Klinikai gyakorlati irányelvek a székrekedés kezelésére felnőtteknél. 1. rész: definíció | etiológia és klinikai tünetek / Gastroenterologica (Angol kiadás)
Bevezetés
a székrekedés nagyszámú ember által elszenvedett tünet, amelyet multifaktoriális okok okoznak. Sokan tapasztaltak székrekedést életük egy bizonyos pontján, bár általában korlátozott ideig fordul elő, és nem jelent komoly problémát. A hosszú távú székrekedés gyakrabban érinti a nőket és az idősebb felnőtteket. Ez egy olyan rendellenesség, amely negatív hatással van az emberek jólétére és életminőségére. Ez az orvosi konzultáció általános oka az alapellátásban, amelyet az érintett lakosság nagy része öngyógyítással kezel. Az okok ismerete, a székrekedés megelőzése, diagnosztizálása és kezelése sok érintett számára előnyös lesz.
ahhoz, hogy a klinikai döntések megfelelőek, hatékonyak és biztonságosak legyenek, a szakembereknek folyamatosan frissíteniük kell tudásukat. Ez a klinikai gyakorlati útmutató (CPG) a krónikus székrekedés kezelésére felnőtt betegeknél meghatározza ennek a rendellenességnek a hatékony kezelését összehangolt és multidiszciplináris megközelítéssel, az elsődleges és a speciális ellátás részvételével.
módszertan
a CPG elkészítésében részt vettek az érintett tudományos társaságok szakmai képviselői és metodológusok. Az iránymutatások értékelésében, a kutatásban és az Európai értékelésben (accept) (http://www.agreecollaboration.org/) említett valamennyi alapvető kritériumot figyelembe vették ezen iránymutatás elkészítésekor.
a tudományos bizonyítékok osztályozásához és az ajánlások erősségéhez az ajánlások osztályozása értékelési, fejlesztési és értékelési Munkacsoport (osztályozási rendszer) (http://www.gradeworkinggroup.org/) 1-3 (1.és 2. táblázat) került alkalmazásra.
az egyes változókra vonatkozó bizonyítékok minőségének értékelése. Osztályozási rendszer.
| a bizonyítékok minősége | tanulmányterv | csökkentse az ifa-t | növelje az ifa-t |
|---|---|---|---|
| magas | RCT | a vizsgálat minőségének korlátozása jelentős (-1) vagy nagyon jelentős (-2) | erős asszociáció, B zavaró, következetes és közvetlen tényezők nélkül(+1) |
| mérsékelt | jelentős következetlenség (-1) | nagyon erős asszociáció, c az érvényesség jelentős fenyegetése nélkül (nem torzítások) és közvetlen bizonyítékok (+2) | |
| alacsony | megfigyelési vizsgálat | néhány (-1) vagy sok (-2) bizonytalanság arról, hogy a bizonyíték közvetlen-e | dózis-válasz gradiens (+1) |
| nagyon alacsony | szűkös vagy pontatlan adatok (-1) az értesítési torzítás nagy valószínűsége (-1) |
minden lehetséges zavaró tényező csökkenthette a megfigyelt hatást (+1) |
RCT, randomizált klinikai vizsgálat.
1: Egy szinttel feljebb vagy lejjebb (pl., magasról mérsékeltre); 2: 2 szint felfelé vagy lefelé mozgatása (például magasról alacsonyra).
statisztikailag szignifikáns relatív kockázat >2 (
statisztikailag szignifikáns relatív kockázat >5 (
az ajánlások erőssége. Osztályozási rendszer.
| betegek | klinikusok | vezetők/tervezők | |
|---|---|---|---|
| erős | az emberek túlnyomó többsége egyetértene az ajánlott intézkedéssel, és csak kis részük nem | a legtöbb betegnek meg kell kapnia az ajánlott beavatkozást | az ajánlás a legtöbb esetben egészségügyi politikaként fogadható el |
| gyenge | a legtöbb ember egyetértene az ajánlott művelettel, de jelentős számú nem | It elismeri, hogy a különböző betegek számára különböző lehetőségek lesznek megfelelőek, és hogy az egészségügyi szakembernek segítenie kell minden beteget abban, hogy az értékeiknek és preferenciáiknak leginkább megfelelő döntést hozzon | fontos vitára és az érdekelt felek részvételére van szükség |
miután elkészült az útmutató teljes tervezete, a külső bírálók, akik a különböző kapcsolódó szakterületek képviselői voltak, megtették észrevételeiket és javaslataikat.
