Linee guida di pratica clinica per la gestione della stitichezza negli adulti. Parte 1: Definizione, eziologia e manifestazioni cliniche / Gastroenterología y Hepatología (Edizione italiana)

Introduzione

La stitichezza è un sintomo sofferto da un gran numero di persone e che è causato da cause multifattoriali. Molte persone hanno sperimentato la stitichezza ad un certo punto della loro vita, anche se di solito si verifica per un periodo di tempo limitato e non è un problema serio. La stitichezza a lungo termine colpisce più frequentemente le donne e gli anziani. È un disturbo che ha un effetto negativo sul benessere e sulla qualità della vita delle persone. È un motivo comune per la consultazione medica nelle cure primarie ed è trattato con l’automedicazione da un’alta percentuale della popolazione interessata. Conoscere le cause, prevenire, diagnosticare e trattare la stitichezza andrà a beneficio di molte delle persone colpite.

Affinché le decisioni cliniche siano appropriate, efficienti e sicure, i professionisti devono aggiornare costantemente le loro conoscenze. Questa linea guida di pratica clinica (CPG) sulla gestione della stitichezza cronica nei pazienti adulti definisce il trattamento efficace di questo disturbo utilizzando un approccio coordinato e multidisciplinare con la partecipazione di cure primarie e specialistiche.

Metodologia

Rappresentanti professionali delle società scientifiche coinvolte e metodologi hanno partecipato alla preparazione di questo CPG. Tutti i criteri essenziali di cui alla Valutazione degli orientamenti, della ricerca e della valutazione per l’Europa (AGREE) (http://www.agreecollaboration.org/), uno strumento progettato per aiutare i produttori e gli utilizzatori di CPG e considerato lo standard per la loro preparazione, sono stati presi in considerazione nella preparazione di questa linea guida.

Per la classificazione delle prove scientifiche e la forza delle raccomandazioni, è stato utilizzato il gruppo di lavoro Valutazione, sviluppo e valutazione delle raccomandazioni (sistema di valutazione) (http://www.gradeworkinggroup.org/) 1-3 (tabelle 1 e 2).

una Volta che una bozza completa della guida è stata preparata, i revisori esterni, chi sono stati i rappresentanti delle varie relative specialità, a condizione che i loro commenti e suggerimenti.

Definizione

La stitichezza è caratterizzata da movimenti intestinali difficili o poco frequenti, spesso accompagnati da uno sforzo eccessivo durante la defecazione o da una sensazione di evacuazione incompleta.4 Nella maggior parte dei casi non ha una causa organica sottostante ed è considerata costipazione idiopatica cronica (CIC), nota anche come costipazione funzionale cronica. Infatti, CIC condivide diversi sintomi con la sindrome dell’intestino irritabile con costipazione (IBS-C), anche se in IBS-C, dolore addominale/disagio deve essere presente per fare la diagnosi.5 Anche così, ci sono autori che considerano CIC e IBS-C come 2 entità diverse e altri che li includono come sottosezioni dello stesso spettro.4-6

Secondo i criteri di Roma III, il CIC è definito come la presenza negli ultimi 3 mesi di 2 o più delle condizioni riportate nella Tabella 3. I sintomi devono essere iniziati almeno 6 mesi prima della diagnosi, ci dovrebbe essere solo diarrea dopo l’assunzione di lassativi e i criteri IBS non dovrebbero essere soddisfatti.5

Grandezza e l’importanza del problema

CIC è molto comune nella popolazione generale, in tutto il mondo, con una prevalenza media, come stimato in 2 revisioni sistematiche, tra il 14% (IC 95%: 12-17%)4 e il 16% (IC 95%: 0.7–79%).7 Gli studi condotti in Spagna rivelano una prevalenza del 14-30%.8-10 CIC è più prevalente nelle donne4,7, 10-12; la sua prevalenza aumenta progressivamente dopo i 60 anni di età.7 CIC è normalmente a lungo termine. In uno studio recente, è stato osservato che il 68% dei pazienti era stitico per 10 anni o più.13

Il CIC rappresenta un grave problema non solo per la sua prevalenza, ma anche per il suo impatto personale, sociale, occupazionale ed economico. Il suo impatto fisico e mentale influisce sulla qualità della vita e sul benessere personale.11,12,14 Il costo dell’assistenza sanitaria e del trattamento della stitichezza è molto significativo. I risultati di uno studio condotto nel nostro ambiente indicano che la stitichezza consuma una quantità significativa di risorse, sia in relazione all’uso di lassativi che alle visite mediche.15

Fattori di rischio

Oltre all’età e al genere femminile, sono stati studiati diversi fattori eziologici per il CIC, la cui valutazione proviene principalmente da studi non controllati e interventi a breve termine.

