Centrale pontina ed extrapontina mielinolisi: Il Grande Masquerader-An Autopsy Case Report
Abstract
Centrale pontina mielinolisi è un disturbo demielinizzante caratterizzata dalla perdita di mielina nel centro della base pontis solito causata da una rapida correzione di iponatriemia cronica. Le caratteristiche cliniche variano a seconda dell’entità del coinvolgimento. La demielinizzazione può verificarsi anche al di fuori dei pons e la diagnosi può essere impegnativa se sono coinvolte sia le aree pontine che extrapontine. Riportiamo qui un caso di mielinolisi che coinvolge pons, corpi genicolati laterali, regione subependimale e midollo spinale. Per quanto ne sappiamo, questo caso rappresenta il secondo caso di coinvolgimento del midollo spinale nella sindrome da demielinizzazione osmotica e il primo caso di coinvolgimento della regione toracica del midollo spinale.
1. Introduzione
La mielinolisi pontina centrale (CPM) è un disturbo demielinizzante caratterizzato dalla perdita di mielina al centro della base pontis, solitamente causata dalla rapida correzione dell’iponatriemia cronica. In rare occasioni, la demielinizzazione si verifica al di fuori del pons ed è definita mielinolisi extrapontina (EPM). Il termine sindrome da demielinizzazione osmotica (ODS) si riferisce alla demielinizzazione causata da cambiamenti nell’osmolalità sierica e può causare mielinolisi sia pontina che extrapontina. I fattori di rischio noti per questa condizione includono alcolismo, malnutrizione, malattia medica sistemica, trapianto di fegato e raramente emodialisi . Segnaliamo un caso insolito di CPM e EPM diffusi che interessano il cervello e il midollo spinale in un uomo senza un fattore di rischio noto per sviluppare questa condizione diversa dalla rianimazione fluida.
2. Case Report
Un maschio caucasico di 74 anni in precedenza sano si è presentato alla nostra struttura per la valutazione di una mentazione fluttuante, perdita della vista e debolezza degli arti inferiori della durata di tre mesi. Quattro mesi prima del ricovero, ha avuto frequenti attacchi di nausea e vomito, con conseguente perdita di peso. A seguito di un episodio di grave ematemesi, ha ricevuto rianimazione fluida e trasfusione di sangue in una struttura esterna. Un’esofagogastroduodenoscopia ha rivelato un’ulcera peptica.
Pochi giorni dopo la sua infusione, si è confuso a intermittenza e ha iniziato a lamentarsi della visione doppia. Dopo alcuni giorni, perse la vista nell’occhio destro e divenne profondamente debole su entrambe le gambe. Il suo occhio sinistro ha perso la vista poco dopo.
Il suo esame neurologico ha mostrato un uomo confuso, sveglio e anziano. La sua visione era limitata alla percezione della luce nell’occhio destro e al conteggio delle dita nell’occhio sinistro. La forza in entrambe le estremità inferiori era 1-2 / 5. Un livello sensoriale per pungere è stato notato sotto il dermatoma T10 e la vibrazione e la propriocezione erano intatte. Era areflessico e aveva una risposta plantare estensore destro.
È stata eseguita la risonanza magnetica (MRI) del cervello e dell’intera colonna vertebrale senza e con contrasto. Questo studio ha rivelato fluido attenuato inversione recupero (FLAIR) lesione iperintensa nei pons, lungo le pareti dei ventricoli laterali e terzi, e nel tronco cerebrale. C’era una diffusione limitata nel pons. Nell’imaging postcontrast T1, è stato notato un lieve miglioramento lungo le pareti dei ventricoli laterali. La risonanza magnetica della colonna vertebrale ha rivelato iperintensità T2 intramidollare che si estende dal livello T2 a T10 (Figure 1 e 2). La spettroscopia MR della lesione pontina ha rivelato risultati non specifici. Le diagnosi differenziali di questi risultati radiologici includono linfoma del SNC, malattia metastatica leptomeningea e infezione atipica.
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Mal definite FLAIR hyperintense lesione visto nel centro di pons (a) e la diffusione ristretta notato in pons sulla sequenza DWI (b).
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(a) Assiale T2W toracica del midollo spinale e (b) sagittale T2W toracica del midollo spinale dimostrando endomidollare centrale T2 hyperintensity che si estende da T2 a T10 livello. (c) FLAIR coronale dimostrando iperintensità lungo le pareti dei ventricoli laterali e terzi, tronco cerebrale, e corpi geniculate laterali; su T1 postcontrast imaging (d) lieve miglioramento è notato lungo le pareti dei ventricoli laterali.