meghatározás
a székrekedést nehéz vagy ritka bélmozgás jellemzi, amelyet gyakran a székletürítés során fellépő túlzott megterhelés vagy a hiányos evakuálás érzése kísér.4 a legtöbb esetben nincs mögöttes szerves oka, és krónikus idiopátiás székrekedésnek (CIC), más néven krónikus funkcionális székrekedésnek tekintik. Valójában a CIC-nek számos tünete van székrekedéssel járó irritábilis bél szindrómával (IBS-C), bár az IBS-C-ben hasi fájdalomnak/kellemetlenségnek kell lennie a diagnózis felállításához.5 Ennek ellenére vannak olyan szerzők, akik a CIC-t és az IBS-C-T 2 különböző entitásnak tekintik, mások pedig ugyanazon spektrum alszakaszainak tekintik őket.4-6
a Róma III kritériumok szerint a CIC meghatározása szerint a 3.táblázatban szereplő feltételek közül legalább 2 jelenléte az elmúlt 3 hónapban. A tüneteknek legalább 6 hónappal a diagnózis előtt meg kell kezdődniük, hasmenés csak hashajtó bevétele után jelentkezhet, és az IBS kritériumai nem teljesülhetnek.5
funkcionális krónikus székrekedés. Róma III kritériumok.
1. Jelenléte 2 vagy több a következőegy
a. csomós vagy kemény széklet
b. erőlködés során székletürítés
c. érzés anorectalis elzáródás/elzáródás
d. érzés hiányos evakuálás
e. kézi manőverek a székletürítés megkönnyítésére
F. hetente kevesebb mint három székletürítés
2. A laza széklet ritkán fordul elő hashajtók használata nélkül
3. Az irritábilis bél szindróma elégtelen kritériumai
a–e a következők esetén: a székletürítés 25% – a+az elmúlt 3 hónapban, a tünetek legalább 6 hónappal a diagnózis előtt jelentkeztek.
forrás: Longstreth et al.5.
a probléma nagysága és jelentősége
a CIC nagyon gyakori az általános populációban szerte a világon, átlagos prevalenciája a 2 szisztematikus értékelés becslése szerint 14% (95% CI: 12-17%)4 és 16% (95% CI: 0,7–79%) között van.7 a Spanyolországban végzett vizsgálatok 14-30% – os prevalenciát mutatnak.A 8-10 CIC gyakoribb a nőknél4, 7, 10-12; prevalenciája fokozatosan növekszik 60 éves kor után.7 a CIC általában hosszú távú. Egy nemrégiben készült tanulmányban megfigyelték, hogy a betegek 68% – a 10 évig vagy annál hosszabb ideig székrekedés volt.13
a CIC nemcsak elterjedtsége, hanem személyes, társadalmi, foglalkoztatási és gazdasági hatása miatt is komoly problémát jelent. Fizikai és mentális hatása befolyásolja az életminőséget és a személyes jólétet.11,12,14 a székrekedés egészségügyi és kezelési költségei nagyon jelentősek. A mi környezetünkben végzett tanulmány eredményei azt mutatják, hogy a székrekedés jelentős mennyiségű erőforrást fogyaszt, mind a hashajtók, mind az orvosi látogatások tekintetében.15
kockázati tényezők
az életkoron és a női nemen kívül számos etiológiai tényezőt tanulmányoztak a CIC esetében, amelyek értékelése többnyire nem kontrollált vizsgálatokból és rövid távú beavatkozásokból származik.