Si ritiene che una dieta povera di fibre contribuisca alla stitichezza e molti medici raccomandano un aumento dell’assunzione di fibre insieme ad altri cambiamenti dello stile di vita come una migliore idratazione ed esercizio fisico. Tuttavia, le prove scientifiche sono contraddittorie.7

Alcuni studi osservazionali hanno dimostrato che l’assunzione di fibre è associata ad un miglioramento della costipazione16, mentre altri no.17,18 Alcuni studi hanno anche scoperto che ridurre l’assunzione di fibre migliora la stitichezza e i sintomi associati.18

I risultati di uno studio osservazionale (10.914 persone) mostrano che una bassa assunzione di liquidi è un predittore di stitichezza sia per le donne (OR=1,3; 95% IC: 1,0–1,6) che per gli uomini (OR=2,4; 95% IC: 1,5–3,9).17

L’inattività fisica prolungata rallenta l’attività digestiva nei volontari sani.19 Alcuni studi dimostrano che l’attività fisica moderata è associata a una diminuzione della prevalenza della stitichezza,16 mentre altri, al contrario, trovano il contrario.17,20

Altri fattori di rischio associati al CIC sono bassi livelli educativi e socio-economici,7,21 sovrappeso e obesità.7 Una storia familiare di stitichezza, ansia, depressione ed eventi di vita stressanti favoriscono anche la stitichezza.7

Cause di stitichezza

La stitichezza è un sintomo e non una malattia in sé e può essere una conseguenza di molteplici cause. La stitichezza cronica secondaria può essere associata a una vasta gamma di malattie22 (Tabella 4) e/o farmaci22 (Tabella 5). Una volta escluse le cause secondarie, viene considerata la CIC, che è una conseguenza della compromissione funzionale primaria del colon e dell’ano-retto.

Fisiopatologia della stitichezza primaria

La stitichezza può essere causata essenzialmente da 2 meccanismi23: (1) transito lento attraverso i diversi segmenti del colon e (2) disturbi della defecazione. In alcuni pazienti, entrambi i meccanismi possono essere presenti, sebbene ci sia un grande gruppo di pazienti in cui nessuna di queste anomalie è veduta. In questi casi, la stitichezza è associata ad alterazioni della sensibilità rettale, una diminuzione della sensibilità o un aumento della sensibilità e facente parte di IBS-C.24

• 1)

  Lento transito del colon (inerzia del colon). Ciò può essere causato da disturbi metabolici o endocrini, malattie sistemiche o da alcuni farmaci. Tuttavia, può anche essere primario, possibilmente associato a disturbi neuropatici o miopatici della parete del colon,come suggerito dalla diminuzione del numero di cellule interstiziali di Cajal, 25 o dalla diminuita risposta alla stimolazione colinergica osservata in alcuni di questi pazienti.26 Poiché il contenuto intestinale rimane più a lungo nel colon, l’assorbimento di acqua ed elettroliti aumenta, con conseguente diminuzione del volume e un indurimento delle feci. Di conseguenza, il volume delle feci, la sensazione del bisogno di defecare e la facilità di espellere le feci alla defecazione saranno tutti ridotti. In alcuni casi, il ristagno del contenuto intestinale può portare alla formazione di fecalomi. Il rallentamento del transito del colon può anche essere dovuto a disturbi della defecazione, come evidenziato dal fatto che il successo del trattamento con biofeedback anorettale normalizza il transito del colon.27

• 2)

  Disturbo della defecazione. La difficoltà nella defecazione può essere dovuta ad anomalie neurologiche come la malattia di Hirschsprung o lesioni del midollo spinale, o ad alterazioni anatomiche come rettocele, enterocele, intussuscezione, ecc. Tuttavia, nella maggior parte dei casi non vi è evidenza di alterazioni strutturali o lesioni neurologiche che giustifichino la difficoltà di espulsione, che è considerata prodotta da un disturbo funzionale della defecazione.28 Il disturbo funzionale della defecazione può essere dovuto a una o più delle seguenti condizioni:

  • a)

