American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
a kisgyermekek gyakran mennek keresztül egy olyan szakaszon, amikor késő este rettegnek a “szörny a szekrényben.”A szerencsétlen szülőnek be kell lépnie a szobába, fel kell kapcsolnia a villanyt, és meg kell mutatnia, hogy nincs semmi a szekrényben, ami bizonyítaná, hogy nincs ok a félelemre. Az egyik éjszakai félelmem a citomegalovírus (CMV) az AIDS-es betegek tüdejében. Ez a félelem általában akkor fordul elő, amikor az intenzív osztályon ülök, figyelve, hogy egy AIDS-beteg légzési elégtelenségben hal meg. Minden tőlünk telhetőt megtettünk, beleértve a bronchoszkópiát és a mosást is. A Pneumocystis carinii és más azonosított fertőzések kezelése ellenére a beteg továbbra is kudarcot vall. A hallgató megkérdezi: “Nem kellene kezelnünk a BAL-ból termesztett CMV-t?”Megpróbálom megvilágítani a helyzetet azáltal, hogy megvitatom az általunk és mások által végzett tanulmányokat. Ezekben a vizsgálatokban a CMV magas incidenciáját találták az AIDS-betegek BAL mintáiban, de ezekben az AIDS-betegekben a CMV tüdőgyulladás ritka volt (1, 2). Amikor a beteg meghal, és a boncolás súlyos CMV tüdőgyulladást mutat, a patológus ugyanazt a kérdést teszi fel: “nem a BAL-ból termesztett CMV-t kellene kezelnie?”A kérdésre adott válasz egy másik kérdésben rejlik:” mi a CMV prediktív értéke a BAL-ban a jelentős CMV pneumonitis esetén?”
a citomegalovírusnak való kitettség gyakori. A legtöbb ember 40 éves korára megfertőződik vele. Az egészséges gazdaszervezet elsődleges fertőzése jelentéktelen, esetenként mononukleózis-szerű betegséggel jár (3). Amikor a gazdaszervezet immunszuppresszívvá válik, a vírus mindenféle problémát okoz, amelyek az immunszuppresszió okától és a gazdaszervezet fertőzésének módjától függenek.
a szilárd szervátültetett betegeknél a CMV fertőzés tünetei körülbelül 6 hét után jelentkeznek transzplantáció. Ebben a szakaszban Viremia és akut szervi betegségek, például pneumonitis és gastritis láthatók. A látens vírust újraaktiváló transzplantációs beteg prognózisa jobb lesz, mint a szerencsétlen beteg esetében, aki CMV-vel fertőzött donor szervből fertőződik meg. A csontvelő-transzplantált recipiens a CMV-fertőzés legnagyobb kockázatának van kitéve. A kezeletlen CMV pneumonitis mortalitása ebben a csoportban több mint 80% (4, 5).
a transzplantációs populációban a bronchoalveoláris mosás (BAL) sikeres módszernek bizonyult a CMV tüdőgyulladás diagnosztizálására (3). Különböző technikákat alkalmaztak, beleértve a rutin víruskultúrát, a citopatológiai vizsgálatot és a CMV antigén foltjait, beleértve a shell injekciós technikákat, amelyek fokozzák a CMV antigén korai kimutatását. Ezek a módszerek hasznosnak bizonyultak a betegek alacsony fertőzési szintjének kimutatásában, és úgy tűnik, hogy segítenek a betegek korai kezelésének azonosításában. Még a tünetmentes csontvelő-transzplantációs betegek CMV-je is felépülhet a BAL folyadékból. Ezek a CMV-vedlésben szenvedő betegek veszélyeztetik a pneumonitis későbbi kialakulását (6). Így a transzplantált beteg BAL-jában a CMV súlyos probléma, általában terápiát igényel.