úgy gondolják, hogy az alacsony rosttartalmú étrend hozzájárul a székrekedéshez, és sok orvos javasolja a megnövekedett rostbevitelt más életmódbeli változtatásokkal együtt, mint például a jobb hidratálás és a testmozgás. A tudományos bizonyítékok azonban ellentmondásosak.7
néhány megfigyelési tanulmány kimutatta, hogy a rostbevitel a székrekedés javulásával jár16 míg mások nem.17,18 egyes tanulmányok azt is megállapították, hogy a rostbevitel csökkentése javítja a székrekedést és a kapcsolódó tüneteket.18
egy megfigyelési vizsgálat (10 914 ember) eredményei azt mutatják, hogy az alacsony folyadékbevitel a székrekedés előrejelzője mind a nők (OR=1,3; 95% CI: 1,0–1,6), mind a férfiak (OR=2,4; 95% CI: 1,5–3,9) esetében.17
a hosszan tartó fizikai inaktivitás lassítja az egészséges önkéntesek emésztési aktivitását.19 egyes tanulmányok azt mutatják, hogy a mérsékelt fizikai aktivitás a székrekedés prevalenciájának csökkenésével jár, 16 míg mások ellenkezőleg, másképp találják meg.17,20
a CIC-vel kapcsolatos egyéb kockázati tényezők az alacsony oktatási és társadalmi-gazdasági szint,7,21 túlsúly és elhízás.7 a székrekedés, a szorongás, a depresszió és a stresszes életesemények családtörténete szintén kedvez a székrekedésnek.7
a székrekedés okai
a székrekedés tünet, önmagában nem betegség, és több ok következménye lehet. A szekunder krónikus székrekedés számos betegséghez kapcsolódhat22 (4.táblázat) és/vagy gyógyszerekhez22 (5. táblázat). A másodlagos okok kizárása után a CIC-t figyelembe veszik, ami a vastagbél és az anus-rectum elsődleges funkcionális károsodásának következménye.
a krónikus székrekedéssel kapcsolatos betegségek listája.
| emésztési problémák (strukturális és gastrointestinalis) | |
| • bél stenosis: ischaemic colitis, inflammatory bowel disease, post-surgical changes (flanges, adhesions) | |
| • Idiopathic rectal ulcer | |
| • Rectal intussusception | |
| • Rectal prolapse | |
| • Enterocele | |
| • Rectocele | |
| • Anal stenosis | |
| • Pelvic floor weakness | |
| Endocrine/metabolic | • Diabetes mellitus |
| • Hypothyroidism | |
| • Chronic renal failure | |
| • Hypermagnesaemia | |
| • hyperparathyreosis | |
| • Hypokalaemia | |
| • Hypomagnesaemia | |
| • többszörös endokrin neoplasia ii | |
| • kiszáradás | |
| • nehézfém mérgezés | |
| • Panhipopituitarizmus | |
| • addison-kór | |
| • Pheochromocytoma | |
| • porfíria | |
| neurológiai | • Cerebrovascularis betegség |
| • neoplázia | |
| • autonóm neuropathia | |
| • gerinc betegség | |
| • gerincvelő sérülések | |
| • Parkinson-kór | |
| • sclerosis multiplex | |
| pszichiátriai / pszichológiai | * depresszió |
| • étkezési zavarok | |
| • a kiszökítés megtagadása | |
| myopathiás betegségek, kollagenózis és vasculitis | |
| • Scleroderma | |
| • szisztémás szklerózis | |
| • Myotonic dystrophia | |
| • szisztémás lupus erythematosus | |
| • családi zsigeri myopathia | |
| • Amyloidosis |
Lindberg et al.22.
a krónikus székrekedéshez kapcsolódó gyógyszerek listája (rövidített lista).