    Riduzione della sensibilità rettale. L’arrivo delle feci nel retto stimola i recettori sensoriali che inviano impulsi alla corteccia cerebrale attraverso vie nervose afferenti. Questi informano il cervello della presenza delle feci nel retto e produrranno il desiderio di defecare. Un’alterazione della sensibilità del retto, a volte associata a una diminuzione del tono rettale, può causare stitichezza primaria.23

  • b)

    Defecazione dissinergica o scarsa coordinazione durante la defecazione. Al momento della defecazione, vi è un aumento coordinato della pressione addominale, che si ottiene contraendo i muscoli della parete addominale e del diaframma, e un rilassamento dello sfintere anale, che è associato a una goccia del perineo e alla rettifica dell’angolo del retto con il canale anale. Sono stati descritti tre tipi di anormalità di coordinazione o defecazione dissinergica29: tipo (I) Aumento di adeguata pressione rettale con contrazione paradossale dello sfintere anale durante la manovra di defecazione; tipo (II) Aumento della pressione rettale debole o insufficiente e tipo (III) Assenza di rilassamento dello sfintere con aumento della pressione rettale. I tipi I e III produrranno un’ostruzione funzionale alla defecazione, mentre il tipo II si traduce in una propulsione compromessa. Il deficit di propulsione può essere associato ad una stampa addominale insufficiente o ad una ridotta attività contrattile del colon. L’importanza pratica di identificare i meccanismi che producono disturbi della defecazione è in modo che possano essere corretti dal biofeedback anorettale, che ha dimostrato di essere un trattamento molto efficace dei disturbi della defecazione.30,31

La costipazione con transito normale è definita come costipazione anche se il tempo di trasporto delle feci attraverso il colon è normale.

Sintomi anamnesi medica

Nella stragrande maggioranza dei pazienti, la diagnosi di CIC si basa sulla descrizione dei sintomi e/o segni registrati nella storia medica e sui risultati dell’esame fisico. Tre aspetti devono essere presi in considerazione: (1) conformità con i criteri diagnostici per la stitichezza cronica, (2) determinazione delle cause della stitichezza e (3) rilevamento di segni di allarme. Una valutazione dettagliata dei segni e / o dei sintomi può aiutare a distinguere tra costipazione a causa del lento transito del colon e un disturbo funzionale della defecazione.

Al fine di valutare la conformità con i criteri di Roma III 5 (Tabella 3), il paziente deve essere interrogato su: l’insorgenza e la durata dei sintomi; la forma e la consistenza delle feci: si consiglia di utilizzare la scala Bristol 32 (Fig. 1); la difficoltà di evacuazione: il paziente deve essere interrogato sullo sforzo durante la defecazione, la sensazione di evacuazione incompleta, la sensazione di blocco o ostruzione anale e/o la necessità di utilizzare manovre di diteggiatura per espellere le feci; frequenza del movimento intestinale; cambiamenti nelle abitudini intestinali (diarrea alternata a costipazione) e dolore addominale; altri aspetti rilevanti come la presenza di dolore anale durante la defecazione, urgenza di defecazione e/o incontinenza fecale.

Per determinare le possibili cause e fattori predisponenti, il paziente deve essere interrogato sulle loro abitudini alimentari e di stile di vita, abuso di sostanze, farmaci (compresi i lassativi), abitudini intestinali, storia patologica e storia di malattie (eventi ostetrici, ecc.) così come la loro professione.

In caso di segnali di allarme, devono essere eseguiti ulteriori test per escludere una causa organica della costipazione33-35: I segni di allarme includono un improvviso cambiamento nel ritmo intestinale abituale persistente (> 6 settimane) in pazienti di età superiore ai 50 anni, sanguinamento rettale o feci sanguinolente, anemia da carenza di ferro, perdita di peso, dolore addominale significativo, storia familiare o personale di cancro del colon-retto (CRC) o malattia infiammatoria intestinale e massa palpabile.

Esame fisico

In caso di stitichezza, deve essere eseguito un esame fisico completo, compreso l’esame addominale, l’ispezione visiva della regione perianale e rettale e un esame rettale digitale. Un esame fisico viene eseguito per cercare i segni di una malattia organica e per valutare la presenza di masse, prolasso, emorroidi, fessure, rettocele, feci nel retto, ecc.

