Katasztrofális antifoszfolipid antitest szindróma

katasztrofális antifoszfolipid szindróma

Szinonimák

CAPS

Asherson-szindróma

mikroangiopátiás APS

kapcsolódó feltételek

szisztémás Lupus Erythematosus

elsődleges antifoszfolipid szindróma

a probléma leírása

amit minden klinikusnak tudnia kell

a katasztrofális antifoszfolipid szindróma (caps) az antifoszfolipid antitest szindróma életveszélyes szövődménye, (a) A több szerv érintettségének klinikai bizonyítékai, amelyek a antifoszfolipid antitestek (aPL) laboratóriumi igazolása: lupus antikoaguláns (LA) teszt; antikardiolipin antitest (aCL) enzimhez kapcsolt immunszorbens vizsgálattal (ELISA) és anti-B2 glioprotenin 1 antitest (aB2GP1) ELISA-val.

klinikai jellemzők

több szervrendszer bevonása (három vagy több szerv) artériás vagy vénás trombózis bizonyítékával, amely 1 héttel (vagy úgy) alakul ki.
A kiváltó tényezők közé tartozik a fertőzés, az orális fogamzásgátlók, a műtét, bár nem szükséges.
más néven “trombotikus vihar.”
A leggyakoribb érintett szervrendszerek: vese>légzőszervi>CNS>szív> bőr.
kapcsolódó thrombocytopenia.
A betegek felének nem volt korábbi trombotikus eseménye a bemutatás előtt.
szükséges szövet & laboratóriumi megerősítés.
halálozási arány 50%.

kulcsfontosságú irányítási pontok

A CAPS azonosítása (megkülönböztetni más többszervi thrmbotikus folyamatoktól, mint például a disszeminált intravaszkuláris koaguláció ortrombotikus thrombocytopenia ).
Az alapul szolgáló vagy kiváltó tényezők kezelése.
antikoaguláció heparinnal.
nagy dózisú glükokortikoidok (1 gramm/nap x 3), majd 1 mg/kg orálisan vagy parenterálisan.
terápiás plazmacsere (körülbelül 5).
nincs prospektív tanulmány a CAPS plazmacseréjéről. A CAPS-nyilvántartásba felvett első 250 beteg áttekintése azonban megállapította, hogy a plazmacsere, az antikoaguláció és a szteroidok kombinációja összességében 78% – os túlélést eredményezett.

vészhelyzeti kezelés

stabilizálja az a-b-c-ket.
CAPS azonosítása(distiguish más többszerves thrmobotikus folyamatokból, például DIC vagy TTP).
Az alapul szolgáló vagy kiváltó tényezők kezelése.
antikoaguláció heparinnal.
nagy dózisú glükokortikoidok (1 gramm/nap x 3), majd 1 mg/kg orálisan vagy parenterálisan.
terápiás plazmacsere (körülbelül 5).
nincs prospektív tanulmány a CAPS plazmacseréjéről. A CAPS-nyilvántartásba felvett első 250 beteg áttekintése azonban megállapította, hogy a plazmacsere, az antikoaguláció és a szteroidok kombinációja összességében 78% – os túlélést eredményezett.

diagnózis

a diagnózis felállítása

A CAPS egy klinikai diagnózis, amelyet több szervi trombózis jelenléte okoz az AB antifoszfolid jelenlétével.

A felső határértékek besorolásának előzetes kritériumai

három vagy több szervrendszer vagy szövet érintettségének bizonyítéka.
A megnyilvánulások kialakulása egyidejűleg vagy kevesebb, mint egy hét alatt.
A Kis ér elzáródásának hisztopatológiájának megerősítése legalább egy szervben vagy szövetben.
Az AB antifoszfolipid (lupus antikoaguláns vagy antikardiolipin Ab) jelenlétének laboratóriumi megerősítése.

határozott sapkák

mind a 4 kritérium

valószínű sapkák

mind a négy kritérium, kivéve csak két szerv és / vagy szövet érintettségét.
mind a négy kritérium, kivéve a laboratóriumi megerősítést legalább 6 hét különbséggel egy olyan beteg korai halála miatt, akit korábban soha nem teszteltek aPL-re a CAPS előtt.
1., 2., 4. kritérium.
1., 3., 4. kritérium, valamint egy harmadik esemény kialakulása több mint egy hét, de kevesebb, mint egy hónap alatt, az antikoaguláció ellenére.

laboratóriumi vizsgálatok antifoszfolipid Ab

aktivációs (funkcionális) vizsgálatok: lupus antikoaguláns

hosszan tartó foszfolipid-függő koaguláció több mint két különböző szűrővizsgálaton (pl. a hígított Russell viperaméreg ideje (drvvt) és az aPTT).
A hosszan tartó szűrővizsgálat kijavításának elmulasztása a beteg plazmájának keverése a normál vérlemezke-szegény plazmával.
A hosszantartó szűrővizsgálat lerövidítése vagy korrekciója felesleges foszfolipid hozzáadásával.
más koagulopátiák kizárása.