| Central nervous system | • Antiepileptics (carbamazepine, phenytoin, clonazepam, amantadine, etc.) |
| • Antiparkinson drugs (bromocriptine, levodopa, biperiden, etc.) | |
| • Anxiolytics and hypnotics (benzodiazepines, etc.) | |
| • Antidepressants (tricyclics, selective serotonin reuptake inhibitors, etc.) | |
| • Antipsychotics and neuroleptics (butyrophenones, phenothiazines, barbiturates, etc.) | |
| Digestive system | • Antacids (containing aluminium, calcium) |
| • Proton-pump inhibitors | |
| • Anticholinergic antispasmodics (natural alkaloids and synthetic and semisynthetic derivatives with a tertiary and quaternary amine structure such as atropine, scopolamine, butylscopolamine, methylscopolamine, trimebutine, pinaverium, etc.) or musculotropic drugs (mebeverine, papaverine, etc.) | |
| • Antiemetics (chlorpromazine, etc.) | |
| • Supplements (salts of calcium, bismuth, iron, etc.) | |
| • Antidiarrhoeal agents | |
| Circulatory system | • Antihypertensives (beta-blockers, calcium-antagonists, clonidine, hydralazine, ganglion blockers, monoamine oxidase inhibitors, methyldopa, etc.) |
| • Antiarrhythmics (quinidine and derivatives) | |
| • Diuretics (furosemide) | |
| • Hypolipidemics (cholestyramine, colestipol, statins, etc.) | |
| Other | • Analgesics (non-steroidal anti-inflammatory drugs, opiates and derivatives, etc.) |
| • Antihistamines against H1 receptors | |
| • Antitussives (codeine, dextromethorphan, etc.) | |
| • Metallic ions (aluminium, barium sulphate, bismuth, calcium, iron, etc.) | |
| • Cytostatic agents |
Adapted from Lindberg et al.22.
az elsődleges székrekedés patofiziológiája
a székrekedést alapvetően 2 mechanizmus okozhatja23: (1) lassú áthaladás a vastagbél különböző szegmensein és (2) székletürítési rendellenességek. Egyes betegeknél mindkét mechanizmus jelen lehet, bár a betegek nagy csoportja van, akiknél ezen rendellenességek egyikét sem észlelik. Ezekben az esetekben a székrekedés a rektális érzékenység megváltozásával jár, vagy az érzékenység csökkenésével, vagy az érzékenység növekedésével, amely az IBS-C részét képezi.24
- 1)
lassú vastagbél tranzit (vastagbél tehetetlenség). Ezt metabolikus vagy endokrin rendellenességek, szisztémás betegségek vagy bizonyos gyógyszerek okozhatják. Ugyanakkor elsődleges is lehet, esetleg a vastagbél falának neuropátiás vagy myopátiás rendellenességeivel társulhat,amint azt a Cajal, 25 intersticiális sejtjeinek számának csökkenése vagy a kolinerg stimulációra adott csökkent válasz jelzi.26 mivel a béltartalom hosszabb ideig marad a vastagbélben, a víz és az elektrolitok felszívódása növekszik, ami a térfogat csökkenését és a széklet megkeményedését eredményezi. Ennek eredményeként csökken a széklet mennyisége, a székletürítés szükségességének érzése, valamint a széklet kiürítésének könnyűsége a székletürítéskor. Bizonyos esetekben a béltartalom stagnálása széklet kialakulásához vezethet. A vastagbél tranzitjának lelassulása a székletürítési rendellenességeknek is köszönhető, amit az a tény bizonyít, hogy az anorectalis biofeedback kezelés sikere normalizálja a vastagbél tranzitját.27
- 2)
defecációs rendellenesség. A székletürítés nehézsége neurológiai rendellenességek, például Hirschsprung-kór vagy gerincvelő-sérülések, vagy anatómiai változások, például rectoceles, enterocele, intussuscepció stb. A legtöbb esetben azonban nincs bizonyíték a kiutasítás nehézségét igazoló szerkezeti változásokra vagy neurológiai elváltozásokra, amelyeket funkcionális székletürítési rendellenesség okoz.28 a funkcionális székletürítési rendellenesség az alábbi feltételek közül egy vagy több következménye lehet:
- a)
a rektális érzékenység csökkentése. A székletnek a végbélbe történő megérkezése stimulálja az érzékszervi receptorokat, amelyek afferens idegpályákon keresztül impulzusokat küldenek az agykéregbe. Ezek tájékoztatják az agyat a széklet jelenlétéről a végbélben, és kiváltják a székletürítés vágyát. A végbél érzékenységének megváltozása, amely néha a rektális tónus csökkenésével jár, elsődleges székrekedéshez vezethet.23
- b)
Diszinerg székletürítés vagy rossz koordináció a székletürítés során. A székletürítés idején a hasi nyomás összehangolt növekedése következik be, amelyet a hasfal és a membrán izmainak összehúzódásával, valamint az anális sphincter relaxációjával érünk el, amely a perineum cseppjével és a végbél szögének az anális csatornával való helyesbítésével jár. Háromféle koordinációs rendellenességet vagy diszinerg székletürítést írtak le29: (I) típusú megfelelő végbélnyomás növekedése az anális sphincter Paradox összehúzódásával a székletürítési manőver során; típus (II) megnövekedett gyenge vagy elégtelen rektális nyomás, valamint (III) típusú záróizom relaxáció hiánya megnövekedett rektális nyomással. Típus funkcionális akadályt okoz a székletürítésben,míg a II. A meghajtási hiány elégtelen hasi préssel vagy károsodott vastagbél-kontraktilis aktivitással járhat. A székletürítési rendellenességeket előidéző mechanizmusok azonosításának gyakorlati jelentősége az, hogy anorectalis biofeedback segítségével korrigálhatók legyenek, amelyről kimutatták, hogy a székletürítési rendellenességek nagyon hatékony kezelése.30,31
- a)
a normál tranzitú székrekedést székrekedésként definiálják, annak ellenére, hogy a székletnek a vastagbélen keresztüli szállítási ideje normális.