L’esame rettale digitale valuta il tono dello sfintere anale, sia a riposo che durante un movimento intestinale, e la presenza di feci nell’ampolla rettale. Recenti studi dimostrano che l’esame rettale digitale ha un’alta probabilità di rilevare la dissynergia del pavimento pelvico.36,37

Comorbidità e complicanze della stitichezza

L’associazione tra stitichezza e comorbidità gastrointestinali ed extraintestinali correlate non è ben documentata.38 Le prove disponibili sono dedotte da studi di associazione e conoscenza della patogenesi della stitichezza. Tuttavia, in molti di questi studi ci sono diversi fattori confondenti e c’è una sovrapposizione tra costipazione cronica e altri disturbi gastrointestinali funzionali.38,39

Una revisione di studi pubblicati tra 1980 e 2007 ha valutato l’associazione tra stitichezza e varie comorbidità correlate, in particolare i più comuni disturbi anorettali, colon e urologici.38,40-42 Le associazioni più diffuse sono: emorroidi, ragadi anali, prolasso rettale e ulcerazione stercorale, occlusione fecale, incontinenza fecale, megacolon, volvolo, malattia diverticolare, infezioni del tratto urinario, enuresi e incontinenza urinaria. Molte di queste condizioni sono state identificate anche in una recensione più recente che include studi pubblicati tra gennaio 2011 e marzo 201239 Questa recensione valuta anche altre comorbidità extragastrointestinali: sovrappeso, obesità, depressione, diabete e disturbi urinari.39

Gli studi più ampi sulla prevalenza e l’associazione delle varie condizioni concomitanti con costipazione cronica provengono da studi di coorte retrospettivi che utilizzano il database Medicaid della california43 e il database del piano sanitario degli stati uniti44 (Tabella 6). L’analisi del database Medicaid, tenendo conto del possibile pregiudizio di rilevamento, modifica in parte i risultati pubblicati in precedenza.38

Complicazioni anorettaliemorroidi

Diversi studi di coorte retrospettivi38, 43 (Tabella 6) e studi prospettici hanno descritto una significativa associazione tra costipazione cronica ed emorroidi. Si suggerisce che la prolungata pressione intra-addominale esercitata sui plessi venosi e anastomosi artero-venosa anorettale possa portare a disturbi circolatori locali come emorroidi interne e/o esterne.38

Ragade anale

Esistono diverse analisi retrospettive che supportano la relazione tra stitichezza cronica e comparsa di ragadi anali38,43 (Tabella 6). È stato suggerito che la lesione della mucosa sia causata da un’azione traumatica dovuta al passaggio di feci dure attraverso il canale rettale durante il solito sforzo di defecazione, coinvolgimento ischemico locale e qualche disfunzione dello sfintere anale.38

Prolasso

Il prolasso rettale è una condizione caratterizzata dalla protrusione del retto attraverso l’ano. L’esecuzione di manovre frequenti e prolungate di Valsalva può essere un fattore che contribuisce. Il rallentamento dei disturbi del transito e della motilità del colon è stato correlato alla comparsa o esacerbazione di un prolasso rettale. Uno studio di coorte retrospettivo43 ha descritto una significativa associazione tra costipazione cronica e prolasso rettale (Tabella 6). Una revisione sistematica (12 studi di serie di casi) mostra che la stitichezza diminuisce dopo l’intervento chirurgico di prolasso.45

Ulcere

Diversi studi di coorte retrospettivi38, 43 hanno descritto una significativa associazione tra costipazione cronica e ulcere (Tabella 6). Le ulcere rettali sono una complicanza rara ma probabilmente sottovalutata poiché le perforazioni stercorali sono spesso identificate come spontanee, idiopatiche o secondarie. La perforazione può passare inosservata clinicamente come episodi minori di sanguinamento rettale, o diventare estremamente complicata in caso di infezione o addirittura batteriemia con peritonite stercorale con prognosi molto grave.38 Si suggerisce che una pressione prolungata della parete del colon e del retto per effetto diretto della massa dovuta alla presenza costante di materia fecale possa portare a una lesione ischemica cronica accompagnata da necrosi della parete, causando ulcere stercorali del colon.

Impatto fecale o fecaloma

Sebbene gli studi progettati per valutare l’eziologia e i fattori di rischio dell’impatto fecale nella stipsi cronica siano limitati, i dati degli studi retrospettivi sono coerenti nel suggerire un rischio più elevato nei pazienti con una precedente diagnosi di stitichezza cronica. Infatti, l’ostruzione fecale è una delle complicanze più frequenti della stitichezza cronica.38,43 Questa condizione è causata da accumulo di feci nell’ampolla rettale (anche se può verificarsi sia nel tratto rettale che nel tratto del colon), dove un periodo di stasi, una perdita della funzione del colon e della sensibilità anorettale, accompagnati da alterazioni dell’idratazione, possono portare all’insorgenza di fecalomi che provocano l’ostruzione e l’ostruzione del lume intestinale.38

Incontinenza fecale

Diversi studi hanno dimostrato un’associazione positiva tra stipsi cronica e incontinenza fecale,38,43,44,46,47 più comunemente nei pazienti anziani e istituzionalizzati. Clinicamente parlando, l’incontinenza fecale si manifesta come la perdita paradossale di feci sciolte o semi-sciolte intorno alle feci ostruite nell’ampolla rettale (incontinenza fecale di overflow).