Il suo esame emocromocitometrico completo iniziale, i test di funzionalità epatica, i test di funzionalità renale e gli elettroliti erano tutti entro i limiti normali, ad eccezione di una lieve anemia di 13,2 gm/dL e di una lieve iponatriemia di 134 meq / L. La pressione di apertura del CSF era normale. The CSF was clear in appearance with zero RBCs, 4 WBCs, protein of 143 mg/dL, and glucose of 58 mg/dL. Cytology did not show malignant cells, and flow cytometric analysis did not identify any abnormal lymphoid population. CSF oligoclonal bands, CSF VDRL, HSV PCR, CMV PCR, EBV PCR, enterovirus PCR, W. Nile IgG and IgM, bacterial, fungal, and AFB cultures, CSF cryptococcal antigen, and CSF ACE level were all unremarkable. CSF myelin basic protein was elevated at 12.90 ng/mL (range: 0.00–1.10 ng/mL). Vitamin B12, Thiamine, and serum NMO antibody titers were normal. La TAC del torace, dell’addome e del bacino era insignificante. È stata eseguita una scansione PET su tutto il corpo, che non ha rivelato alcuna anomalia.
La neurochirurgia è stata consultata per una biopsia, ma le lesioni sono state considerate inaccessibili. Il paziente è stato iniziato empiricamente su 3 giorni di metilprednisolone, ma non ha portato ad alcun miglioramento clinico. A causa del continuo deterioramento, fu dimesso all’ospizio dove morì due settimane dopo.
È stata eseguita un’autopsia, rivelando più aree di lesioni distruttive nel cervello, i corpi genicolati laterali, il caudato, sia il talamo, le aree subependimali del corno temporale del laterale, terzo e quarto ventricolo, il tronco cerebrale e il midollo spinale. La più grande lesione grossolanamente identificabile nel pons ha mostrato una zona di forma approssimativamente triangolare di pallore, ben delimitata dal tessuto circostante. Luxol fast blue combinato con la macchia periodica di schiff acido ha rivelato una colorazione pallida, indicando una mancanza di mielina nella lesione. La macchia immunoistochimica per neurofilamento ha dimostrato solo una perdita da lieve a moderata di fibre assonali. L’esame del midollo spinale ha rivelato lesioni apparenti simili, che coinvolgono principalmente regioni centrali del midollo, compresa la materia grigia. Anche la lesione nei corpi genicolati laterali e nelle regioni subependimali condivideva caratteristiche morfologiche simili ai pons (Figure 3 e 4). Questi cambiamenti nel midollo spinale, nei corpi genicolati laterali e nelle regioni subependimali erano coerenti con la mielinolisi.
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Coronale sezione di pons (a) a dimostrazione zona di grigio-tan rammollimento chiuso perifericamente da tessuto di aspetto normale; toracica del midollo spinale sezione (b) dimostrare la centrale di zona grigia, con aspetto granulare; sezione coronale del cervello (c) che mostra macchie simmetriche grigio-marroni sopra le corna temporali; e corpo genicolato laterale e area subependimale (d) con aspetto grigio-marrone e granulare.
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H e E colorazione del pon (a) mostra i neuroni alla base, ben conservati, su uno sfondo di demyelinated area e LFB colorazione di pons (b) dimostrare demyelinated triangolare, in zona centrale, porzione di base pontis. H ed E colorazione del midollo spinale (c) mostra demielinizzazione nella porzione centrale del midollo spinale e ben conservato fascicolo in alto a destra e LFB colorazione del midollo (d) dimostrando demielinizzazione del midollo spinale e macrofagi intorno ai vasi sanguigni (a sinistra del centro).
3. Discussione
Adams e colleghi hanno descritto per la prima volta il CPM come un’entità che colpisce principalmente alcolisti e malnutriti nel 1959 . Nella loro descrizione di 4 pazienti il pons era l’unica regione implicata. Alla fine è stato riconosciuto che le lesioni demielinizzanti possono essere viste anche al di fuori del pons, chiamato EPM . In un rapporto di 58 casi di Gocht e Colmant, il cervelletto e il corpo genicolato laterale sono stati trovati per essere il più comunemente colpiti in EPM . Questo studio ha anche rivelato che l’EPM può verificarsi in isolamento o con CPM. Altri siti che possono essere coinvolti in EPM includono capsule esterne ed estreme, ippocampo, putamen, corteccia cerebrale / sottocorteccia, talamo e nucleo caudato .