HIV-fertőzött betegeknél a BAL a CMV kimutatására is hasznos volt. A bronchoszkópiás mintában azonosított CMV jelentősége azonban nem világos. A pulmonalis tünetekkel rendelkező HIV-betegek BAL mintáinak több mint fele CMV-t tartalmaz, de ezeknek a betegeknek nincs súlyosabb klinikai megjelenésük, hipoxémiájuk vagy 3-wk mortalitásuk, mint a tüdőgyulladás egyéb formáiban szenvedő betegeknél (1, 2). Az 1997.májusi számban részletes jelentés jelent meg a Nemzeti Egészségügyi intézetekben (NIH) vizsgált kiválasztott betegek BAL kultúra eredményeiről (7). Ebben a tanulmányban a szerzők három betegcsoportot elemeztek: a tünetmentes HIV-fertőzött beteget, a CMV retinitisben szenvedő, de pulmonalis tüneteket nem mutató betegeket, valamint a diagnosztikai bronchoszkópián átesett pulmonalis tünetekkel rendelkező betegeket. A pulmonalis tünetek nélküli betegek bal mintáinak több mint felében CMV-t mutattak ki. Azonban nem találtak bizonyítékot a CMV pneumonitisre sem klinikailag, sem patológiásan. A pulmonalis tünetek miatt diagnosztikus bronchoszkópián átesett betegek 72% – ánál volt CMV, és csak két betegnél volt a CMV pneumonitis kóros bizonyítéka, egy betegnél pedig pneumonitisnek megfelelő klinikai tünetek jelentkeztek. A CMV citopátiás változásaiban szenvedő két beteg egyike az eljárástól számított 3 hónapon belül meghalt. A boncolás megerősítette, hogy a halál oka CMV pneumonitis volt.
a tüdőszövet citopátiás változásainak fontosságáról korábban 36 CMV pneumonitisre utaló CITOPATOLÓGIAI bizonyítékkal rendelkező AIDS-beteg esetében számoltak be, akiket 38, csak CMV-tenyésztéssel rendelkező AIDS-es beteggel hasonlítottak össze, és 40, CMV-re nem utaló beteggel (8). A három csoport között nem volt különbség a kezdeti megjelenés vagy a 3 hét halálozási arány szempontjából. A következő 6 hónapban azonban a CMV-pozitív citológiában szenvedők halálozási aránya szignifikánsan magasabb volt, mint a CMV-negatív csoporté. Sajnos ez a megnövekedett halálozási kockázat nem korlátozódott a citopátiás változásokban szenvedő betegekre. A CMV-kultúra-pozitív, citológia-negatív betegek halálozási arányának hasonló növekedését is megállapították. Mann és munkatársai (7) jelenlegi tanulmányában a szerzők általában alacsony 3-mo halálozási arányt jelentenek betegeik számára, beleértve azokat a betegeket is, akiknél a CMV-t a BAL folyadékból termesztették. Egy olyan csoport tanulmányozásával, amelynek összességében alacsony a halálozási aránya, a mann és munkatársai által vizsgált viszonylag kis mintaméret valószínűleg nem mutatott megnövekedett halálozási arányt a CMV fertőzés miatt. A CMV nem befolyásolhatja az enyhe vagy közepesen súlyos tüdőgyulladásban szenvedő betegek mortalitását. A pulmonalis tünetekkel és CMV-vel izolált 46 beteg közül csak egy halt meg a 3-mo utánkövetés során. Ez feltűnően jobb, mint a > 25% halálozási arány, amelyet mások találtak tüdőgyulladásban szenvedő AIDS-betegek kezelésében (8-10). Az ezeknél a betegeknél észlelt egyéb súlyos fertőzések közé tartozik a P. carinii és a mély gombás fertőzések. Bár úgy tűnik, hogy mind a P. carinii, mind a CMV együttes fertőzése betegebbé teszi a beteget, nem ez volt a helyzet, amikor a HIV-fertőzött betegek tüdőgyulladásából származó mortalitást tanulmányozták (8, 10).
a CMV az immunszuppresszió markere. Számos csoport kimutatta, hogy minél alacsonyabb a CD4 szám, annál nagyobb a CMV prevalenciája (11). Más vizsgálatokban a CMV kórszövettani elváltozásokban szenvedő betegeknél volt a legalacsonyabb a CD4 szám (7, 8). Az immunszuppresszió másik pulmonalis markere a Mycobacterium avium complex (MAC) volt, amelyet csak nagyon alacsony CD4 perifériás vérképű betegeknél nyertek ki a tüdőből (11). Az AIDS-ben a MAC ritkán okoz jelentős tüdőbetegséget (12).
