être vérifiée radiographiquement et si nécessaire arthroscopiquement sans perturber la configuration globale. Comme pour toute fracture fermée, le temps de fixation consacré à la mise en place et à la garantie de la qualité de la réduction est du temps bien dépensé.
Ayant atteint une réduction acceptable la première, l’étape probablement la plus importante est d’établir le point d’entrée du fil guide et donc finalement la position de la vis. La déviation ulnaire du poignet permet à la moitié distale du scaphoïde de glisser sous la styloïde radiale. La tubérosité scaphoïde est facilement palpable et est la clé du point d’insertion.
Le point d’entrée est ensuite localisé à l’aide d’une aiguille intraveineuse (IV) de 12G introduite sur l’aspect antéro-rachidien du poignet juste radiale et distale de la tubérosité scaphoïde.2 Celui-ci sert de trochar pour le fil guide et s’avère précieux comme aide à la direction pour établir un chemin central le long du scaphoïde.19 L’aiguille est ensuite insinuée dans l’articulation scaphotrapéziale, inclinée dans une position plus verticale, et la position est vérifiée sous intensificateur d’image. En faisant doucement levier sur le trapèze, cette manoeuvre amène le pôle distal du scaphoïde plus radial et facilite ainsi in fine l’insertion de la vis selon un axe plus central. Il est alors possible de filtrer le poignet en faisant simplement tourner l’avant-bras dans le faisceau de rayons X et d’aligner l’aiguille le long de l’axe long du scaphoïde dans tous les plans. Le but est d’avoir le fil guide sortant du pôle proximal juste radial de la jonction scapholunique.
J’ai trouvé utile d’avoir le pouce sur la tubérosité du scaphoïde et l’index au-dessus du tubercule de Lister et de diriger le fil de guidage vers mon index. Cela donne invariablement la bonne direction. Une fois que je suis satisfait du point d’entrée et de la direction du fil guide, je tape légèrement l’aiguille dans le cartilage articulaire mou sur le pôle distal du scaphoïde afin que la pointe ne glisse pas lors de l’insertion du fil guide. Tout “réglage fin” peut être effectué à ce stade en faisant tourner la canule IV car l’effet du biseau peut modifier la position du point d’entrée ultime jusqu’à 2 mm (Fig. 16.3).
Le fil guide (0,045 po./ 1,1 mm) peut ensuite être passé à travers l’aiguille et percé à travers la fracture en vérifiant continuellement la direction sur l’intensificateur d’image et en corrigeant si nécessaire, en visant l’aspect radial du pôle proximal. Cela nécessite une appréciation de l’obliquité du scaphoïde dans les plans antéropostérieur et latéral. Il est extrêmement important de ne pas plier le fil guide, et tout ajustement dans la direction doit être effectué en utilisant l’aiguille comme guide plutôt que d’essayer de modifier la ligne du fil guide seul (Fig. 16.4A et B).
Le fil de guidage doit être avancé pour s’arrêter juste à côté de la surface articulaire et ne doit pas la briser à ce stade. La position, l’alignement et la longueur sont vérifiés une fois de plus. Si la position est jugée satisfaisante, alors une incision longitudinale de 0.5 cm sont faits au point d’entrée du fil et approfondis jusqu’au pôle distal du scaphoïde à l’aide d’un petit hémostat et d’une dissection émoussée. C’est une zone relativement sûre avec un risque minimal pour les structures neurovasculaires adjacentes.3
La longueur de la vis est ensuite déterminée à l’aide de la jauge de profondeur propriétaire ou en avançant un deuxième fil guide de même longueur dans le cortex distal du scaphoïde et en soustrayant la différence entre les deux. La taille de vis correcte est 2 mm plus courte que la longueur mesurée pour s’assurer que la tête de vis est entièrement enterrée sous le cartilage et la surface corticale. En pratique, la plupart des vis chez un mâle adulte mesurent 24-26 mm et 22-24 mm chez la femelle. Le fil guide de positionnement est ensuite avancé à travers le pôle proximal du scaphoïde pour sortir sur la face dorsale du poignet. Il s’agit d’une mesure de précaution visant à minimiser le risque de retrait par inadvertance du fil pendant le processus d’alésage et l’insertion de la vis et à faciliter le retrait de la partie proximale en cas de rupture du fil. Dans les rares cas où l’on estime qu’il existe une possibilité d’instabilité en rotation, il est recommandé d’insérer un deuxième fil de dérotation parallèlement au premier avant le perçage et l’alésage. Un tel cas serait rencontré lors de la stabilisation précoce d’une dislocation de fracture du périlunat transscaphoïde, par exemple.
Après avoir fixé le fil guide, l’aiguille de 12 G est ensuite glissée et la perceuse canulée est ensuite passée sur le fil à l’aide d’une perceuse électrique ou d’un alésoir manuel s’arrêtant à 1-2 mm de la surface articulaire. Ma préférence est de percer sur la puissance pour minimiser le risque de flexion répétée du fil-guide, réduisant ainsi les risques de rupture. Il est utile de filtrer ce processus pour assurer un perçage précis et surtout pour s’assurer que le fil guide n’a pas été plié par inadvertance (Fig 16.5).
La vis autotaraudeuse est ensuite avancée sur le fil guide et le fil est retiré. La compression peut alors être confirmée radiographiquement sur l’intensificateur d’image (Figure 16.6).
La peau est fermée à l’aide d’une seule steristrip ou suture, qui est recouverte d’un pansement compressif stérile. Le garrot est relâché et le bras est surélevé. L’immobilisation du plâtre est entièrement facultative et n’est pas utilisée dans notre appareil lorsque la fixation semble stable.
