Depresszió kezelésére epilepsziás betegeknél
US Pharm. 2012;37(11):29-32.
absztrakt: a depresszió gyakoribb az epilepsziában szenvedő betegeknél, mint az általános populációban. Az állapot továbbra is aluldiagnosztizált, mert a jelek és tünetek aluljelentése. A hiány másik okaa kezelés az a meggyőződés, hogy az antidepresszánsok prokonvulzív hatásúak. Számos antidepresszánsról ismert, hogy csökkenti a rohamküszöböt;az adatok azonban azt mutatják, hogy alacsony dózisok esetén az antidepresszánsok rendelkeznek görcsoldó tulajdonságokkal. A bizonyítékok arra is utalnak, hogy ha az anantidepresszánst a terápiás dózistartományon belül alkalmazzák, akkor a vizelési aktivitás kockázata alacsony. Antidepresszáns kiválasztásakor aepilepsziás beteg, a klinikusnak gondosan mérlegelnie kell az antiepileptikumok és az antidepresszánsok közötti gyógyszerkölcsönhatásokat. Általában a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlókat tekintik elsőrendűnekterápiát. Az antidepresszánsok hatékonysága epilepsziás betegeknél lehetfokozott szupportív terápiával vagy pszichoterápiával.
a depresszió prevalenciája szignifikánsan magasabb az epilepsziában szenvedő betegeknél, mint az általános populációban. Az epilepsziában szenvedő betegeknél a depresszió a leggyakoribbkomorbid rendellenesség, és az epilepsziában szenvedő betegeknél gyakoribb és súlyosabb, mint a krónikus rendellenességekben vagy neurológiai állapotokban szenvedő betegeknél. A depresszió előfordulási gyakoriságát és prevalenciáját az epilepsziás populációban nehéz megállapítani, főleg a depressziós tünetek aluljelentése és aluldiagnosztizálása miatt. Továbbá, a különböző módszerek és minta populációkhasznált tanulmányok hozam drasztikusan eltérő vizsgálati következtetéseket.1,2
az általános populációhoz képest a depresszió aránya a visszatérő rohamokban szenvedő betegeknél 20-55%.1 kontrollált epilepsziában szenvedő betegeknél a depresszió aránya 3-9%.1az epilepsziás populációk közösségi alapú tanulmányai a depresszió 9-22% – át jelentik, a kórházi minták pedig sokkal magasabb arányokat(27% -58%) jelentenek.2 az egészséggel kapcsolatos életminőség rosszabb visszatérő rohamokkal küzdő betegek, mint azok, akiknek az elmúlt néhány évben nem volt rohamepizódja.3 a betegekkel Összehasonlítvaakiknek az előző évben nem voltak rohamai, a visszatérő betegeknél a rohamok ötször nagyobb valószínűséggel tapasztalják a depressziót.3. a kezeletlen depresszió az öngyilkosság fokozott kockázatához vezethet, amely az epilepsziás betegek egyik legfontosabb halálokja.4 az epilepsziában szenvedő betegek öngyilkossága becslések szerint körülbelül 10-szer magasabb, mint az általános populációban.1
patológia és diagnózis
az epilepsziát két nem provokált roham előfordulásaként definiálják, amelyeket 24 óra választ el egymástól.5A roham az agy elektromos aktivitásának zavarából ered, amely a figyelem és/vagy a beteg viselkedésének megváltozásához vezet.5,6 az epilepsziában az agyszövet állandó változásai okozzákaz agy hiperexcitációja, ami viszont rendellenes jeleket bocsát ki, amelyekkiszámíthatatlan rohamokhoz vezethet.5
mint korábban megjegyeztük, az epilepsziában a leggyakoribb komorbid rendellenesség a depresszió.1 A mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve, negyedik kiadás (szöveges átdolgozás), a major depresszív rendellenességet (MDD) egy vagy több major depressiveepisodes-ként határozza meg (2 hetes depressziós hangulat vagy érdeklődésvesztés, a depresszió további 4 tünetével együtt,pl. súly/étvágy változások, alvászavarok, pszichomotoros tünetek, fáradtság, értéktelenség érzése, végrehajtó funkcióhiány, öngyilkossági gondolatok).7. a tüneteknek jelentős károsodást kell okozniuk a szociális, foglalkozási vagy egyéb fontos működési területeken, és nem tulajdoníthatók egy anyag pszichológiai hatásainak vagy a gyásznak.