Antigénvizsgálatok (anticardiolipin Ab ELISA-val)

lát Sapporo kritériumok (lent) az Ab titerekhez

egyéb jellemzők

A Thrombocytopenia gyakori (a vérlemezkeszám 100 000 alatt van).
hemolitikus vérszegénységgel rendelkező Schistocyták lehetnek jelen, ezért perifériás kenetet kell értékelni.

az antifoszfolipid antitest szindróma (APS) Sapporo kritériumai

határozott APS, ha legalább egy klinikai és egy laboratóriumi kritérium teljesül.

klinikai critieria

vaszkuláris throbosis – egy vagy több artériás, vénás vagy kis edény trombózis epizódja.
terhesség morbiditása-megmagyarázhatatlan magzati halál a terhesség 10.hetében vagy azon túl, vagy egy vagy több koraszülés a terhesség 34. hete előtt-bármelyik miatt eclampsia, pre-eclampsia vagy placenta elégtelenség-vagy legalább három egymást követő megmagyarázhatatlan embrionális (a 10. hét előtt) veszteségek.

laboratóriumi kritériumok

Lupus antikoaguláns pozitivitás legalább két alkalommal, legalább 12 hét különbséggel.
Antikardiolipin Ab (IgG vagy IgM közepes vagy magas titerben legalább két alkalommal, legalább 12 hét különbséggel).
Antikardiolipin B2 GP1 Ab (IgG vagy IgM közepes vagy magas titerben legalább két alkalommal, legalább 12 hét különbséggel).

normál laboratóriumi értékek

lásd fent.

differenciáldiagnózis

Az akut trombotikus mikroangiopátiás állapotok, schistocytás hemolitikus anaemiával és thrombocytopeniával vagy anélkül, széles differenciáldiagnózissal rendelkeznek. A diagnózist nehéz lehet boncolni a különböző állapotok átfedő jellemzői miatt. Más diagnózisok, például heparin-indukált thrombocytopenia (HIT), DIC, TTP és hemolitikus urémiás szindróma (Hus) egyidejű mérlegelését kell elvégezni.

számos diagnosztikai kihívás van:

A pozitív aPL-teszt fertőzésekkel (általában alacsony titerrel) társulhat. Így időnként nehéz lehet kizárni annak lehetőségét, hogy a pozitív aPL-tesztek a mögöttes fertőző folyamat szemlélőjeként fordulnak elő, és nem patológiásak a folyamat szempontjából.
hamis negatív APLS előfordulhat akut APS események során, különösen CAPS, feltehetően azért, mert az Ab-t a széles körben elterjedt trombózis folyamatában fogyasztják. Ezért az aPLs hiánya nem zárja ki a diagnózist.
A szepszis és a CAPS sok hasonlóságot mutat, és együtt létezhetnek. A súlyos szepszis (szisztémás gyulladásos válaszú szepszis ) gyakori szövődményekkel járhat.
A HIT és a CAPS hasonlóságokat mutat, és átfedésben lehetnek. A thrombocytopenia ellenére mindketten trombózisban szenvednek, és a trombózis gyakrabban vénás, mint artériás. A thrombocytopenia általában enyhe vagy közepes (100 000-150 000).

ha a beteg nem frakcionált vagy kis molekulatömegű heparint kapott, gyakrabban a műtét után és a heparin elkezdését követő 1 héten belül, a HIT-et komolyan meg kell fontolni. A láb ischaemia gyakoribb a hitben, a stroke pedig az antifoszfolipid szindróma gyakoribb megnyilvánulása, de mindkettőnek bármilyen vénás vagy artériás szövődménye lehet.

speciális megerősítő vizsgálatok

Lupus antikoaguláns pozitivitás legalább két alkalommal, legalább 12 hét különbséggel.
Antikardiolipin Ab (IgG vagy IgM közepes vagy magas titerben két vagy több alkalommal, legalább 12 hét különbséggel).
Antikardiolipin B2 GP1 Ab (IgG vagy IgM közepes vagy magas titerben két vagy több alkalommal, legalább 12 hét különbséggel).

