Granuloma di colesterolo nella cisti odontogena: una lesione enigmatica
Abstract
Il granuloma di colesterolo (CG) è il risultato del tipo di corpo estraneo di risposta all’accumulo di cristalli di colesterolo ed è spesso presente in combinazione con malattie croniche dell’orecchio medio. Recentemente, sono stati riportati casi di CG nelle mascelle, ma ancora, pochissimi casi sono stati trovati di CG nella letteratura dentale. Questo articolo presenta tre rari casi di CG nella parete delle cisti odontogene sottolineando il suo possibile ruolo nell’espansione della lesione associata e dell’erosione ossea. Pone anche l’accento sul fatto che più casi di CG dovrebbero essere segnalati in modo che la sua natura e patogenesi nella cavità orale diventino più percepibili.
1. Introduzione
Il granuloma di colesterolo (CG) è un’entità istopatologica caratterizzata dalla raccolta di numerose fessure di colesterolo, associate a cellule giganti di corpi estranei, cellule schiumose e macrofagi pieni di emosiderina . Il sito più comune di insorgenza di CG è l’orecchio medio (generalmente associato a malattie croniche dell’orecchio medio). Polmoni, cervello, reni, processo mastoideo, seno, sella turcica, angolo pontocerebellare, testicolo e apice della piramide ossea temporale sono gli altri siti in cui può verificarsi la CG . Recentemente, è stato riferito che la CG potrebbe verificarsi anche nello scheletro facciale, l’antro mascellare e l’osso frontale sono i due siti comuni . I sintomi clinici sono aspecifici e dipendono dalla localizzazione e dall’estensione in ogni singolo caso . Pochissimi casi di CG che si verificano nelle mascelle sono stati riportati nella letteratura inglese. Riportiamo tre casi unici in cui le cisti odontogene erano secondariamente infiammate e mostravano espansione e distruzione ossea associata a causa della formazione di CG.
2. Serie di casi
2.1. Caso 1
Un uomo di 45 anni ha segnalato all’istituto la denuncia di gonfiore nella regione del dente posteriore della mascella destra da un mese. Paziente ha dato una storia per l’estrazione di 17, 18 (con mobilità di grado II) per lo stesso in clinica dentale privata, ma dopo l’estrazione il gonfiore persisteva. Alla palpazione, il gonfiore era morbido e fluttuante in natura che si estendeva dal vestibolo buccale fino alla linea mediana del palato duro. FNAC è stato tentato, ma la massa sanguinava copiosamente. La TAC ha rivelato un’enorme massa expansile, ben delimitata e osteolitica che si estende dalla mascella al seno mascellare. È stata fatta una diagnosi provvisoria di tumore odontogeno cheratocistico (KCOT). È stata eseguita l’enucleazione chirurgica della cisti e il tessuto è stato inviato per l’esame istopatologico. Le sezioni hanno rivelato la proliferazione del rivestimento epiteliale odontogeno cistico con nuclei colonnari ipercromatici palizzata, aree simili a reticoli stellati e fogli di abbondanti cellule fantasma. Lo stroma del tessuto connettivo circostante ha mostrato fasci di collagene maturi. Abbondanti aree emorragiche e depositi di fibrina erano evidenti sia nella parete fibrosa che nel lume cistico. Anche visibili sia nel tessuto connettivo che nel lume cistico erano abbondanti fessure di colesterolo e aree emorragiche. Le aree focali di formazione di cellule fantasma erano visibili anche nello stroma circondato da cellule giganti di corpi estranei e pigmentazione dell’emosiderina. Quindi, sulla base di questo è stata fatta una diagnosi finale di cisti odontogena calcificante con granuloma di colesterolo (Figura 1).
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2.2. Caso 2
Una femmina di 38 anni lamentava un gonfiore da 6 mesi alla mandibola posteriore destra. Paziente ha dichiarato che il gonfiore gradualmente aumentato di dimensioni con scarico pus e nessun dolore. Intraoralmente, il gonfiore era di 3 × 2 cm di dimensione ad angolo retto con 48 mancante. La mucosa sovrastante appariva liscia, non eritematosa e non tendente alla palpazione. Una radiolucenza ben definita in relazione alla corona di 48 è stata osservata nell’ortopantomografia. È stata fatta una diagnosi provvisoria di cisti dentigerose e tumore odontogeno cheratocistico (KCOT). La cisti è stata enucleata chirurgicamente e l’istopatologia ha rivelato un rivestimento epiteliale cistico squamoso stratificato non cheratinizzato, spesso uno strato di 2-3 cellule, che ha mostrato proliferazione in poche aree associate all’infiammazione sottostante. Nella capsula cistica del tessuto connettivo erano evidenti infiltrati di cellule infiammatorie miste con aree di emorragia. Una parte del tessuto ha rivelato abbondanti fessure di colesterolo nella capsula cistica in associazione con cellule giganti multinucleate. Sulla base di ciò è stata fatta una diagnosi di cisti dentigerose con granuloma di colesterolo (Figura 2).