La demielinizzazione osmotica può verificarsi in determinate condizioni come alcolismo, malnutrizione, dopo un uso prolungato di diuretici, vomito prolungato, ustioni, polidipsia psicogena cronica, dopo trapianto di fegato e raramente, dopo chirurgia ipofisaria e dopo chirurgia urologica/ginecologica, specialmente quelle che richiedono infusioni di glicina . L’ODS è stata riportata anche in pazienti in emodialisi . I fattori che mettono i pazienti a rischio di demielinizzazione osmotica includono un basso livello di sodio sierico alla presentazione (120 meq/L o meno), iponatriemia prolungata e velocità di correzione rapida. Sebbene non vi sia un tasso di correzione sicuro, il rischio maggiore sembra essere quando il sodio sierico è stato corretto di oltre 20 meq/L in 24 ore .
I sintomi del CPM sono tipicamente bifasici. L’iponatriemia iniziale causa encefalopatia o convulsioni con sintomi di CPM ritardati da due a sei giorni dopo la correzione dell’iponatriemia . Sintomi clinici e segni di CPM possono includere disartria, disfagia, quadriparesi, anomalie oculomotorie, e locked-in-sindrome a seconda del sito di coinvolgimento nel pons . Diversi tipi di disturbi del movimento sono stati descritti in EPM, tra cui mutismo, parkinsonismo, catatonia, distonia e tremori . La diagnosi clinica può essere difficile se CPM si verifica in combinazione con EPM come ha fatto nel nostro paziente.
Il rilevamento di ODS con l’aiuto dell’imaging è superiore con una risonanza magnetica del cervello rispetto a una scansione tomografica computerizzata. I risultati sulla risonanza magnetica possono svilupparsi fino a 4 settimane dopo l’insorgenza dei sintomi e i risultati dell’imaging possono anche essere presenti in individui asintomatici . I risultati della risonanza magnetica in ODS di solito mostrano un’iperintensità del segnale simmetrico nei pons centrali sull’imaging T2 ponderato e FLAIR. L’imaging ponderato per diffusione può rilevare i cambiamenti di ODS prima delle sequenze FLAIR e T2 . Patologicamente, l’ODS è caratterizzato da risparmio di assoni e neuroni, infiltrazione sparsa o assente da parte dei linfociti e degenerazione o perdita di oligodendrociti .
Ci sono state alcune caratteristiche insolite nel nostro caso; vale a dire, il paziente non aveva una storia di alcolismo, malattie del fegato, gravi disturbi elettrolitici o altre importanti comorbilità mediche prima del suo deterioramento neurologico. La causa più probabile della demielinizzazione osmotica è stata la correzione aggressiva con i liquidi quando ha avuto un attacco di ematemesi. Nella nostra revisione della letteratura, abbiamo trovato un caso di coinvolgimento del midollo cervicale in ODS in un paziente con pancreatite e un altro caso di coinvolgimento del midollo spinale cervicale senza risultati patologici che lo supportano . Per quanto ne sappiamo, il nostro caso rappresenta il secondo caso di coinvolgimento del midollo spinale nell’ODS. La natura subependimale del coinvolgimento e del coinvolgimento centrale diffuso del midollo spinale nel nostro caso è unica.
Questo caso dimostra la necessità di considerare l’EPM come una diagnosi differenziale nei casi in cui i pazienti sono a rischio di sviluppare ODS e la loro imaging suggerisce danni neurologici che interessano diverse parti del cervello e del midollo spinale, poiché il danno ODS potrebbe non essere necessariamente limitato al pons.
Conflitto di interessi
Nessuno degli autori ha alcun conflitto di interessi.
Contributo degli autori
Dr. Ong ha avuto pieno accesso a tutti i dati nello studio e si assume la responsabilità per l’integrità dei dati e l’accuratezza dell’analisi dei dati. Il concetto di studio e il design sono stati fatti da Jacob e Gupta. L’acquisizione dei dati è stata fatta da Jacob e Gupta. L’analisi e l’interpretazione dei dati è stata fatta da Gundogdu e Ong. La stesura del documento è stata fatta da Jacob e Gupta. La revisione critica del documento per importanti contenuti intellettuali è stata fatta da Gundogdu. Il supporto amministrativo, tecnico o materiale è stato fatto da Jacob. La supervisione dello studio è stata fatta da Ong.
Riconoscimento
Questo case report è stato presentato come poster all’American Academy of Neurology meeting nel 2013 a San Diego.