speciális kezelés

A CAPS azonosítása (megkülönböztetni más többszervi thrmbotikus folyamatoktól, például a DIC-től vagy a TTP-től).
Az alapul szolgáló vagy kiváltó tényezők kezelése.
antikoaguláció heparinnal.
nagy dózisú glükokortikoidok (1 gramm/nap x 3), majd 1 mg/kg orálisan vagy parenterálisan.
terápiás plazmacsere (körülbelül 5).
nincs prospektív tanulmány a CAPS plazmacseréjéről. A CAPS-nyilvántartásba felvett első 250 beteg áttekintése azonban megállapította, hogy a plazmacsere, az antikoaguláció és a szteroidok kombinációja összességében 78% – os túlélést eredményezett.
miután stabilizálódott, a betegeket át kell állítani warfarinra, hogy az INR 3,0 legyen az egész életen át.
ha a beteg nem reagál a fenti kezelésre, a terápiás plazmacsere mellett megfontolható megfelelően időzített IVIG.

a betegség monitorozása, nyomon követése és diszpozíciója

a kezelésre adott várható válasz

A prognózis gyenge, de amint azt fentebb megjegyeztük, az antikoaguláció, a szteroidok és a terápiás plazmacsere kombinációja javította a mortalitást. Ha a betegek túlélik a CAPS-t, nincs specifikus kiújulás kockázata. Egész életen át tartó warfarin antikoaguláns kezelés javasolt.

monitorozás

nagyon fontos a beteg folyamatos monitorozása az új trombózisok szempontjából, valamint a súlyosbodó throbocytopenia vagy hemolitikus anaemia kialakulása. Ezenkívül folyamatos értékelést kell végezni a mikroangiopathia egyéb okainak kizárása érdekében.

nyomon követés

A betegeknek hosszú távú nyomon követésre lesz szükségük hematológussal vagy reumatológussal, ha az alapbetegség lupus.

patofiziológia

feltételezett mechanizmus (nem jól ismert)

antifoszfolipid antitest interferencia az endogén antikoaguláns mechanizmusokkal:

Az annexin A5 antikoaguláns pajzs megzavarása.
A protein C út gátlása.
az antitrombin gátlása.

A vérlemezkék kötődése és aktiválása.
kölcsönhatásban az endothel sejtekkel, indukálva az adhéziós molekulák és a szöveti faktor expresszióját.
a komplement kaszkád aktiválása.

Epidemiológia

A betegek felének nem volt korábbi trombózisa a CAPS bemutatása előtt. Ezért a korábbi trombotikus események kórtörténetének hiánya nem zárja ki a diagnózist. A szisztémás lupus erythematosusban szenvedő betegeknél a legnagyobb az antifoszfolipid antitestek kialakulásának kockázata. A CAPS egyéb kiváltó tényezői közé tartozik a fertőzés, az orális fogamzásgátlók használata és a műtét.

prognózis

N/A

különleges szempontok az ápolási és a szövetséges egészségügyi szakemberek számára.

N/A

mi a bizonyíték?

Erkan, D. “katasztrofális antifoszfolipid szindróma: frissített diagnosztikai algoritmusok”. Autoimmunrev. 2010. (A CAPS diagnosztikai kihívásainak átfogó, naprakész ismertetése és egy javasolt diagnosztikai algoritmus. Ez a tanulmány áttekinti a CAPS új kritériumait, és felsorolja az APS új Sapporo kritériumait. Három nagyon szép algoritmus létezik a CAPS diagnosztizálására klinikai és laboratóriumi eredmények alapján.)

Asherson, RA, Cervera, R, Piette, JC. “Katasztrofális antifoszfolipid szindróma. 50 beteg klinikai és laboratóriumi jellemzői”. Orvostudomány (Baltimore). vol. 77. 1998. 195-207. o.

Asherson, RA, Cervera, R, Piette, JC. “Katasztrofális antifoszfolipid szindróma: nyomok a patogenezisre egy 80 betegből álló sorozatból”. Orvostudomány (Baltimore). vol. 80. 2001. 355-77.o. (Az 1998-as cikk mérföldkő a szindróma jellemzésének történetében, a 2001-es cikk pedig nyomon követés.)

Lockshin, MD, Erkan, D. “az antifoszfolipid szindróma kezelése”. N Engl J Med. vol. 349. 2003. PP. 1177 (a CAPS kezeléseinek áttekintése.)

Bucciarelli, S, Espinosa, G, Cervera, R. “halálozás a katasztrofális antifoszfolipid szindrómában. a halál okai és prognosztikai tényezőkgorok egy 250 betegből álló sorozatban”. Arthritis Rheum. 2006. 54-2568. o. (A nemzetközi CAPS-nyilvántartásba felvett első 250 beteg áttekintése, kezelési eredményekkel. Ezt a cikket használják elsődleges referenciaként a CAPS kezelésére terápiás plazmacserével.)

Erkan, D, Asherson, RA, Espinosa, G. “Katasztrofális antifoszfolipid szindrómát túlélők hosszú távú eredménye”. Ann Rheum Dis. vol. 62. 2003. PP. 530 (ez a cikk leírja a hosszú távú (>5 év) eredmények 136 betegek CAP és az arány, akik visszaesnek.)