Tünetekorvosi előzmények
a betegek túlnyomó többségében a CIC diagnózisa a kórtörténetben rögzített tünetek és/vagy jelek leírásán és a fizikális vizsgálat megállapításain alapul. Három szempontot kell figyelembe venni: (1) a krónikus székrekedés diagnosztikai kritériumainak való megfelelés, (2) a székrekedés okainak meghatározása és (3) a riasztási jelek észlelése. A jelek és/vagy tünetek részletes értékelése segíthet megkülönböztetni a lassú vastagbél-tranzit és a funkcionális székletürítési rendellenesség miatti székrekedést.
a Róma III kritériumoknak való megfelelés értékeléséhez5 (3.táblázat) a beteget fel kell kérdezni: a tünetek kialakulásáról és időtartamáról; a széklet alakjáról és állagáról: ajánlott a Bristol skála használata32 (ábra. 1); az evakuálás nehézsége: a beteget fel kell kérdezni a székletürítés során fellépő feszültségről, a hiányos evakuálás érzéséről, az elzáródás vagy az anális elzáródás érzéséről és/vagy az ujjazási manőverek szükségességéről a széklet kiürítésére; bélmozgás gyakorisága; a bélszokások megváltozása (váltakozó hasmenés székrekedéssel) és hasi fájdalom; egyéb lényeges szempontok, mint például az anális fájdalom jelenléte a székletürítés során, a székletürítés sürgőssége és/vagy a széklet inkontinencia.
Bristol-skála a széklet értékeléséhez. Vizuális táblázat illusztrációkkal.
forrás: Lewis és Heaton.32
a lehetséges hajlamosító okok és tényezők meghatározásához a beteget meg kell kérdezni étkezési és életmódbeli szokásairól, a kábítószer-visszaélésről, a gyógyszerekről (beleértve a hashajtókat is), a bél szokásokról, a kóros anamnézisről és a betegségek kórtörténetéről (szülészeti események stb.) csakúgy, mint a szakma.
riasztási jelek esetén további vizsgálatokat kell végezni a székrekedés szerves okának kizárására33-35: A riasztási jelek közé tartozik a tartós szokásos bélritmus hirtelen megváltozása (>6 hét) 50 évesnél idősebb betegeknél, végbélvérzés vagy véres széklet, vashiányos vérszegénység, testsúlycsökkenés, jelentős hasi fájdalom, családi vagy személyes anamnézisben szereplő vastagbélrák vagy gyulladásos bélbetegség és tapintható tömeg.
fizikális vizsgálat
székrekedés esetén teljes fizikális vizsgálatot kell végezni, beleértve a hasi vizsgálatot, a perianális és rektális régió szemrevételezését, valamint a rektális digitális vizsgálatot. Fizikális vizsgálatot végeznek a szerves betegség jeleinek felkutatására, valamint a tömegek, prolapsus, aranyér, repedések, rectocele, széklet végbélben stb.
