JNC 7 Altoparlanti Osservazioni, Aram Chobanian, M. D.
Aram V. Chobanian, M. D.
Dean, Boston University School of Medicine
Provost, Boston University Medical Campus
Sedia, Joint Commissione Nazionale per la Prevenzione, la Rilevazione, la Valutazione e il Trattamento di Alta Pressione Sanguigna
Conferenza Stampa di Commento
14 Maggio 2003
Release del Settimo Rapporto del Joint Comitato Nazionale per la Prevenzione, la Rilevazione, la Valutazione e il Trattamento di Alta Pressione Sanguigna (JNC7)
Grazie, Dr. Lenfante. Le linee guida servono a chiarire i risultati di studi clinici significativi e aiutano i medici ad applicare le ultime prove scientifiche alla pratica clinica. Come persona che è stata coinvolta nelle ultime cinque relazioni del Comitato nazionale congiunto e che ha presieduto la JNC 4, posso dire che il compito per il gruppo JNC 7 è stato maggiore rispetto al passato a causa della straordinaria quantità di nuove informazioni che dovevano essere riesaminate.
Le raccomandazioni che abbiamo fatto si basano sulla valutazione di tutte le prove disponibili—prove che ci hanno fornito una maggiore comprensione dei meccanismi associati all’ipertensione, delle complicanze che si evolvono e di come prevenire tali complicanze. Le ultime scoperte sono state notevolmente coerenti, il che ha contribuito a un forte grado di consenso raggiunto tra i membri del comitato esecutivo e gli altri esperti del National High Blood Pressure Education Program?s Comitato di Coordinamento.
Una delle intuizioni chiave che abbiamo acquisito da quando le ultime linee guida sono state sviluppate nel 1997 è il grado in cui l’ipertensione mette a rischio malattie cardiache, ictus, danni renali e altre condizioni. Dal punto di riferimento NHLBI Framingham Heart Study, abbiamo scoperto che gli americani? il rischio di vita di sviluppare ipertensione è molto più alto di quanto pensassimo in precedenza. All’età di 55 anni, coloro che non hanno la pressione alta hanno una probabilità del 90% di svilupparla ad un certo punto della loro vita.
Inoltre, abbiamo scoperto che il danno alle arterie inizia a livelli di pressione sanguigna piuttosto bassi-livelli precedentemente considerati ?normale.? Questo può essere associato ad un aumentato rischio di malattie cardiache e ictus, che continua ad aumentare con ogni incremento della pressione sanguigna. Il danno può cominciare molto prima che la gente ottenga il trattamento a meno che l’azione preventiva sia presa.
Nello stesso momento in cui stiamo imparando che la pressione sanguigna gioca un ruolo ancora maggiore nello sviluppo delle malattie cardiovascolari e delle complicanze correlate, abbiamo una popolazione che invecchia che è intrinsecamente a maggior rischio per tutte queste condizioni. Ma le percentuali di americani che sono consapevoli di avere l’ipertensione e che l’hanno sotto controllo stanno raggiungendo un plateau a tassi inaccettabili.
Le linee guida semplificano e semplificano le raccomandazioni per aiutare meglio medici e pazienti ad adottare le linee guida per il pubblico?s salute e benessere. Come pubblicato nel nuovo rapporto, i dati del sondaggio nazionale indicano che il 70% degli americani è consapevole della pressione alta; il 59% viene trattato per questo; e il 34% di quelli con pressione alta lo ha sotto controllo. Questi sono i tassi più alti conosciuti da quando tali dati sono stati monitorati circa 25 anni fa, quando solo il 51 per cento degli americani con ipertensione era stato diagnosticato e solo il 10 per cento aveva la loro ipertensione sotto controllo. Tuttavia, dobbiamo ancora fare meglio. La linea di fondo è che quasi un terzo degli americani con la pressione alta aren?e due terzi di quegli americani con ipertensione non lo hanno ancora adeguatamente trattato.
Diversi nuovi elementi sono presentati nel rapporto. Questi includono una nuova classificazione della pressione sanguigna, nuove raccomandazioni sul trattamento e nuove raccomandazioni su come migliorare gli attuali tassi di controllo dell’ipertensione.