a szerotonin és a noradrenalin változásai kulcsszerepet játszanak az MDD és az epilepszia patológiájában.1bár a pontos patológia nem ismert, az MDD katekolaminokat(dopamin, noradrenalin és szerotonin) és neurotranszmittereket(glutamát és gamma-amino-vajsav) tartalmaz.8 hasonlóképpen, epilepsziában a fő neurotranszmitterek(pl. glutamát) és a katekolaminok (pl., szerotonin) fokozzaa rohamok kockázata fogékony betegeknél.5 ezenkívül egyes állatmodellekben kimutatták, hogy a katekolamin csökkent működése (szerotonerg és noradrenerg) súlyosbítja a rohamok súlyosságát.1
a depressziós tüneteket a rohamok megjelenésével kapcsolatos előfordulásuk szerint kell osztályozni.4a preiktális depresszióban a depressziós hangulat órákkal vagy napokkal a roham epizódja előtt jelentkezik, és a görcsök kialakulása enyhíti.9az ictal depresszióban, amelyet gyakran aurának neveznek, ami jelentiizure kezdete, a depressziós hangulat percekkel az acomplex részleges roham kezdete előtt következik be.4 Néhány beteg a preictalis és a depressiót a roham figyelmeztető jelének tekinti, amely lehetővé teszi számukra, hogy tájékoztassák a többieket és biztonságos helyre költözzenek.9 Posztiktális depresszióa depressziós hangulat jellemzi, amely óráktól napokig alakul kia roham epizódját követően. Az interictalis depresszió általában akrónikus depresszió epilepsziás betegeknél.4
görcsrohamok kockázata antidepresszánsokkal
számos antidepresszánsról ismert, hogy csökkenti a görcsküszöböt, ami viszont rohamokat válthat ki a betegeknél, különösen azoknál, akik már vannaka rohamok hajlamosító kockázati tényezői. A mechanizmus, amellyelaz antidepresszánsok görcsrohamokat okoznak, nem teljesen ismertek.10kezdetben azt gondolták, hogy mivel az antidepresszánsok gátolják a szerotonint és / vagy a noradrenalin újrafelvételét, a görcsös tulajdonságok másodlagosak voltak az antidepresszáns hatásoknál. Ez azóta kiderült, hogy valószínűtlen, sőt, az alacsonyabb dózisú antidepresszánsok antikonvulzív tulajdonságaiért felelős. Például kísérleti beállításokban kimutatták, hogy az amitriptilin csökkenti a tüske aktivitását alacsonyabb koncentrációknál.11,12 az antidepresszánsok görcsoldó tulajdonságainak további javasolt mechanizmusai közé tartoznak a glutamáterg, a GABAerg és a hisztaminerg neurotranszmisszió, a Gproteinhez kapcsolt K+ csatornák és az agyi eredetű neurotrofikus faktor hatásai. Az adatok nem elegendőek annak meghatározásához, hogy ezek a javasolt mechanizmusok jelentik-e az antidepresszánsok görcsös tulajdonságainak végleges okát.11
az első antidepresszáns, amelyről beszámoltak, hogy görcsrohamokat okoz a depressziós betegségben szenvedő betegeknél, az imipramin volt, egy triciklikusantidepresszáns (TCA).11 terápiás dózisok esetén a TCA-kizurációs aránya 0,4% – tól 2% – ig terjed. Általában a kockázatnak kell lenniehasonlónak tekintik az egyes TCA-k esetében.10 a tetraciklikusantidepresszánsok (Teca-k), a maprotilin és az amoxapin magasabb rohamaránnyal társultak. A forgalomba hozatalt követő adatok azt mutatták, hogy a maprotilin erős dózis-hatás összefüggést mutatott, és ennek eredményeképpen a terápiás dózistartomány csökkent (maximum 225 mg/nap). Úgy gondolják, hogy a monoaminoxidáz inhibitoroknak viszonylag alacsony a kockázata. A trazodon esetében alacsony a görcsrohamok kockázata, bár az alkalmazás során görcsrohamokról számoltak be.10az új generációs antidepresszánsokat biztonságosnak és elviselhetőbbnek tartják.Az újabb generációs antidepresszánsok esetében a rohamok előfordulása alacsonyabb, mint a TCA-k és a Teca-k esetében (0% -0,4%).10 az újabb antidepresszánsokkal járó rohamok kockázatát számos áttekintésben és kutatási cikkben megvizsgálták (1.táblázat).10,13,14 a kockázati tartományt befolyásoló tényezők a dózis és a hajlamosító tényezők.10