a digitális rektális vizsgálat értékeli az anális sphincter tónusát mind nyugalomban, mind a bélmozgás során, valamint a széklet jelenlétét a rektális ampullában. A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a digitális rektális vizsgálat nagy valószínűséggel észleli a medencefenék diszinergiáját.36,37
a székrekedés Komorbiditásai és szövődményei
a székrekedés és a kapcsolódó gastrointestinalis és extraintestinalis komorbiditások közötti összefüggés nincs megfelelően dokumentálva.38 a rendelkezésre álló bizonyítékok asszociációs vizsgálatokból és a székrekedés patogenezisével kapcsolatos ismeretekből származnak. Azonban sok ilyen vizsgálatban számos zavaró tényező van, és átfedés van a krónikus székrekedés és más funkcionális gasztrointesztinális rendellenességek között.38,39
az 1980 és 2007 között közzétett tanulmányok áttekintése értékelte a székrekedés és a különböző kapcsolódó társbetegségek, különösen a leggyakoribb anorectalis, vastagbél és urológiai rendellenességek közötti összefüggést.38,40-42 a leggyakoribb asszociációk a következők: aranyér, végbélrepedések, végbél prolapsus és stercoralis fekély, székletürítés, széklet inkontinencia, megakolon, volvulus, divertikuláris betegség, húgyúti fertőzések, enuresis és vizeletinkontinencia. Ezen állapotok közül sokat egy újabb felülvizsgálat is azonosított, amely 2011 januárja és 2012 márciusa között közzétett tanulmányokat tartalmaz.39 Ez a felülvizsgálat más extragastrointestinalis társbetegségeket is értékel: túlsúly, elhízás, depresszió, cukorbetegség és húgyúti rendellenességek.39
a krónikus székrekedéssel járó különböző egyidejű állapotok prevalenciájára és összefüggésére vonatkozó szélesebb körű vizsgálatok retrospektív kohorsz vizsgálatokból származnak, a California Medicaid adatbázist43 és az US Health Plan adatbázist44 (6.táblázat). A Medicaid adatbázis elemzése, figyelembe véve a lehetséges detektálási torzítást, részben módosítja a korábban közzétett eredményeket.38
gastrointestinalis társbetegségek és székrekedés szövődményei.
| módszer | állítások retrospektív elemzése (amerikai egészségügyi terv)38 | orvosi adatbázis felülvizsgálata |
| California Medicaid program43 | ||
| vizsgálati alanyok | 48 585 (székrekedéssel) | 147 595 (székrekedéssel) |
| 97,170 (kezelőszervek) | 142 086 (kezelőszervek GERD-vel) |
| szövődmény / komorbiditás | vagy (p-érték) | vagy (95% CI) |
|---|---|---|
| anális repedés | 5.04 | 2.47 (2.12–2.84) |
| anális fistula | NE | 1.72 (1.37–2.15) |
| vérzés (végbél/végbélnyílás) | NE | 1.36 (1.30–1.43) |
| fekély (végbél / végbélnyílás) | 4.76 | 2.11 (1.66–2.69) |
| divertikuláris betegség | 2.1 | 1.04 (1-1.08) |
| Crohn-betegség | 0.3 | 0.96 (0.85–1.07) |
| székletürítés | 6.58 | 3.20 (2.83–3.62) |
| széklet inkontinencia | NE | 1.16 (0.99–1.35) |
| aranyér | 4.19 | 1.24 (1.2–1.3) |
| Hirschsprung-betegség | NE | 4.42 (2.46–7.92) |
| irritábilis bél szindróma | 4.2 | 1.12 (1.07–1.18) |
| vastagbélrák | 4.6 | 1.16 (1.05–1.30) |
| rektális prolapsus | NE | 1.63 (1.9–2.9) |
| bélelzáródás | 4.10 | – |
| colitis ulcerosa | 0.5 | 0.86 (1.27–2.10) |
| bél volvulus | 10.34 | 1.36 (1.07–1.72) |
forrás: Talley et al.38, Arora et al.43 és Mitra et al.44.
