Fratture complicate: come si dovrebbe trattare con loro?
(A) La prima frattura, una frattura del collo del femore dell’anca destra, si è verificata dopo una caduta minore. (B) Questa prima frattura è stata corretta con un’emiartroplastica. (C) Tre anni dopo, si è verificata una frattura femorale trocanterica sul lato sinistro. (D) Questa seconda frattura è stata corretta con la fissazione dell’unghia intramidollare. (E) Dopo un’altra caduta minore, si è verificata una nuova frattura sul lato sinistro, sul femore che era stato appena operato 6 settimane prima. (F) Il femore è stato riaperto sopra e un’unghia intramidollare più lunga è stata inserita.
Oltre agli effetti ben accettati del calcio e della vitamina D sul decorso dell’osteoporosi, alcuni farmaci stanno ottenendo buone prestazioni nella lotta contro questa patologia silenziosa,7,8 e questi dovrebbero essere visti come partner nella difficile lotta contro questa entità ingannevole e pericolosa.9,10 Questi farmaci non solo sono utilizzati nella prevenzione delle fratture osteoporotiche, ma anche nel rafforzamento dell’osso corticale e spongioso per aiutare il chirurgo ortopedico nel trattamento delle fratture11,12: l’osso viene ricostruito per ripristinare la sua forma e la sua funzione, che sono state compromesse dalla frattura. Lo scopo della chirurgia è quello di fornire una fissazione stabile della frattura il più vicino possibile alla sua anatomia originale, cercando di preservare il suo ambiente biologico per consentire il consolidamento, un processo di guarigione estremamente impegnativo. Una migliore conoscenza della biologia ossea negli ultimi anni ha portato allo sviluppo di nuove terapie fisiche e trattamenti biologici locali durante l’intervento chirurgico per migliorare la guarigione delle fratture, che viene utilizzato e testato in tutto il mondo con l’obiettivo di ottenere un processo di guarigione ossea più efficace e rapido.
Fisiologia ossea e fisiopatologia osteoporotica
Non c’è dubbio che i farmaci sistemici stanno mostrando prestazioni sempre più impressionanti nell’assistere il recupero della fisiologia ossea, qualcosa che ci aiuterà sempre di più nel nostro approccio alla cura delle fratture.13,14 Ma cerchiamo di viaggiare all’interno del tessuto osseo per cercare di capire la sua naturale risposta fisiologica al trauma aggressivo. Si può capire molto bene la struttura ossea e la fisiologia solo prestando attenzione al processo di guarigione del tessuto osseo.15,16 È un tessuto vivente affascinante, con un enorme potenziale di autorigenerazione e una straordinaria architettura che gli permette di resistere a tutte le forze che si trovano nella vita di tutti i giorni.17 La capacità metabolica dell’osso è così forte ed energica che il 10% della struttura ossea del corpo umano viene solitamente ricostruita ogni anno. Quindi, teoricamente, ogni 10 anni otteniamo un nuovo scheletro.
Nell’osso osteoporotico, questo vigore metabolico si indebolisce e tutti i ben noti passaggi naturali nel metabolismo osseo diventano più lenti, con gli osteoblasti che perdono la loro capacità di costruire e rispondere al processo di pulizia degli osteoclasti. Ciò che accade è che l’azione degli osteoclasti diventa dannosa, poiché non è soddisfatta della risposta rapida ed efficace degli osteoblasti, quindi una mancanza di osso inizia ad apparire ovunque. Se non compensato, è solo una questione di tempo prima che l’osteopenia dia origine all’osteoporosi, che diventerà sempre più grave.18,19
Se anche l’osso giovane e sano può rompersi sotto forze di trazione, compressione, taglio, allora l’osso osteoporotico stanco fallirà molto più facilmente. La ragione non è solo la diminuzione della massa ossea, ma anche i cambiamenti nel metabolismo20 e nell’architettura trabecolare, l’assottigliamento delle cortecce combinato con una perdita di percezione e la ridotta capacità di autoprotezione tra gli individui anziani. Con questa perdita di risposta del tessuto osseo arriva fratture complesse e più sminuzzate, con fratture ricorrenti, consolidamento della frattura ritardato o addirittura assenza di consolidamento del tutto.21
Direzioni future
Ancora una volta, ci sarà sempre una risposta ortopedica a possibili disturbi dell’unione ossea—siano essi chirurgici o meno—disturbi che sono essenzialmente nonunioni sintomatiche. In associazione con la classica rimozione dell’osso necrotico e del tessuto cicatriziale fibroso dal fuoco non unitario e il riempimento dei difetti ossei con innesto osseo autologo, l’uso di fattori di crescita locali durante l’intervento chirurgico è attualmente in fase di test con l’obiettivo di stimolare le cellule mesenchimali, i fattori di crescita e differenziazione e, infine, la formazione ossea.