a felülvizsgálat értékelte a VigiBase-ben, az Egészségügyi Világszervezet ADR-adatbázisában jelentett antidepresszánsokkal és más neuroleptikus szerekkel kapcsolatos görcsrohamok számát, 1986 és 2006 között. 15 az antidepresszánsokkal és görcsökkel kapcsolatos jelentések százalékos aránya 1,23% és 14,43% között volt%; a legnagyobb mennyiséget a maprotilin (14,43%), ezt követte az eszcitalopram (9,78%),a bupropion (9,48%), az amoxapin (8,74%), a trimipramin (5,69%) és a klomipramin (5,6%).15 a VigiBase-adatok korlátozása az, hogy a gyógyszer és a bejelentett ADR közötti ok-okozati összefüggés nem állapítható meg; ehelyett a jelentés az ADR-ek korai felismerésének eszközeként szolgál.15
az 1985 és 2004 között jóváhagyott összes antidepresszánsra vonatkozó FDA összefoglaló jóváhagyási alap (sba) jelentések elemzését végezték el.16 (Az SBA jelentés az adrug új Gyógyszeralkalmazásából származó preklinikai és klinikai adatok áttekintése.) A Bupropion IR volt a legmagasabb előfordulási gyakorisága (0,6%), majd a citalopram (0,3%); a többi antidepresszáns közötti különbségek nem voltak szignifikánsak.16
farmakológiai kezelés
epilepsziában és depresszióban szenvedő betegek kezelésénél elsőrendű fontosságú a görcsrohamok optimális kontrolljának elérése megfelelő antikonvulzív terápia alkalmazásával.2 Néhány antikonvulzív szer, mint a valproát, a karbamazepin, a lamotrigin és a gabapentin, hangulatjavulást mutatott epilepsziás betegeknél. A bipoláris betegek mániás és depressziós epizódjainak megelőzésében is hatékonynak bizonyultak.2. Ezek a gyógyszerek tehát előnyösek lehetnek a depresszióban szenvedő epilepsziás betegek számára.
a depresszió kezelésének megkezdése előtt egy betegbenepilepszia, fontos meggyőződni arról, hogy a depressziós epizódoknem az antiepileptikus gyógyszerrend változásai okozzák. Például a karbamazepin, a valproinsav vagy a lamotrigin abbahagyása-mindegyikhangulatstabilizáló tulajdonságokkal rendelkezik-depressziós epizódokhoz vezethet.1. ilyen esetekben az antiepileptikum vagy az iniciáló amoodstabilizáló szer újbóli bevezetése elegendő lehet az euthymikus állapot eléréséhez.1egy másik példa lehet egy depressziós epizodefóliában szenvedő beteg, amely egy ismert negatív pszichotróp tulajdonságokkal rendelkező antiepileptikum bevezetését vagy inkrementális adagolását követi. Az adag csökkentése vagya gyógyszer abbahagyása, ha lehetséges, tünetmentességhez vezet.1ha azonban a beteg olyan antiepileptikumot szed, amely negatívpszichotróp tulajdonságokkal rendelkezik (pl., fenobarbitál,primidon, tiagabin,topiramát, vigabatrin), de ismert, hogy kiváló rohamkontrollt biztosít, a depressziós epizód szelektív szerotoninreuptake inhibitorral (SSRI), például szertralinnal vagy paroxetinnel kezelhető.4
az epilepsziában szenvedő betegek depressziójának kezelésére választott gyógyszera beteg által mutatott legszembetűnőbb depressziós tünetektől, valamint a gyógyszer hatásosságától, az antiepileptikumokkal való kölcsönhatástól és az ADR profiltól függ.9 a hatékony antidepresszív kezelés közvetett módon javíthatja a rohamkontrollt, mivel a megfelelően kezelt betegek alvási szokásai javultak, és jobban ragaszkodnak az epilepszia elleni gyógyszereikhez.17 az SSRI-ket általában elsővonalbeli kezelésnek tekintik depresszióban és görcsrohamokban szenvedő betegeknél (2.táblázat).2ssri-k nem valószínű, hogy súlyosbítják a görcsrohamok kialakulását, kevésbé valószínű, hogy túladagolást követően halálhoz vezetnek, és jó ADR profiljuk van.4 TCA-k szintén jó klinikai választ mutattak az epilepsziás betegek depressziójának kezelésében (2.táblázat).9 TCA – k alacsony a rohamok súlyosbodásának kockázata, ha terápiás tartományon belül alkalmazzák.2 azonban a lehetséges kardiotoxikus hatások és a túladagolással járó súlyos szövődmények miatt a TCA-kat második vonalban alkalmazzák.1 A visszaesés esélyének csökkentése érdekében a kezelést a depresszió utolsó tüneteinek enyhülése után 4 hónapig kell folytatni.9