Un cambiamento fondamentale nelle linee guida è il nuovo approccio alla categorizzazione dei livelli di pressione sanguigna. Secondo le vecchie linee guida, abbiamo classificato i livelli di pressione sanguigna come ottimali, normali, alti-normali o ipertesi. Con JNC 7, abbiamo adottato le categorie di normale, preipertensione e ipertensione.
La pressione sanguigna normale è inferiore a 120 mm Hg su meno di 80 mm Hg. Questo è lo stesso livello che in precedenza era considerato ottimale.
La nuova categoria di?preipertensione? è il cambiamento più significativo nello schema di classificazione. La preipertensione viene utilizzata per indicare i livelli di pressione arteriosa nell’intervallo diastolico da 120 a 139 mm Hg o da 80 a 89 mm Hg. Due importanti osservazioni hanno portato a questa nuova designazione: 1) la pressione sanguigna aumenta costantemente con l’età e, come affermato in precedenza, la maggior parte degli individui svilupperà ipertensione durante la loro vita; e 2) i dati compilati da una serie di studi indicano che il tasso di mortalità per infarti, ictus e altre malattie vascolari aumenta progressivamente dai livelli di pressione sanguigna a partire da 115/75. Per mettere questo in prospettiva, per ogni aumento di 20/10 mm Hg della pressione sanguigna al di sopra di questo livello, c’è un raddoppio del rischio di morte per problemi cardiovascolari.
Il rapporto raccomanda cambiamenti nello stile di vita negli individui preipertensivi per abbassare la pressione sanguigna e prevenire lo sviluppo di ipertensione. Questi includono la riduzione del peso, l’esercizio fisico, l’adozione del piano alimentare DASH, la riduzione del sale e la limitazione dell’assunzione di alcol. Il rapporto raccomanda inoltre che, per la salute cardiovascolare generale, le persone smettano di fumare. Le implicazioni e i potenziali benefici di tali stili di vita più sani potrebbero essere grandi, in particolare dal momento che circa il 22 per cento della popolazione adulta rientra nella categoria di preipertensione.
Passiamo ora alla categoria dell’ipertensione.
Circa 50 milioni di individui—o uno su quattro adulti-sono ipertesi con pressione arteriosa uguale o superiore a 140 mm Hg sistolica o uguale o superiore a 90 mm Hg diastolica. Come indicato in precedenza, solo il 59 per cento di tali individui sono attualmente in trattamento di abbassamento della pressione sanguigna e il 35 per cento sono controllati a meno di 140/90. La pressione arteriosa sistolica ha tassi di controllo ancora peggiori rispetto all’ipertensione diastolica. Questo è un problema particolarmente grave perché l’alta pressione sistolica rappresenta un fattore di rischio cardiovascolare molto importante dopo i 50 anni.
Prima di presentarvi le raccomandazioni per il trattamento dei pazienti con pressione alta, vorrei innanzitutto sottolineare un messaggio chiave delle nuove linee guida: i pazienti con ipertensione beneficiano dell’abbassamento della pressione sanguigna, sia che si verifichi a causa dello stile di vita o delle terapie farmacologiche, o, nella maggior parte dei casi, di una combinazione dei due approcci terapeutici.
I cambiamenti di stile di vita per abbassare la pressione sanguigna sono fortemente raccomandati per tutti gli individui con ipertensione. Riduzioni ragionevoli della pressione sanguigna possono essere raggiunte se possono essere apportati opportuni cambiamenti comportamentali. In effetti, gli effetti della pressione sanguigna della riduzione del peso o dell’adozione del piano alimentare DASH possono essere paragonabili a quelli raggiunti con qualsiasi singolo farmaco per la pressione sanguigna.
L’algoritmo di trattamento sviluppato dal JNC 7 considera tre gruppi di pazienti con ipertensione: 1) quelli con ipertensione di stadio 1 senza condizioni associate; 2) quelli con ipertensione più grave, o stadio 2, senza condizioni associate; e 3) quelli con condizioni associate che indicano l’uso di classi specifiche di farmaci che abbassano la pressione sanguigna.