Terapie fisiche adiuvanti non invasive come ultrasuoni pulsati a bassa intensità, terapia extracorporea ad onde d’urto e stimolazione elettrica hanno avuto un certo successo, ma la quantità di prove è piccola a causa dell’eterogeneità dei risultati e della mancanza di un numero sufficiente di studi randomizzati controllati.22-26 Il passo successivo sembra logico; uso di farmaci per os, probabilmente farmaci antiosteoporotici, insieme all’uso già ben accettato di supplementazione di calcio e vitamina D per aiutare ad attivare le capacità di auto-rigenerazione e guarigione dell’osso.27-37
Conclusione
L’osteoporosi è una malattia silenziosa in tutto il mondo che si sta verificando con crescente incidenza. Nonostante sia silenzioso, quando l’osteoporosi decide di rivelarsi attraverso una frattura importante, il suo effetto distruttivo è solitamente accompagnato da un’enorme morbilità e mortalità, a seconda del modello di frattura e della regione anatomica in cui appare. C’è sempre una risposta chirurgica ortopedica a una frattura, ma più complessa è la frattura, più impegnativa sarà la tecnica chirurgica richiesta e più pesante sarà la morbilità e la mortalità associate. Il modo migliore per risolvere i problemi è evitarli; questo è ciò che manca attualmente nella mancanza di attenzione data alla prescrizione medica di trattamenti autorizzati (calcio, vitamina D, farmaci antiosteoporotici) intorno al momento dell’evento di frattura o per l’assistenza medica pre e postfrattura di pazienti osteoporotici. Per comprendere la fisiologia del tessuto osseo e il modo in cui alcuni farmaci possono aiutare a mantenerlo più sano, e quindi più forte, nella vita di tutti i giorni, è essenziale cambiare il nostro approccio a questa patologia prevalente e essere più interventisti— e non solo in modo chirurgico. ■
1. Fondazione Internazionale per l’Osteoporosi. Disponibile presso: http://www.iofbonehealth. com. Accesso al 6 novembre 2013.
2. Cattura il rapporto di frattura 2012. Disponibile presso: http://www.iofbonehealth. com / capture-fracture-report-2012. Accesso al 6 novembre 2013.
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7. Per maggiori informazioni:
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9. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. Gli effetti del ranelato di stronzio sul rischio di fratture vertebrali nelle donne con osteoporosi postmenopausale. N Ingl J Med. 2004;350:459-468.
10. Reginster JY, Felsenberg D, Boonen S, et al. Effetti del trattamento a lungo termine con ranelato di stronzio sul rischio di fratture non vertebrali e vertebrali nell’osteoporosi postmenopausale: risultati di uno studio di cinque anni, randomizzato, controllato con placebo. Artrite Rheum. 2008;58:1687-1695.
11. Reginster JY, Kaufman JM, Goemaere S, et al. Mantenimento dell’efficacia antifrattura in 10 anni con ranelato di stronzio nell’osteoporosi postmenopausale. Osteoporos Int. 2012;23:1115-1122.
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Parole chiave: farmaco antiosteoporotico; biologia ossea; nonunione ossea; riparazione ossea; frattura complicata; guarigione della frattura; frattura osteoporotica; gestione medica