a CMV azonban nem csak passzív utazó a tüdőben. Megállapították, hogy a CMV tüdőgyulladás az AIDS-betegek halálának egyik fő oka. Az NIH-ban végzett boncolási vizsgálatban a CMV-t a tüdőszövetben azonosították 44-ből 75 AIDS-ben haldokló beteg, 21 esetben pedig a CMV pneumonitis volt a halál jelentős oka (12). Egy másik, az AIDS-szel kapcsolatos haláleseteket elemző tanulmányban a CMV pneumonitist az esetek 44% – ában találták meg, és a vizsgált 4 25 beteg közül “pirospozsgás” CMV pneumonitis volt, kevés antemortem gyanúval a fertőzés miatt (13). Tekintettel arra a megállapításra, hogy az AIDS-ben elhunyt betegek gyakran CMV tüdőgyulladással halnak meg, a klinikusok gyakran küzdenek annak azonosításában, hogy kit kell kezelni a CMV pneumonitis miatt. Az egyik megközelítés a kezelés fenntartása azoknak a betegeknek, akiknek patológiás bizonyítékai vannak a CMV fertőzésre a tüdőben. Ez lehet a parenchymás szövetben látható CMV inklúziós testek vagy a tüdősejtek citopatológiai vizsgálata. Agresszívebb választás lenne a beteg kezelése, amint a tüdőben a CMV-fertőzés bármilyen bizonyítékát azonosítják, például pozitív BAL tenyészetet. Nyilvánvaló, hogy ez a megközelítés nagyszámú beteget eredményezne szükségtelenül kezelik. A szokásos megközelítésben minden más azonosított fertőzést kezelnek, és ha a beteg tovább romlik, a CMV-t kezelik.
sajnos a CMV fertőzés tüdejének tisztítása nehéz. Mann és munkatársai (7) hat beteget jelentettek a Foscarnet-ről CMV retinitisre a bronchoszkópia idején, akik még mindig pozitív BAL tenyészetekkel rendelkeztek. Csontvelő-transzplantált betegeknél a CMV pneumonia kezelése önmagában ganciklovirral < 20% – os túlélési arányhoz társult (4, 5). Immunglobulin (4) vagy citomegalovírus-specifikus immunglobulin (5) hozzáadása a túlélési arányt > 50% – ra javította. A CMV pneumonitis kezelésére szolgáló anti-CMV terápia vizsgálata mind antivirális terápiát, mind immunglobulint igényelhet. Ez egy drága kezelési rend, amelyet azoknak a betegeknek kell fenntartani, akiknél magas a CMV pneumonitis gyanúja.
a gazdaszervezet fertőzésre adott válasza határozza meg a tüneteket. CMV esetén a betegek által kiváltott gyulladásos válasz ugyanolyan fontos lehet, mint maga a fertőzés. Kilenc CMV pneumonitis eset elemzése során egy intézményben a legsúlyosabb esetekben volt a legmagasabb CD4 perifériás vérszám (14). Ennek a gazdaszervezet–fertőzés kölcsönhatásnak a klinikai jelentőségét más AIDS-szel kapcsolatos fertőzésekben, például P. carinii tüdőgyulladásban figyelték meg.
hogyan lehet azonosítani, hogy ki kell kezelni a CMV tüdőgyulladást? Mann és mások (1, 2, 7) tanulmányai alapján úgy tűnik, hogy a bal-ban CMV-vel rendelkező tünetmentes betegek nem igényelnek terápiát. Ha CMV-t kezelünk, a betegek többségét szükségtelenül kezelik, és nincs bizonyíték arra, hogy a CMV pneumonitis kezelése a HIV ezen szakaszában sikeres lesz. A beteg, aki légúti betegség, meg kell keresni valami más, mint a CMV kezelésére, mert a CMV ritkán az oka a betegség, és nincs módja annak, hogy biztosan meghatározni, ha CMV az oka a légúti betegség. Az új technikák, mint például a kvantitatív polimeráz láncreakció, jobb becslést adhatnak a vírusterhelésről, és javasolták annak meghatározását, hogy kinek van tüdőgyulladása (15). Talán olyan kofaktorok, mint a perifériás vér CD4 száma, az egyidejűleg fennálló tüdőfertőzések és a tüdő gyulladásos reakciója fontos lehet. Az egyik kérdés azonban továbbra is az, hogy mit kell tenni a súlyosbodó légzési nehézségekkel küzdő beteggel más fertőzések kezelése után, akiknek CMV van a BAL mintájukban. Kezelni kell, vagy nem kezelni? A “szörny a szekrényben” megoldása során a kutatás fényét mind a specifikus diagnózis, mind a hatékony terápia felé kell irányítani.