nem gyógyszeres kezelés
a depressziós reakciók szupportív terápiával,tanácsadással és rehabilitációval kezelhetők. Támogató terápiát kell kínálniaz epilepsziával újonnan diagnosztizált betegek, valamint családtagjaik számára.9 A támogató terápia segít a betegek és családtagjaik oktatásában az epilepsziáról, és meghatározza a beteg elmeállapotát és érzelmi reakcióját a rendellenességre. Ezenkívül a támogató terápia segíthet kiküszöbölni az epilepsziával kapcsolatos téves információkat, éstanítsa meg a betegeket és családjukat, hogyan kell megbirkózni.9 további súlyos reakciókra lehet szükség pszichoterápiára (pl. kognitív-behaviorális terápia), amely javíthatja a beteg megküzdési képességeit.9egyes esetekben, amikor a beteg nem reagál az antidepresszánsokra, vagy amikor az antidepresszánsok használata növeli a beteg váladékozásának kockázatát, alternatív kezelésként elektrokonvulzív terápia (ECT) alkalmazható. Kimutatták, hogy az ECT jól tolerálható az epilepsziás betegek körében.4
Gyógyszerkölcsönhatások
a legtöbb antidepresszáns egy vagy több CYP450 izoenzimet gátol, és a májban metabolizálódik.2ssri-k P450 gátlása az antiepileptikumok, például a fenitoin, a fenobarbitál és a karbamazepin toxikus szintjét eredményezheti. Emelkedett szintekkarbamazepinszinteket figyeltek meg, amikor a gyógyszert fluoxetinnel, fluvoxaminnal vagy nefazodonnal adták.2 A fluoxetin és a karbamazepin együttes alkalmazása toxikus szerotonin szindrómához vezethet, amelyet kontrollálhatatlan reszketés, izgatottság,koordinációhiány, nyugtalanság a lábakban ülve, önkéntelen összehúzódások, amelyek myoclonusszerű lábmozgásokká alakulnak, éshyperreflexia jellemzi.9 az SSRI citalopramnak nincs farmakokinetikai kölcsönhatása antiepileptikumokkal, ezért alternatívaként alkalmazható.4
az antiepileptikumok, mint például a fenitoin, a karbamazepin, a fenobarbitál és a primidon erős CYP450 enziminduktorok.2 Ennek az indukáló hatásnak az eredménye az antidepresszánsok felgyorsult metabolizmusa.4 Ez a felgyorsult metabolizmus különösen a TCA osztályban és a paroxetinben fordul elő.2,9 az új antiepileptikumokkal (pl. gabapentin, lamotrigin, levetiracetám) azonban az indukáló hatás jelentősen csökken.4
egyes antidepresszánsok (pl. SSRI-k) és antiepileptikumok (pl. barbiturátok, benzodiazepin) szedációt és kognitív károsodást okoznak.2 Ez nappali álmossághoz és / vagy a beteg pszichomotoros működésének károsodásához vezethet.9
következtetés
a depresszió gyakori társbetegség epilepsziában szenvedő betegeknél.1bár a mechanizmus nem teljesen ismert, az antidepresszánsok a rohamküszöb csökkentésével járnak, ami rohamot okozhat vagy kiválthat, különösen azoknál, akiknek hajlamos a kockázata. Ennek eredményeként a gyógyszert felíró orvosok vonakodhatnak antidepresszánsokat alkalmazni epilepsziás betegeknél. További kutatások kimutatták, hogy alacsonyabb dózisok esetén az antidepresszánsok antikonvulzív tulajdonságokkal rendelkeznek, terápiás dózisokban pedig a görcsaktivitás kockázata minimális. Azt javasolta, hogy az epilepsziában és depresszióban szenvedő betegeket pszichoterápiával kezeljék; ha gyógyszeres kezelésre van szükség, az SSRI-ket általában biztonságosságuk, tolerálhatóságuk és Adrprofiljuk miatt első vonalnak tekintik. Az ECT életképes kezelési lehetőség a súlyos depresszióban és epilepsziában szenvedő betegek számára, akik nem képesek antidepresszánsokat szedni. Az epilepsziában szenvedő betegeknél alkalmazandó antidepresszáns kiválasztásakor figyelembe kell venni az antiepileptikumok gyógyszerkölcsönhatásait, a rohamaktivitás lehetőségét, valamint a beteg által mutatott depressziós tüneteket.