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2.3. Caso 3
Un maschio di 47 anni ha riportato una lamentela di dolore alla mandibola posteriore inferiore sinistra negli ultimi due giorni. Ha dato la storia di gonfiore su questo lato da due mesi. Lieve gonfiore era presente sul lato sinistro della mandibola, che era difficile alla palpazione e non tendente. Intraoralmente il gonfiore era di consistenza morbida e doloroso con una leggera apertura presente sulla regione della cresta attraverso la quale si notava una scarica di colore verde giallastro. La tomografia computerizzata ha rivelato una radiolucenza ben definita (30 × 14 mm di dimensione) presente sull’angolo sinistro della regione della mandibola con 38 spostati vicino al bordo inferiore della mandibola. La biopsia incisionale è stata inviata per la valutazione istopatologica che ha rivelato il rivestimento cistico di spessore variabile, non cheratinizzato stratificato squamoso in natura con poche aree di metaplasia del muco. La capsula del tessuto connettivo era fibrocellulare con i canali vascolari e l’infiltrato infiammatorio delicato delle cellule ed una diagnosi della cisti dentigerous è stata fatta. Dopo questo è stato inviato il tessuto asportato che dopo ripetuti regrossing e sezionamento del tessuto non ha mostrato alcun rivestimento cistico. Lo stroma del tessuto connettivo era ectomesenchimale e fibrocellulare con abbondanti fessure di colesterolo e infiltrato cellulare infiammatorio cronico (Figura 3).
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3. Discussione
CG diffusi raffigura una grande collezione di longitudinale crepacci di colesterolo che si formano presso il sito di cristalli di colesterolo a causa della dissoluzione dei cristalli, al momento della elaborazione del tessuto ed è incorporato nella fibrosi del tessuto di granulazione con circostante corpo estraneo tipo di cellule giganti multinucleate e macrofagi ripieni hemosiderin . Dopo un’ampia indagine, sono stati trovati sei casi di CG nella cavità orale, in cui finora sono stati riportati solo tre casi di CG che si verificano nella parete della cisti odontogena . Riportiamo ulteriori tre casi di CG che si verificano nella parete delle cisti odontogene (Tabella 1).
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Un’ambiguità ha sempre persistito per quanto riguarda la terminologia di CG nella cavità orale, come Bhaskar, Legno, e Goaz descritto una lesione nella mascella con caratteristiche istopatologiche simili, ma chiamato colesteatoma . Affermando che il colesterolo era il componente principale del tumore il termine “colesteatoma” fu introdotto nel 1838 da Muller . Il colesteatoma descrive quelle cavità cistiche rivestite da epitelio squamoso cheratinizzato e circondate da stroma di spessore variabile. La diagnosi microscopica dipende interamente dalla presenza e dall’identificazione di epitelio squamoso e/o materiale cheratinizzato laminato . La differenza principale tra istogenesi di CG e colesteatoma è che nessun epitelio è coinvolto nella formazione di CG. La transizione di CG in cholesteatomas non è stata osservata, sebbene le due anomalie possano accadere simultaneamente . Pertanto, l’uso del termine colesteatoma per una massa di tessuto connettivo con numerosi cristalli di colesterolo ma senza componenti epiteliali e cheratina è inappropriato e fuorviante .
La CG deve essere considerata nelle diagnosi differenziali clinico-radiografiche di cisti o tumori odontogeni. Netto et al. riportato un caso di CG mandibolare che imita una cisti dentigerosa .
I cristalli di colesterolo si verificano più comunemente nelle cisti infiammatorie, specialmente nelle cisti radicolari. L’incidenza più bassa è stata riportata in cisti non infiammatorie come la cheratocisti odontogena . In tutti i nostri casi, CG è visto nella parete delle cisti con sfondo dello sviluppo.
