Stanco del basso di testosterone: Record di controllo rivela causa di aumento di peso e la fatica

Numero: luglio 2015

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Un uomo di 25 anni si è presentato al mio ufficio per una prima valutazione di ipogonadismo, affaticamento e aumento di peso.

Ha riferito una storia di uso orale del prohormone dello steroide anabolizzante per 6 mesi all’età circa 22 anni, dopo di che si è ritenuto affaticato e svogliato. Ha visto un urologo circa 1 anno prima di vedermi ed è stato diagnosticato un ipogonadismo maschile secondario. Ha iniziato il clomifene 25 mg al giorno in quel momento, inizialmente prendendo la metà di una compressa da 50 mg e poi passato a 25 mg capsule, che stava prendendo inizialmente a giorni alterni e ora prende tutti i giorni.

Il paziente ha notato un aumento di peso di 35 lb durante gli ultimi 6 mesi, così come la fatica, e ha recentemente intrapreso una dieta rigorosa.

Ronald Tamler

Il paziente si rade una volta al giorno, è entrato nella pubertà a circa 11 anni e non riporta cambiamenti nei peli del corpo o nella ginecomastia e nella disfunzione erettile. La libido è giusta e al momento non sta provando per i bambini (anche se lo vuole in futuro). Non ha precedenti di fratture. Russa, ma la revisione dei sistemi è altrimenti negativa.

Oltre all’uso di steroidi anabolizzanti, la storia medica è costituita da acne e disturbo da deficit di attenzione / iperattività. Il paziente viene adottato e non può fornire la storia familiare. Non riferisce alcun uso di nicotina, alcol o droghe ricreative. Lavora come trader di derivati.

I farmaci sono costituiti da clomifene 25 mg, Finacea (acido azelaico, Bayer) 15% topico e Adderall XR (anfetamina, sali misti destroanfetamina; Shire) 30 mg al giorno. Egli riferisce di non utilizzare integratori alimentari.

L’esame fisico ha rivelato la pressione sanguigna 134 mm Hg / 88 mm Hg, impulso 98 bpm, temperatura 36,7°C (98,1°F), altezza 5’10”, peso 102,9 kg e BMI stimato 32,5 kg/m2. Il paziente ha obesità centripeta e ginecomastia grassa. Il fallo è normale nella forma e nelle dimensioni. I capelli mostrano una normale distribuzione dei capelli maschile (curati). La dimensione testicolare è normale a circa 20 mL bilateralmente. Il paziente ha l’acne. Ampie strie violacee sono evidenti sul lato inferiore sinistro della schiena del paziente, ma nessuna sotto le ascelle o nella zona inguinale.

Non c’è faccia lunare o cuscinetto grasso dorsocervicale e la pelle non sembra essere sottile.

Una misurazione del testosterone mattutino dalla sua visita iniziale con l’urologo 1 anno prima di vedermi è stata notevole per un basso testosterone totale mattutino di 98 ng/dL con un livello di globulina legante gli ormoni sessuali di 6 nmol/L e con ormone luteinizzante e ormone follicolo-stimolante nel range basso-normale. Il testosterone totale era 457 ng / dL 3 mesi nel trattamento, ma 3 mesi prima di vedermi era giù a 203 ng/dL. La prolattina è normale. L’esame emocromocitometrico completo e la chimica rientrano nei limiti normali.

Qual è il prossimo passo migliore nella gestione del paziente?

A. Contattare la farmacia del paziente per garantire la riconciliazione completa dei farmaci.

B. Ordinare cortisolo urinario di 24 ore.

C. Incoraggiare i cambiamenti di stile di vita per una maggiore perdita di peso, che migliorerà il profilo di testosterone.

D. Prescrivere Belviq (lorcaserin, Eisai) per la perdita di peso.

E. Prescrivi la supplementazione di testosterone.

Discussione del caso

Risposta: A

Il clomifene non è approvato dalla FDA per il trattamento dell’ipogonadismo maschile, ma è stato usato con successo per l’ipogonadismo secondario nei giovani per decenni. In un giovane con una storia di uso di steroidi anabolizzanti che alla fine vuole figli padre, è, quindi, non sorprende che il mio collega ha scelto clomifene come trattamento iniziale per riabilitare l’asse gonadotroph del paziente. Una dose standard è di 25 mg al giorno.

La storia del paziente mostra un notevole arco di risposta iniziale al trattamento e successiva diminuzione del testosterone con aumento di peso e affaticamento. Ciò che ha scatenato qualche sospetto per me è stato che il paziente stava descrivendo l’assunzione di capsule da 25 mg di clomifene, che in genere si presenta in compresse da 50 mg.

In questo caso particolare, non ho avuto bisogno di chiamare la farmacia, dal momento che la mia cartella clinica elettronica è stata in grado di estrarre tutti i farmaci erogati al paziente negli ultimi 6 mesi. Sorprendentemente, non ha caratterizzato clomifene. Invece, aveva apparentemente preso clomipramina, un antidepressivo triciclico che può causare fatigue affaticamento e aumento di peso! Questo episodio ha davvero evidenziato l’importanza della riconciliazione dei farmaci.

La supplementazione di testosterone può essere un’opzione dopo la banca dello sperma, ma il clomifene preserverà la fertilità mantenendo la speranza che il paziente possa eventualmente abbandonare gradualmente tale trattamento (E). I cambiamenti di stile di vita per sostenere la perdita di peso sono sempre una buona scelta, ma possono essere più difficili da raggiungere in un paziente ipogonadico affaticato (C). Detto questo, i cambiamenti dello stile di vita dovrebbero generalmente essere tentati prima di pensare di prescrivere un agente per la perdita di peso (D).

Infine, acne, strie e aumento di peso possono essere visti nel contesto della malattia di Cushing, ma abbiamo una buona spiegazione per l’aumento di peso di questo paziente, e ha spiegato che ha guadagnato le strie nel contesto del suo rapido aumento di peso. Se il trattamento e i cambiamenti dello stile di vita non portano frutto, un cortisolo urinario di 24 ore o cortisolo salivare di mezzanotte può essere in ordine (B).

Ronald Tamler, MD, PhD, MBA, è direttore clinico del Mount Sinai Diabetes Center di New York. È anche un membro del comitato editoriale di Endocrine Today. Egli non riporta informazioni finanziarie rilevanti.