CI, konfidencia intervallum; GERD, gastrooesophagealis reflux betegség; NE, nem értékelték; vagy, esélyhányados.
anorectalis szövődményekaranyér
számos retrospektív kohorsz vizsgálat38,43 (6. táblázat) és prospektív vizsgálatok jelentős összefüggést írtak le a krónikus székrekedés és az aranyér között. Javasolt, hogy a vénás plexusokra és az anorectalis arteriovenosus anastomosisra gyakorolt hosszan tartó intraabdominális nyomás helyi keringési zavarokhoz, például belső és/vagy külső aranyerekhez vezethet.38
anális hasadék
különböző retrospektív elemzések támasztják alá a kapcsolatot a krónikus székrekedés és az anális hasadékok megjelenése között38, 43 (6.táblázat). Felvetődött, hogy a nyálkahártya sérülését traumatikus hatás okozza, amely a kemény székletnek a végbélcsatornán való áthaladása miatt következik be a szokásos székletürítési törzs, helyi ischaemiás részvétel és némi anális sphincter diszfunkció.38
prolapsus
a rektális prolapsus olyan állapot, amelyet a végbél kiemelkedése jellemez a végbélnyíláson keresztül. A gyakori és tartós Valsalva manőverek végrehajtása hozzájárulhat. A vastagbéltranzit és motilitási rendellenességek lassulása a végbél prolapsus megjelenésével vagy súlyosbodásával függ össze. Egy retrospektív kohorsz tanulmány43 jelentős összefüggést írt le a krónikus székrekedés és a rektális prolapsus között (6.táblázat). Szisztematikus áttekintés (12 esettanulmány) azt mutatja, hogy a székrekedés csökken a prolapsus műtét után.45
fekélyek
számos retrospektív kohorsz vizsgálat38,43 jelentős összefüggést írt le a krónikus székrekedés és a fekélyek között (6.táblázat). A rektális fekélyek nem gyakori, de valószínűleg alábecsült szövődmények, mivel a stercoral perforációkat gyakran spontán, idiopátiás vagy másodlagosként azonosítják. A perforáció klinikailag észrevétlen maradhat, mint a rektális vérzés kisebb epizódjai, vagy rendkívül bonyolulttá válhat fertőzés vagy akár bakterémia esetén stercoralis peritonitis esetén, nagyon súlyos prognózissal.38 javasolt, hogy a vastagbél és a végbél falának tartós nyomása a széklet állandó jelenléte miatt a tömeg közvetlen hatása révén krónikus ischaemiás sérüléshez vezethet, amelyet falnekrózis kísér, ami stercoralis vastagbélfekélyt okoz.
bélsár impactáció vagy bélsárömlés
bár a krónikus székrekedésben a bélsár impactiójának etiológiáját és kockázati tényezőit értékelő vizsgálatok korlátozottak, a retrospektív vizsgálatokból származó adatok egybehangzóan arra utalnak, hogy azoknál a betegeknél, akiknél korábban diagnosztizálták a krónikus székrekedést, magasabb a kockázat. Valójában a széklet impaktációja a krónikus székrekedés egyik leggyakoribb szövődménye.38,43 ezt az állapotot a bélsár felhalmozódása okozza a rektális ampullában (bár előfordulhat mind a rektális, mind a vastagbél traktusban), ahol egy stasis időszak, a vastagbél funkciójának és az anorectalis érzékenységének némi elvesztése, a hidratáció megváltozásával együtt, székletmák kialakulásához vezethet, amelyek a bél lumenének impacciójához és obstrukciójához vezetnek.38
széklet inkontinencia
számos tanulmány pozitív összefüggést mutatott a krónikus székrekedés és a széklet inkontinencia között,38,43,44,46,47 leggyakrabban idős és intézményesített betegeknél. Klinikailag elmondható, hogy a széklet inkontinencia a laza vagy félig laza széklet Paradox szivárgásaként nyilvánul meg a végbélben lévő elzáródott széklet körül ampulla (túlfolyó széklet inkontinencia).