La patogenesi della CG è controversa poiché sono stati proposti molti possibili meccanismi per spiegarla, ma non è stato fatto un chiaro consenso. CG si forma a causa dell’effetto irritante dei cristalli di colesterolo accumulati a seguito della rottura del sangue, del tessuto infiammatorio o dell’essudato. Attirano le cellule giganti del corpo estraneo e quindi causano la fibrosi . I nostri casi sembrano anche riflettere meccanismo simile. Nell’orecchio medio, la formazione di CG potrebbe essere attribuita all’ostruzione del drenaggio dell’orecchio. Secondario ad assorbimento di aria in mucosa una pressione negativa è creata all’interno della cavità di aria a causa di violazione di drenaggio di aria. Di conseguenza, si sviluppano edema della mucosa ed emorragia. L’ematoma dal sanguinamento della mucosa non sarebbe assorbito, con conseguente conversione in cristalli di colesterolo. Tuttavia questo non può essere una possibile causa di CG che si verificano nella mandibola a causa dell’assenza di cavità intrabony o vie di drenaggio .
L’accumulo di cristalli di colesterolo nella parete della cisti e nel liquido cistico potrebbe derivare dalla disintegrazione dei globuli rossi dei vasi sanguigni stagnanti all’interno della lesione, dai lipidi plasmatici circolanti o dalla degenerazione grassa del tessuto connettivo in una cavità bloccata dall’infiammazione . I nostri casi hanno riportato abbondanti aree di emorragia, che potrebbero essere la causa della formazione di CG. Tuttavia, poco è attualmente noto sul meccanismo molecolare per la formazione di CG nella parete della cisti. Un recente studio di Yamazaki et al. ha suggerito che la formazione di CG potrebbe essere correlata alla presenza di perlecan abbondante (una membrana basale eparan solfato proteoglicano) nella parete della cisti del tessuto di granulazione immaturo .
La CG potrebbe portare all’espansione della lesione a cui è associata. Almada et al. ha riferito che ci sono possibilità di lesioni odontogene principalmente o secondariamente infiammate che presentano una reazione del corpo estraneo ai cristalli di colesterolo nella loro capsula e potrebbero estendersi ai seni mascellari a causa della continuità anatomica. Yamazaki et al. ha riferito che la CG sembra essere una delle forze motrici per la crescita delle cisti della mascella, specialmente quelle con sfondo infiammatorio. Hanno suggerito che la lipoproteina a bassa densità intrappolata da perlecan viene accumulata e ossidata nello spazio extracellulare e che la lipoproteina a bassa densità ossidata viene scavata dai macrofagi e viene depositata principalmente intracellulare; quindi i macrofagi vengono convertiti in cellule schiumose cariche di lipidi. Queste cellule schiumose possono originariamente rompersi e rilasciare lipidi concentrati nel loro citoplasma nello spazio extracellulare. A seguito di ciò, il colesterolo libero concentrato provoca la cristallizzazione. I cristalli di colesterolo a loro volta causano reazioni di corpi estranei per estendere le reazioni infiammatorie per la crescita cistica. L’erosione ossea può essere vista nel granuloma del colesterolo che mostra una crescita espansiva . Nair PN et al. ha dichiarato che i macrofagi cambiano i cristalli di colesterolo idrofobo in una forma solubile incorporandolo nel veicolo lipoproteico. Tuttavia, i grandi cristalli di colesterolo resistono all’internalizzazione da parte dei macrofagi e circonfuse per formare cellule giganti multinucleate. Sebbene persistano per periodi prolungati, i fagociti non sono riusciti a degradare il colesterolo e rilasciare mediatori di riassorbimento infiammatorio e osseo che causano un’ulteriore perdita di osso ed estensione della lesione .
4. Conclusione
La CG è considerata una reazione istopatologica non specifica ai cristalli di colesterolo piuttosto che un’entità clinica o patologica. Poiché le sue caratteristiche cliniche e radiografiche sono aspecifiche, deve essere considerato nella diagnosi differenziale di cisti e tumori odontogeni e l’analisi istopatologica è essenziale per una corretta diagnosi finale di CG. A causa della scarsità dei casi di CG riportati intraorali, la vera natura e la patogenesi sono ancora ambigue. Persiste anche la confusione sulle terminologie e la distintività della CG riportata nella cavità orale e nell’orecchio. Altri casi di CG del cavo orale dovrebbero essere portati alla luce in modo che la loro identità unica possa essere rivelata ed elaborata.
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.