Gli obiettivi del trattamento sono invariati dall’ultima serie di linee guida. Per i pazienti con ipertensione non complicata di stadio 1 o stadio 2, la pressione arteriosa obiettivo è inferiore a 140/90. In alcuni pazienti del terzo gruppo ? quelli con diabete o malattia renale cronica ? una pressione arteriosa obiettivo inferiore a 130/80 può essere auspicabile.
Sono disponibili molti farmaci efficaci per abbassare la pressione sanguigna. I più importanti di questi sono diuretici, beta-bloccanti, ACE-inibitori, bloccanti del recettore dell’angiotensina e bloccanti dei canali del calcio. Le prove cliniche hanno indicato i benefici di ciascuna di queste classi nella riduzione delle complicazioni cardiovascolari. Sebbene le singole classi di farmaci possano differire nell’utilità per condizioni specifiche, va sottolineato che i benefici più importanti sono legati all’abbassamento della pressione sanguigna. Nel complesso, la terapia antipertensiva è stata associata a riduzioni medie del 35-40% nell’incidenza di ictus, dal 20 al 25% negli attacchi cardiaci e oltre il 50% nell’insufficienza cardiaca. Sulla base dei dati clinici si stima che nei pazienti con altri fattori di rischio cardiovascolare, una riduzione prolungata di 12 punti della pressione arteriosa sistolica per un periodo di 10 anni impedirà un decesso ogni 10 pazienti trattati. Anche il rischio di demenza negli anziani appare ridotto dall’abbassamento della pressione sanguigna.
Nell’ipertensione non complicata di stadio 1, i diuretici di tipo tiazidico sono raccomandati per la maggior parte dei pazienti, sebbene il trattamento con altri farmaci (ACE inibitori, bloccanti del recettore dell’angiotensina, beta bloccanti o calcio-antagonisti) possa anche essere considerato in alcuni. Due terzi o più dei pazienti richiedono due o più farmaci per controllare l’ipertensione. La selezione del farmaco iniziale è probabilmente meno importante della necessità di ottenere il controllo della pressione sanguigna. Tuttavia, la maggior parte degli studi clinici che hanno mostrato benefici positivi nell’abbassamento della pressione arteriosa hanno incluso diuretici di tipo tiazidico. Sono efficaci, poco costosi e hanno dimostrato di essere molto utili nella maggior parte dei programmi di trattamento farmacologico combinato.
Stadio 2 l’ipertensione è quando un paziente?s pressione sanguigna colpisce 160 o superiore sistolica o 100 o superiore diastolica. Quando ciò si verifica, è molto probabile che sarà necessario più di un farmaco e il trattamento può essere iniziato con due farmaci, uno dei quali dovrebbe essere generalmente un diuretico.
I pazienti con ipertensione associata alle condizioni di comorbilità descritte nella Tabella 6 hanno indicazioni convincenti per iniziare la terapia con quei farmaci che sono stati dimostrati dagli studi clinici essere particolarmente utili per tali condizioni. Ad esempio, per coloro che hanno avuto un attacco di cuore, sono preferiti i beta-bloccanti e gli ACE-inibitori; per quelli ad alto rischio di malattia coronarica, si raccomandano ACE-inibitori, beta-bloccanti, calcio-antagonisti e diuretici; e per la malattia renale cronica, gli ACE-inibitori e i bloccanti del recettore dell’angiotensina sono farmaci di prima scelta. Questo tipo di trattamento su misura per le esigenze specifiche dei pazienti è stato reso possibile dagli ampi dati ottenuti su ciascuna delle cinque principali classi di farmaci antipertensivi da diversi studi clinici su larga scala, molti dei quali sono stati supportati dalla NHLBI.
Per ottenere i massimi benefici dall’abbassamento della pressione sanguigna, l’accento dovrebbe essere posto anche sul trattamento di altri fattori di rischio cardiovascolare, tra cui alti livelli di colesterolo nel sangue, fumo, diabete e sovrappeso e obesità. Le persone con pressione alta sono a rischio superiore alla media per avere tali condizioni associate e la loro gestione è essenziale per raggiungere la massima salute cardiovascolare.
Dr. Roccella discuterà ora di più su cosa si può fare per migliorare gli americani? salute cardiovascolare.