vastagbél-szövődményekdivertikuláris betegség
számos retrospektív vizsgálat támasztja alá a krónikus székrekedés és a divertikuláris betegség közötti diszkrét összefüggést. 38, 43, 44 (6.táblázat). A krónikus székrekedés szerepe azonban továbbra is bizonytalan, és valószínűleg két nagyon gyakori entitás együttélését jelenti38. Úgy gondolják, hogy a vastagbél tranzitidejének meghosszabbodása és az alacsony székletmennyiség az intraluminális nyomás növekedésével jár, ami pulsion diverticula kialakulásához vezethet a vastagbél falának leggyengébb pontjain.
megakolon
a krónikus megakolon másodlagos lehet a refrakter krónikus székrekedés előrehaladott stádiumában, vagy primer vastagbélbetegségként jelen lehet. A legtöbb idiopátiás megakolonban szenvedő felnőttnek hosszú története van a krónikus székrekedésnek.38 megfigyelték, hogy a megakolon jelenléte korábbi krónikus székrekedés esetén 5-ször gyakoribb volt, mint annak hiányában.38
Volvulus
a sigmoid volvulus a bélelzáródás gyakori oka. Több oka van, és gyakoribb azoknál a betegeknél, akiknek régóta megakolon van. A retrospektív vizsgálatok azt mutatták, hogy a volvulus jelenléte szignifikánsan gyakoribb a krónikus székrekedés összefüggésében.38
colorectalis rák
a megfigyelési vizsgálatok szisztematikus áttekintése (28 vizsgálat) arra a következtetésre jutott, hogy nincs összefüggés a székrekedés és a CRC között.48 a 8 keresztmetszeti vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a székrekedés jelenléte a kolonoszkópia fő indikációjaként a CRC alacsonyabb prevalenciájával társult (OR=0,56; 95% CI: 0,36–0,89). A 3 kohorsz vizsgálatban a CRC nem szignifikáns csökkenését figyelték meg székrekedésben szenvedő betegeknél (OR=0,80; 95% CI: 0,61-1,04). A 17 eset–kontroll vizsgálatban viszont a székrekedés prevalenciája a CRC–ben szignifikánsan magasabb volt, mint a CRC nélküli kontrollokban (OR=1,68; 95% CI: 1,29-2,18), de jelentős heterogenitással és lehetséges publikációs torzítással.
Extracolonicus szövődményekurológiai betegségek
a felnőtteken és gyermekeken végzett retrospektív és prospektív vizsgálatok arra utalnak, hogy a krónikus székrekedés etiológiai kapcsolatban állhat a húgyúti fertőzések, az enuresis és a vizelet inkontinencia jelenlétével.38,49-52
egyéb szövődmények
egyéb közvetett szövődményeket maga a terápiás megközelítés okozhat, például a helyi terápiák mellékhatásai (rektális nyálkahártya-sérülés, még a perforáció veszélye esetén is, különösen legyengült betegeknél), szinkopális epizódok a széklet kézi eltávolítása vagy a hashajtó gyógyszerek káros hatásai.
következtetések
a krónikus székrekedés nagyon gyakori rendellenesség, amely általában a nőket és az időseket érinti, és amelyet több ok is kiválthat. A funkcionális székrekedés, bár gyakori tünetnek tekinthető, többszörös szövődményekkel jár, mind a végbélben, mind a vastagbélben, valamint az extraintesztinális szövődményekben. Az alapos kórtörténet és a fizikális vizsgálat kulcsfontosságú lesz a székrekedés valószínű okának meghatározásához az egyes betegeknél, és útmutatóként szolgál az állapot helyes kezeléséhez.
finanszírozás
finanszírozási források: Ez a klinikai gyakorlati útmutató külső finanszírozást kapott a Laboratorios Shire-től. A szponzorok nem befolyásolták fejlődésének egyetlen szakaszát sem.
összeférhetetlenség
Jordi Serra a Norgine tanácsadója, és Almirall, Allergan, Cassen-Recordati és Zespri cégekkel dolgozik együtt; s Delgado A Shire (Resolor) és az Almirall (Constella) tanácsadója; Enrique Rey: konferenciák és kutatásfinanszírozás az Almirall és az Iberia Norgine cégektől; Ferman ~ Mearin, a Laboratorios Almirall tanácsadója; Juanjo Mascort, Juan Ferrandiz és a Merck marzónak nincs összeférhetetlensége.