Complicazionediverticolare Malattia

Esistono diversi studi retrospettivi a sostegno di una discreta associazione tra costipazione cronica e malattia diverticolare38,43,44 (Tabella 6). Tuttavia, il ruolo della stipsi cronica rimane incerto e probabilmente rappresenta la coesistenza di due entità molto comuni38. Si ritiene che il prolungato tempo di transito del colon e il basso volume di feci siano associati ad un aumento della pressione intraluminale, che può portare alla formazione di diverticoli a pulsione nei punti più deboli della parete del colon.

Megacolon

Il megacolon cronico può essere secondario ad uno stadio avanzato di costipazione cronica refrattaria o presentare come malattia primaria del colon. La maggior parte degli adulti con un megacolon idiopatico ha una lunga storia di stitichezza cronica.38 È stato osservato che la presenza di megacolon in caso di precedente stitichezza cronica era 5 volte più frequente che in sua assenza.38

Volvolo

Il volvolo sigmoide è una causa comune di ostruzione intestinale. Ha molteplici cause ed è più comune nei pazienti con un megacolon di lunga data. Studi retrospettivi hanno indicato che la presenza di un volvolo è significativamente più frequente nel contesto della stitichezza cronica.38

Cancro del colon-retto

Una revisione sistematica degli studi osservazionali (28 studi) conclude che non esiste alcuna associazione tra stitichezza e CRC.I risultati degli 8 studi trasversali inclusi mostrano che la presenza di stitichezza come principale indicazione per la colonscopia era associata a una minore prevalenza di CRC (OR=0,56; 95% IC: 0,36–0,89). Nei 3 studi di coorte, è stata osservata una diminuzione non significativa della CRC in pazienti con stitichezza (OR=0,80; IC al 95%: 0,61–1,04). Nei 17 studi caso-controllo, d’altra parte, la prevalenza della stitichezza nella CRC era significativamente più alta rispetto ai controlli senza CRC (OR=1,68; 95% CI: 1,29–2,18), ma con eterogeneità significativa e possibile bias di pubblicazione.

Complicazioni extracolonichedisturbi psicologici

Studi retrospettivi e prospettici in adulti e bambini suggeriscono che la stitichezza cronica può avere una relazione eziologica con la presenza di infezioni del tratto urinario, enuresi e incontinenza urinaria.38,49-52

Altre complicanze

Altre complicanze indirette potrebbero essere causate dall’approccio terapeutico stesso, come gli effetti collaterali delle terapie locali (lesioni della mucosa rettale, anche a rischio di perforazione specialmente nei pazienti debilitati), episodi sincopali durante la rimozione manuale dei fecalomi o effetti avversi dei farmaci lassativi.

Conclusioni

La stitichezza cronica è un disturbo molto comune che tende a colpire le donne e gli anziani e che può essere innescato da molteplici cause. La stitichezza funzionale, sebbene possa essere considerata un sintomo comune, è associata a molteplici complicazioni, sia nel retto o nel colon, sia a complicazioni extraintestinali. Una storia medica approfondita e un esame fisico saranno fondamentali per determinare la probabile causa di stitichezza in un singolo paziente e saranno utilizzati come guida per la corretta gestione della condizione.

Finanziamento

Fonti di finanziamento: questa linea guida sulla pratica clinica ha ricevuto finanziamenti esterni da Laboratorios Shire. Gli sponsor non hanno influenzato alcuna fase del suo sviluppo.

Conflitti di interesse

Jordi Serra è un consulente Norgine e funziona con Almirall, Allergan, Cassen-Recordati e Zespri; Silvia Delgado è stato consulente Shire (Resolor) e Almirall (Constella); Enrique Rey: Conferenze e finanziamenti per la ricerca da Almirall e Norgine Iberia; Fermín Mearin, Consulente per Laboratorios Almirall; Juanjo Mascort, Juan Ferrandiz e Mercè Marzo non hanno alcun conflitto di interesse da dichiarare.